Введение к работе
Актуальность проблемы
Множественная миелома (ММ) является одним из широко распространенных заболеваний системы крови. Распространённость данной патологии составляет 1% среди всех онкологических заболеваний и 10% - 15% среди заболеваний крови (Андреева Н.Е., Балакирева Т.В., 2003, Internacional Myeloma Foundation, 2003, Бессмельцев С.С, Абдулкадыров К.М., 2004, Сидорович Г.И., 2006). Заболеваемость ММ неуклонно увеличивается во всем мире (Бакиров А.Б., 2008). Все больные с впервые выявленными и распространенными опухолевыми заболеваниями подвержены высокому риску тромботических осложнений, которые остаются одними из ведущих причин смерти у данной категории больных (Волкова В.М. и соавт., 2007). Показано, что при ММ диспротеинемия и высокое значение коллоидно-осмотического давления плазмы ведут к агрегации всех форменных элементов крови, их сладжу и разрушению с последующим высвобождением в кровеносное русло факторов, активирующих ферментативный каскад свертывания.
Наряду с традиционно значимыми в развитии ММ нарушениями кроветворной, свертывающей и иммунной систем, важная роль отводится патологии сердечно-сосудистой системы, которая обычно развивается на фоне прогрессирования болезни, оказывает существенное влияние на клиническую картину заболевания и нередко приводит к летальному исходу (Каллимулина Д.Х., 2004). Однако имеются лишь отдельные работы по изучению состояния структурно-функциональных показателей внутрисердечной гемодинамики у больных ММ (Бессмельцев С.С, Абдулкадыров К.М., 2004, Невожай А.В., 2009, Родина Е.В., 2009). Комплекс неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы (эхокардиография, ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления) информативен, безопасен, необременителен для больного и является оптимальным для динамического изучения сердечно-сосудистой системы у больных гемобластозами (Ройтберг Г.Е., 2007, Harousseau J.L, Dreyling M., 2008).
В терапевтической практике ММ часто встречается в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых преобладает артериальная гипертония (АГ). Более чем у трети больных ММ диагностируется повышение артериального давления (АД), а у женщин АГ встречается в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами (Щербакова А.В. и соавт., 2007). Не вызывает сомнения широкая распространенность, смертность и инвалидность больных с АГ, которая является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, большинство которых составляют тромботические инциденты, обусловленные нарушением системы гемостаза (Мурзина Г.М., 2006, Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2009, Dean S.M., Abraham W., 2010).
Несмотря на детальное изучение проблемы при изолированной АГ и изолированной ММ, вопросы гемокоагуляционных и гемодинамичесих изменений у больных ММ в ассоциации с сердечно-сосудистой патологией остаются неосвещенными. Поэтому представляется актуальным оценить состояние систем гемостаза и гемодинамики у больных с сочетанием ММ и АГ, а также определить вклад каждого заболевания в развитие патологических изменений и характер взаимного влияния данных заболеваний.
Цель исследования
Изучить особенности гемостаза и состояние сердечно-сосудистой системы у больных с впервые выявленной ММ в сочетании с АГ по сравнению с изолированно протекающими ММ и АГ по данным комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-лабораторные особенности больных с изолированным течением ММ и с сочетанием ММ и АГ.
-
У больных ММ, АГ, ММ с наличием АГ оценить состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.
-
Оценить в сравнительном аспекте особенности системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов у больных обследованных групп.
-
По данным эхокардиографического исследования у больных ММ и АГ изучить изменения внутрисердечной гемодинамики и ремоделирования левого желудочка сердца (ЛЖ).
-
У больных ММ с сочетанием АГ по данным суточного мониторирования АД изучить особенности суточного профиля артериального давления по сравнению с больными с изолированным течением АГ.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования у больных ММ, АГ и при сочетании этих заболеваний выявлены факторы неблагоприятного прогноза, изучены основные параметры системы гемостаза и состояние сердечно-сосудистой системы в сравнительном аспекте. Определен характер изменений индуцированной агрегации, адгезии тромбоцитов, ретракции сгустка при изолированно протекающих ММ и АГ, а также показано усугубление данных нарушений при сочетании заболеваний. Выявлены сдвиги в коагуляционном звене гемостаза у больных с ММ в ассоциации с АГ, свидетельствующие о повышении свертывающей активности крови преимущественно по внутреннему пути. Выявлена зависимость нарушений в системе гемостаза от уровня общего белка, М-градиента и патологических иммуноглобулинов. По данным суточного мониторирования АД выявлены повышение вариабельности систолического артериального давления за день (САДд) и диастолического артериального давления за день (ДАДд), величины и скорости утреннего подъема систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), снижение степени ночного снижения САД и ДАД у больных ММ в ассоциации с АГ по сравнению с изолированно протекающей АГ. Показано увеличение числа больных с прогностически неблагоприятными типами суточной кривой АД в группе больных с сочетанной патологией. У обследованных больных по данным эхокардиографии изучено состояние внутрисердечной гемодинамики. Определено, что у больных с сочетанием ММ и АГ признаки ремоделирования наблюдались значительно чаще по сравнению с изолированно протекающей АГ.
Практическое значение исследования
С целью обеспечения индивидуальной оценки факторов неблагоприятного прогноза, особенностей гемостатического дисбаланса и предотвращения тромботических осложнений, а также возможности выбора патогенетической терапии больным ММ в сочетании с АГ показано комплексное исследование гемокоагуляционных нарушений системы гемостаза, системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов. Для ранней диагностики изменений внутрисердечной гемодинамики больным ММ с наличием АГ рекомендовано определение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и типа ремоделирования ЛЖ по данным эхокардиографии. Больным ММ с наличием АГ с целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления нарушений суточного ритма АД обоснована необходимость динамического исследования суточного мониторирования АД с детальным анализом степени ночного снижения АД.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
На основании клинико-лабораторной характеристики у больных ММ в сочетании с АГ по сравнению с больными с изолированным течением ММ выявлено большее число факторов неблагоприятного прогноза.
-
По данным исследования системы гемостаза у больных ММ с наличием АГ по сравнению с больными с изолированным течением ММ и АГ происходят однонаправленные изменения, проявляющиеся активацией индуцированной агрегации тромбоцитов и повышением адгезивных свойств тромбоцитов, увеличением концентрации фибриногена, а также сдвиги, свидетельствующие о повышении свертывающей активности крови преимущественно по внутреннему пути.
-
У больных ММ в сочетании с АГ по сравнению с больными с изолированным течением ММ отмечается угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза, уменьшение концентрации плазминогена, увеличение уровня продуктов паракоагуляции, дефицит системы физиологических антикоагулянтов. Усугубление гемостазиологических нарушений при сочетании ММ с АГ соответствует хроническому синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому) в фазе гиперкоагуляции.
-
По данным эхокардиографии у больных ММ с АГ наблюдаются более выраженные признаки ремоделирования ЛЖ сердца, заключающиеся в увеличении толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), ММЛЖ и относительной толщины ЛЖ по сравнению с больными с изолированной АГ.
-
У больных ММ с наличием АГ отмечаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы, повышения скорости утреннего подъема САД по сравнению с больными с изолированным течением АГ.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гематологического, терапевтического, кардиологического отделений, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на VI терапевтическом форуме "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространённых заболеваний внутренних органов" (Тюмень, 2011), на международной конференции 5th Raisa Gorbacheva Memorial Meeting Haematopoietic Stem Cell transplantation (Санкт-Петербург, 2011), на конгрессе гематологов России (Санкт-Петербург, 2012), на научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Барнаул, 2012).
Публикации по теме диссертации: опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 1 рисунок и 16 таблиц. Список литературы включает 92 отечественных и 141 зарубежных источников.
