Введение к работе
Актуальность темы. Кордарон (син. амиодарон) - антиаритмический препарат III класса был синтезирован в начале 60-х годов и с тех пор широко используется в кардиологической практике. Частота применения кордарона среди всех антиаритмических препаратов в Европе составляет в 24,1 %. [Connolly S., 1999] К середине 90-х годов было проведено 13 рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние препарата на смертность больных с нарушениями ритма сердца, перенесших инфаркт миокарда, а так же больных с застойной сердечной недостаточностью. Мета-анализ результатов этих исследований показал, что кордарон снижает общую смертность на 13%, а аритмическую смертность на 29%. Препарат обладает уникальными фармакологическими свойствами, характерными для всех четырех классов аятиаритмических препаратов. Он способен неконкурентно ингибировать а- и р^-адренорецепторы, инактивировать калиевые каналы, быстрые натриевые каналы в мембране кардиомиоцитов, обладает свойствами антагонистов кальция и периферических вазодилататоров. Совокупность этих свойств делает его применение эффективным при лечении больных с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма сердца, резистентными к назначению других препаратов.
Помимо своего антиаритмического действия, у ряда больных препарат оказывает влияние на функцию ЩЖ. Это связано с особенностями химической структуры препарата, а также с высоким содержанием йода - в одной 200 мг таблетке препарата содержится 75 мг йода, при метаболизме высвобождается около 6-9 мг элемента в сутки. По данным разных авторов, частота функциональных нарушений ЩЖ на фоне приема кордарона достигает 18% и более в зависимости от уровня потребления йода (Стокигт Ж.Р., Loh К., 2000).
Большое практическое значение имеет проблема ранней диагностики функциональных нарушений ЩЖ на фоне приема кордарона, которые нередко проявляются ухудшением состояния сердечно-сосудистой системы. Чрезвычайно актуальным остается определение показаний к продолжению приема препарата на фоне этих изменений, особенно у лиц с жизнеопасными НРС. Продолжительность и эффективность консервативного лечения дисфункций ЩЖ на фоне кордарона, оптимальные схемы ведения этих пациентов нуждаются в дальнейшем уточнении.
Таким образом, исследования, направленные на изучение частоты развития функциональных нарушений ЩЖ, возникающих при приеме кордарона, условий их возникновения и последствий, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, а так же разработка методов их мониторинга, диагностики и лечения являются чрезвычайно актуальными.
РОС НАЦИОНАЛЬНА» | БИБЛИОТЕКА { С! О»
» "ч1 л
Цель работы. Исследовать клинические, иммунологические особенности функциональных нарушений ЩЖ на фоне приема кордарона и разработать алгоритмы их диагностики, профилактики и лечения.
Задачи исследования.
-
Изучить частоту встречаемости и структуру нарушений функции ЩЖ, возникших на фоне приема кордарона среди лиц, проживающих в регионах легкого и среднего йодного дефицита: Москва и Московская область
-
Изучить динамику показателей 111, свТ4, свТЗ в течение первого года приема кордарона у лиц без исходной патологии ЩЖ и узловым и многоузловым зобом.
-
Оценить влияние фармакологических доз йода на возникновение аутоиммунного процесса в интактной ЩЖ на основании динамики AT к ТПО и AT к ТГ на фоне годичного приема кордарона.
4. Изучить особенности и тиреотоксикоза и гипотиреоза, развившихся на фоне
приема кордарона:
- функциональное состояние ЩЖ и показатели гуморального иммунитета;
- роль маркера клеточной деструкции ИЛ-6 и косвенного маркера СРБ для
дифференциальной диагностики деструктивного процесса в ткани ЩЖ при различных
формах тиреотоксикоза и гипотиреоза на фоне приема кордарона;
- характер липидного обмена у больных с гипотиреозом на фоне приема кордарона
5. Изучить особенности течения нарушений сердечного ритма у лиц с клиническими и
субклиническими формами гипотиреоза и тиреотоксикоза, а так же при развитии ЭГ;
6. Оценить клиническую эффективность применения различных схем ведения
пациентов с тиреотоксикозом и гипотиреозом, развившихся на фоне приема кордарона.
Выработать рекомендации по обследованию и ведению пациентов, находящихся на терапии
кордароном.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование клинических,
иммунологических особенностей состояния ЩЖ на фоне приема кордарона, содержащего
фармакологические дозы йода. Установлено, что в регионах легкого и среднего йодного
дефицита (Москва и Московская область) на фоне приема кордарона высока частота
развития гипотиреоза и тиреотоксикоза. Показано, что пациенты с исходной патологией
ЩЖ предрасположены к развитию нарушений функции ЩЖ. Установлено, что развитие
гипотиреоза на фоне приема кордарона не приводит к утрате антиаритмической
эффективности препарата, в то время как развитие тиреотоксикоза сопровождается
рецидивами предшествующих нарушений сердечного ритма. Исследование липидного
обмена у пациентов, принимающих кордарон, показало, что субклинический гипотиреоз
' ^3^ ,».<,,
сопровождается дислшшдемией. Отмечена положительная динамика показателей липидного спектра крови на фоне проведения заместительной терапии L-тироксином. Впервые показана клиническая эффективность гиреостатической терапии для компенсации тиреотоксикоза на фоне продолжения приема кордарона у лиц с жизиеугрожающими нарушениями сердечного ритма. Установлено, что кордарон, содержащий фармакологические дозы йода, не приводит к индукции аутоиммунных процессов у пациентов с интакгной ЩЖ.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование подтверждает значимость оценки функционального состояния ЩЖ у пациентов, принимающих кордарон. Разработаны рекомендации для практических врачей по диагностике, лечению и мониторингу функциональных нарушений ЩЖ, развившихся на фоне приема кордарона. Лечение тиреотоксикоза позволяет нивелировать рецидивы нарушений сердечного ритма и продолжить терапию кордароном в случае жизнеопасных нарушений сердечного ритма. Доказана эффективность лечения гипотиреоза, развившегося на фоне приема кордарона L-тироксином с применением минимально-эффективных доз, которое приводит к улучшению показателей липидного спектра крови, стабилизации размеров ЩЖ и не влияет на антиаритмическую эффективность кордарона. В случае невозможности отмены препарата заместительная терапия проводится на фоне приема кордарона.
Апробация работы. Результаты работы были представлены и обсуждены на 46-ом Съезде Немецкого Эндокринологического Общества (Геттинген, 2002), 7-ой Сибирской конференции по проблемам неинвазивной кардиологии (Красноярск, 2002), годичной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы эндокринологию), посвященной 100-летию заслуженного деятеля науки д.м.н., проф. О.В. Николаева, ЭНЦ РАМН (Москва^ООЗ), Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» РКНПК МЗ РФ (Москва, 2003), межотделенческой научной конференции ЭНЦ РАМН 09.06.2003 г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, 3 из них в ведущих рецензируемых научных журналах.
Внедрение. Результаты исследования используются в практической работе терапевтического отделения ГУ ЭНЦ РАМН и отдела клинической электрофизиологии ИКК им А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы.
