Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возрастные изменения молочной железы и патогенез рака и фиброзно-кистозной болезни. современные гистологические и цитологические классификации, (обзор литературы). 10
Глава 2. Общая характеристика материала и методики исследования . 29
Глава 3. Частотная характеристика заболеваний молочных желёз и информативность цитологического метода исследования по архивным данным онкологического диспансера санкт-петербурга . 36
Глава 4. Морфологическое исследование опухолейи опухолеподобных заболеваний молочных желёз . 56
Глава 5. Обсуждение результатов исследования. 105
Выводы. 124
Практические рекомендации. 125
Литература. 126
Список опубликованных работ. 143
Приложение. 144
- Возрастные изменения молочной железы и патогенез рака и фиброзно-кистозной болезни. современные гистологические и цитологические классификации, (обзор литературы).
- Общая характеристика материала и методики исследования
- Частотная характеристика заболеваний молочных желёз и информативность цитологического метода исследования по архивным данным онкологического диспансера санкт-петербурга
- Морфологическое исследование опухолейи опухолеподобных заболеваний молочных желёз
Введение к работе
Актуальность темы. Число заболеваний молочных желез, как доброкачественных, так и злокачественных, неуклонно растёт в большинстве стран мира. Особенно, эта тенденция актуальна для женского населения экономически развитых государств [150,164,169]. Рост числа заболеваний чётко прослеживается и в нашей стране [84,86,111].
Наиболее часто встречающимися заболеваниями являются дисгормональные гиперплазии (фиброзно-кистозная болезнь) и рак молочных желез [32,33,49,50, 91,149,170]. По данным Ленинградского государственного института дополнительного усовершенствования врачей (ЛенГИДУВ) и Ленинградского городского онкологического диспансера [87] в 1990 году дисгормональная гиперплазия регистрировалась у 15 % женщин репродуктивного возраста, а в середине 90-х годов прошлого века данное заболевание отмечено уже у каждой второй [84]. У 15-20 % женщин с клиническими проявлениями фиброзно-кистозной болезни при гистологическом исследовании выявляли переходы пролифера-тивного процесса в рак. Д. И. Головин [45], Л. Ю. Дымарский [59], А. С. Петрова [112], А. М. Гарин, М. Р. Личиницер, А. И. Воробьёв [41] утверждали, что фиброзно-кистозная болезнь может маскировать рак молочной железы, выступая в качестве сопутствующего заболевания. При наличии кистозных полостей она является одним из ведущих факторов риска малигнизации, увеличивая вероятность возникновения рака от 3-х до 5-ти раз. Э. Л. Нейштадт [102] приводит данные о том, что относительный риск заболевания раком молочной железы у больных фиброаденоматозом с интраканаликулярной пролиферацией в 14 раз выше, чем у больных без очагов разрастания эпителия в просвет железистых полостей.
Заболеваемость раком молочной железы за рубежом в 1983 году составила 60-100 на 100000 женщин [84]. В последующие годы ежегодный прирост боль-
ных в странах Европы достиг 2 %, в Северной Америке - 1,4 %, в Финляндии,
Исландии и Ямайке - 3 %.
В нашей стране рак молочной железы в 60-80 годы занимал в структуре онкологической заболеваемости женщин 2-ое место после злокачественных новообразований яичников [84]. В период с 1965 по 1972 год его ежегодный прирост заболеваемости составлял 3 %, а в последующие годы увеличился до 4— 5 %. С 1970 по 1975 год заболеваемость раком молочной железы увеличилась на 24,2 % и составила 20,3 % от всей онкологической заболеваемости женщин СССР. В 1985 году уровень заболеваемости достиг величины в 26,6 % [84]. Наибольшие показатели составили среди женщин республик Прибалтики, а наименьшие - в республиках Средней Азии [122]. По данным Госкомстата СССР в 1985 году показатель заболеваемости раком молочной железы составил 34,0 на 100000 [87], в 1989 году вырос до 38,2 на 100 тысяч населения [84]. Э. Л. Ней-штадт [102] по материалам Ленгоронкодиспансера за период с 1980 по 1990 годы говорит о приросте заболеваемости в Ленинграде на 37,8 %.
Последние десятилетия рак молочной железы по материалам исследований А. М. Гарина и соавторов [41] развивается у одной из десяти женщин. По данным Онкологического центра РАМН [84] в середине 90-х годов прошлого столетия он занял первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин в нашей стране.
Высокая и неуклонно растущая заболеваемость раком молочной железы требует онкологической настороженности и уверенного знания клиники этой болезни и возможностей используемых диагностических методов. С. В. Лахтеева, Д. Е. Мацко, А. Г. Коршунов отмечают метастазирование рака молочной железы в головной и спинной мозг [83], Г. С. Беспалов - в кости [27], Б. М. Ахмедов [22], Д. М. Абдурасулов [1] и В. Ф. Лёвшин [85] - в кожу, лёгкие, печень, яичники, что существенно утяжеляет течение данного заболевания и снижает вероятность его благоприятного исхода [195,197]. Все авторы отражают недостаточную эффективность диагностики на ранних стадиях данного заболевания, и
-5-как следствие, результативности лечения таких больных.
Л. Ю. Дымарский [57,58], О. С. Шкроб [147], В. Ф. Семиглазов [123], Э. Л. Нейштадт [98,101], В. Н. Дёмин [52] и другие отмечают, что темпы прироста динамики смертности опережают показатели заболеваемости. По данным Е. М. Аксель [84] смертность от рака молочной железы в начале 90-х годов составила 13 % от числа всех умерших. О. Л. Зайратьянц [63], проанализировав летальность в Москве за период с 1991 по 2000 годы, приводит данные о том, что летальность от рака молочной железы составляет 2-3 % от общей онкологической летальности и занимает по значимости 3-е место. На фоне снижения показателей как общей летальности (1996 год - 13 %, 2000 год - 11,5 %), так и онкологической летальности (1996 год - 13 %, 2000 год - 11,6 %) смертность больных раком молочной железы наоборот имеет тенденцию к росту: в 1991 году она составила 10, а в 2000 году - 14 на 100000 населения.
Основной задачей на современном этапе развития медицины является ранняя диагностика опухолей. Её решение достигается использованием современных методов диагностики. К ним относят маммографию и термографию, ультразвуковую эхографию, определение онкомаркёров и морфологическое исследование.
Информативность маммографии составляет 75 % [87,109,155]. Термография при опухолях до 2 см в диаметре только в 50 % случаев подтверждает диагноз, а при опухолях с явной клиникой - в 80-90 % [87,155]. Эффективность УЗИ достигает 90-95 % [87,155,167]. Сочетанное определение таких онкомаркёров, как раковый эмбриональный антиген и С А 15-3, может достигать чувствительности при первичной диагностике в 31 % случаев, а при раке с метастазированием-в 71% [106].
В последнее десятилетие активно изучается диагностическое значение имму-нноморфологических маркёров рака молочной железы [75,76]. Е. В. Степанова и соавторы [133], М. Barlund [154], D. Medina [183], М. Raiolo [190] отмечают прогностическое значение таких молекулярно-биологических маркёров, как
HER-2/neu, Ki-67, Bcl-2, Bax и CD 95L. Н. М. Аничков и А. С. Зиновьев [18] выделяют морфологические маркёры. Б. С. Серёжин не обнаружил специфических эндокринноклеточных маркёров для рака молочной железы [126].
Морфологическое исследование остаётся на данном этапе основным методом диагностики новообразований молочной железы и решающим в определении адекватных методов лечения. Оно может быть как гистологическим [158, 179,180,188], так и цитологическим [168,189,200].
Гистологический метод является наиболее точным. Он позволяет установить диагноз и иметь морфологическую характеристику ракового процесса, определить степень его злокачественности и чувствительность к гормонам. Информативность метода по данным Медицинской академии последипломного образования (МАПО) Санкт-Петербурга [87] составляет 97-100 %. Для него используют материал, полученный при трепан-биопсии [97,191], секторальной резекции [98,178], мастэктомии [102,160] и пункции лимфоузлов.
Цитологическая диагностика - высоко достоверный метод, позволяющий оперативно получить сведения о характере заболевания молочной железы [38, 163]. Материалом для этого исследования являются пунктаты опухолевидных образований в железе [2,6,7,17], региональных лимфоузлов [145,198], уплотнений в области рубцов, отпечатки и соскобы с эрозированной или язвенной поверхности соска [10], выделения из соска [145], материал с кусочка ткани патологического очага во время операции [11,13]. Достоверность метода по материалам разных авторов колеблется от 60 до 98 % [84]. По данным МАПО СПб [87] достоверность цитологического диагноза рака молочной железы по пунк-татам составляет 90-98 %, при этом в 57-72 % случаев возможно установление гистологической формы опухоли. Преимущества цитологического метода заключаются в менее травматичном способе забора материала, возможности приготовления препарата в условиях небольшой клинической лаборатории. Цель и задачи исследования. Исследования проводились с целью изучить морфологические особенности заболеваний молочной железы, структуру заболева-
-7-емости в последние годы и возможность применения цитологического метода в предоперационной диагностике и при срочном исследовании опухолей во время операции.
При этом были поставлены следующие основные задачи.
Изучить структуру заболеваний молочных желез в Санкт-Петербурге за последние 5 лет.
Изучить информативность и возможности цитологического метода как составляющей морфологической диагностики в предоперационном периоде и во время операционного вмешательства по поводу злокачественных и доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений молочной железы.
Определить основные критерии дифференциальной цитологической диагностики различных форм рака (протокового, долькового, воспалительного).
Определить цитологические признаки инвазии злокачественной эпителиальной опухоли молочной железы.
Научная новизна работы. Предложены новые диагностически значимые признаки инфильтративных форм долькового и протокового раков, инвазии опухоли, которые необходимы для проведения дифференциальной диагностики при цитологическом исследовании материала тонкоигольных аспирационных пунк-ционных биопсий опухолей молочной железы. Установлены цитологические признаки воспалительного рака. Получены новые данные о частотной характеристике и определены тенденции в изменении структуры различных форм опухолей и опухолеподобных заболеваний молочной железы в Санкт-Петербурге за последние 5 лет, что важно учитывать при планировании работы учреждений здравоохранения.
Научно-практическая значимость работы. Результаты работы подтверждают достаточно высокую эффективность цитологического метода диагностики опухолей молочной железы и обуславливают целесообразность его использования в комплексе предоперационного и срочного интраоперационного исследования больных. Простая по технике проведения пункция молочной железы и возмож-
-8-ность приготовления цитологического препарата в условиях любой клинической или патологоанатомической лаборатории позволяют широко использовать эту методику при наличии подготовленного специалиста цитоморфолога (клинического врача-лаборанта или патологоанатома) в лечебном учреждении. Относительная дешевизна цитологического исследования позволяет в условиях экономических проблем современного здравоохранения оставить этот метод доступным для всех категорий больных. Цитологическое исследование опухоли по предложенной методике помогает врачам-клиницистам на предоперационном этапе составить мнение о характере опухоли и вероятности инфильтрации. Это позволяет онкологам провести чёткую сортировку больных, заранее определить объём операции, тем самым увеличить пропускную способность операционного блока медицинского учреждения и оказать специализированную хирургическую помощь большему количеству больных. Апробация работы Полученные результаты доложены на Российской конференции с международным участием "Актуальные проблемы клинической физиологии", состоявшейся в октябре 2003 года, на заседании ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга в ноябре 2003 года и на межкафедральном совещании Военно-медицинской академии в декабре 2003 года. Реализация работы. Полученные результаты используются в 586-й патологоанатомической лаборатории и клинической лаборатории 1-го Военно-морского госпиталя Ленинградской Военно-морской базы Балтийского Флота ВМФ РФ, в патологоанатомическом отделении и на кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту.
На фоне продолжающегося роста числа заболеваний молочных желёз у женщин Санкт-Петербурга в последние годы отмечается снижение относительных показателей случаев рака, который получает численное преобладание над доброкачественными заболеваниями молочных желёз у женщин старше 50 лет.
Цитологический метод является достоверным и информативным методом
диагностики заболеваний молочных желез, позволяющим на этапе предоперационного обследования больных провести предварительную морфологическую дифференциальную диагностику опухолей и опухолеподобных поражений.
Возрастные изменения молочной железы и патогенез рака и фиброзно-кистозной болезни. современные гистологические и цитологические классификации, (обзор литературы).
Молочные железы развиваются из эктодермы и являются видоизменёнными кожными апокриновыми железами. С четвёртого месяца у эмбриона начинается дифференцировка наружных половых органов, что является естественным самопроизвольно текущим процессом [89]. Как отмечает И. С. Кон [77], процесс половой дифференцировки включает также изменения головного мозга, наблюдается формирование триады "гормоны - мозг - поведение". М. В. Sporn и G. Todaro [196], В. М. Дильман [53] отмечают, что в эмбриональном периоде, когда ещё отсутствует эндокринная система, любая клетка уже обладает способностью к секреции гормонов, необходимых для утилизации энергетических и пластических процессов. По мере того, как дифференцируется эндокринная система, продукция гормонов каждой отдельной клеткой уменьшается. В этот период гормоны приводят к потере функциональной активности циклического центра, что на следующем этапе устанавливает прямые и обратные связи между половыми и гонадотропными гормонами.
У плода на 6-ой неделе закладывается от шести до восьми пар зачатков молочной железы. На 3-4 месяце эмбриогенеза остается обычно одна пара [74]. Молочные железы у зародыша закладываются в виде двух продольных утолщений эпидермиса, простирающихся вдоль всего туловища и носящих название "молочные линии" [15]. В переднем конце каждой этой линии обособляется молочная точка, которая и является зачатком будущего соска и околососкового кружка. От этой точки в мезенхиму врастает 15-25 эпителиальных тяжей, разветвляющихся на своих дистальных концах и открывающихся на вер шине соска самостоятельными выводными протоками. У плода с 34-ой недели над кожей уже начинают выступать соски и ареолы грудных желез, а с 36-ой недели уже можно прощупать узелки железистой ткани, размеры которых составляют около 1-2 мм и быстро увеличиваются [81].,
Чёткой возрастной ступенью, которая заканчивается половым созреванием и формированием молочных желёз у женщин, становится пубертатный период. Решающую роль во включении гормональных механизмов отводят гипоталамусу, высшему звену эндокринной системы [16]. Он тесно связан как с вышележащими центрами головного мозга, так и с нижележащими отделами подчинённой системы [14]. Именно через него центральная нервная система воздействует на эндокринные железы [24]. В гипоталамусе локализован "половой центр", подразделяющийся на тоническую область, обеспечивающую секрецию гонадотропинов, и на циклическую область, которая контролирует у женщины механизм овуляции [40]. Он вырабатывает окситоцин, аргинин-вазопрес-син, тиреотропин-рилизинг-гормон, соматостатин и гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ) [51], который является единым как для мужчин, так и для женщин, что подтверждается исследованиями М. Amnos и A. Serially, которые в 1971 году его синтезировали [53]. Из гипоталамуса через гипофиз поступает сигнал, в результате чего гонады начинают интенсивно вырабатывать соответствующие мужские или женские половые гормоны, которые определяют у подростка развитие вторичных половых признаков [89]. На синтез ГРГ влияют многие активные вещества такие, как его стимулирующий норадреналин, так и его угнетающие дофамин, малатонин и вырабатываемый эпифизом серотонин [53]. Кроме этого секреция ГРГ регулируется уровнем как его самого, так и гормонами гипофиза, на стимуляцию или торможение которых, в свою очередь, он оказывает прямое влияние [53].
Гипофиз развивается и начинает функционировать очень рано. Уже с 9-10-й недели внутриутробного развития удаётся определить следы продуцируемых им гормонов [53]. Гипофиз вырабатывает адренокортикотропный гормон, ме ланоцитостимулирующий гормон, соматотропин, тиреотропин, фолликулости-мулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), контролирующий функцию жёлтого тела, хорионический гонадотропин (ХГ), лютеотропный гормон (ЛТГ) или пролактин, продукцию которого здесь контролирует уровень дофамина, р-липопротеин и р-эндорфин, малатонин и окситоцин [23,68].
В процессе формирования половой системы у ребёнка отсутствует неуклонное нарастание активности гипоталамо-гипофизарной системы. П. М. Скоро-док и О. Н. Савченко [121,129] отмечают колебания в этой системе в первые полгода после рождения и в возрасте 6-7 лет. Физиологической нормой у новорождённой в первые 10-15 дней считается резкое набухание грудных желёз, возникающее под влиянием эстрогенов. Железистая ткань девочки остаётся доступной для пальпации до 3-х недельного возраста [81]. В этот же период обнаруживается и секреторная активность молочных желёз, проявляющаяся выделением так называемого "молока ведьмы", тождественного по составу с молозивом [15]. В дальнейшем, вырабатываемые передней долей гипофиза ФСГ и ЛГ приводят к преобразованию премордиальных фолликулов яичников в зрелые, секретирующие эстрогены [56,89]. За счёт этого к 11-13 годам в организме девочки происходит рост секреции эстрона, эстриола, эстрадиола, под влиянием которых происходит увеличение молочных желёз [81,103]. Железистые ходы расширяются и располагаются как одиночно, так и в виде небольших групп. Окружающая их строма становится богатой сосудами [144].
Развитие молочных желёз в норме проходит 5 последовательных стадий от нулевой (Ма 0), когда они ещё практически отсутствуют и нет пигментации соска, до четвёртой (Ма 4), когда молочная железа становится зрелой [81]. У девушек 15-25 лет в ней значительно увеличивается количество железистой ткани, появляются тубулярные дольки, более многочисленные по периферии [144].
Общая характеристика материала и методики исследования
Основой настоящей работы является морфологическое исследование биоп-сийного пункционного и операционного материалов 72-х больных женщин от 19-ти до 80 лет. Из них 66 находились на лечении по поводу заболеваний молочных желёз в Ленинградском областном онкологическом диспансере с февраля по май и в ноябре 2003 года, а 6 получили радикальную хирургическую помощь в 1-м Военно-морском госпитале (Санкт-Петербург) в период с 1999 по 2002 годы.
В работе так же были использованы архивные данные гистологических исследований операционного материала 4021 женщины, лечившейся в онкологическом диспансере Санкт-Петербурга с 1998 по 2002 годы по поводу заболеваний молочных желёз, и результаты цитологического исследования пункционного материала 349 пациенток данного лечебного учреждения за период с 1999 по 2002 годы. Эти материалы были предоставлены в порядке научной помощи заведующей онкологическим отделением №1 городского патологоанатомическо-го бюро Санкт-Петербурга Воробьёвой Н. К. и заведующей клинико-диагностической лаборатории городского онкологического диспансера Комлевой Е. О.
Из 72-х женщин, находившихся на стационарном лечении, 61 была прооперирована по поводу первично выявленных опухолей и опухолеподобных поражений молочных желёз. Из них 38-и пациенткам с учётом результатов срочного гистологического исследования была выполнена мастэктомия по Пейти, у 23 -оперативное вмешательство ограничилось секторальной резекцией. В 10-ти случаях больные получили радикальную хирургическую помощь в связи с неэффективностью проведённых им ранее курсов химиотерапии по поводу гис -тологически подтверждённого рака молочной железы. У одной пациентки проводилось консервативное лечение по поводу мастита. По результатам диагностических трепан-биопсии и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) была выявлена редкая форма злокачественной эпителиальной опухоли - воспалительный рак. Во всех 72-х случаях поражённой являлась одна молочная железа.
При морфологическом исследовании поражений молочной железы применялись гистологический и цитологический методы диагностики. Для гистологического исследования в одном случае использовался материал, полученный при трепан-биопсии железы, в 71-м - операционный материал, по которому в 61-м случае проводилось срочное исследование. Все больные с учётом возрас та и результатов гистологического исследования были распределены на 8 групп (табл. 2.1).
Наибольшее количество больных отмечено среди женщин 40-49 лет, что составило 40 % от их количества. Пиковые показатели добро- и злокачественных поражений характерны для этой же возрастной группы.
Во всех 72-х случаях на дооперационном этапе проводилась диагностическая тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия поражённой молочной железы с последующим цитологическим исследованием.
Заключения о характере выявленного патологического процесса формулировались в соответствии с действующими в нашей стране гистологической и цитологической классификациями заболеваний молочных желёз.,
При морфологическом исследовании операционного материала проводили забор кусочков с поражённого участка железы для гистологического исследования и одновременно с него же готовили мазки-отпечатки.
Материал для цитологического исследования, полученный как при пункции, так и с операционного материала, равномерно размещали на обезжиренном предметном стекле и высушивали в течение 3-х минут. Затем пункционный материал фиксировали в течение 20 минут 96 % раствором этилового спирта [132]. При срочном исследовании фиксацию мазков-отпечатков осуществляли в течение одной минуты в 1 % спиртовом растворе формалина. Пункционный материал окрашивали азур II - эозином по методу Романовского-Гимза [95] в течение 20 минут, а в одном исследовании — гематоксилином и эозином в течение 3 минут. Мазки-отпечатки окрашивали двумя способами: первое стекло — азур И- эозином, второе - гематоксилином Бёмера и эозином [92]. При окраске азуровыми красителями пункционный препарат был готов через 45 минут. Мазки-отпечатки, окрашенные по методу Романовского-Гимза микроскопиро-вались через 25 минут, а окрашенные гематоксилином и эозином - через 5 минут. При сравнительной оценке окраски азур II - эозином и гематоксилином и эозином в первом случае клеточный состав препарата выглядит более ярким, наглядным и доступным для просмотра, во втором - преобладали клетки с блёклыми ядрами, цитоплазма которых нередко сливалась с фоном препарата.
Гистологические препараты при срочном исследовании готовили на замораживающем микротоме "Миконта" с дальнейшей окраской гематоксилином и эозином [92]. Кусочки опухоли для гистологического исследования фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, заливали в парафиновые блоки, резали на санном микротоме с толщиной среза 5-7 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином.
В 49-ти случаях дополнительно готовили окраску препаратов по способу ван Гизон [92,107] для оценки соединительнотканного компонента поражённого участка. Из операционных материалов, классифицированных при срочном исследовании как рак, из материалов раковых опухолей после курсов химиотерапии и с материала трепан-биопсии были приготовлены дополнительно 28 препаратов, которые окрашивали альциановым синим на слизь [88,113].
Микроскопирование цитологических и гистологических препаратов осуществляли при помощи микроскопа "Лабовал-3" с объективами х10 и 40 и окулярами 10. Фотографирование препаратов производили с помощью анализатора изображений "ВидеоТесТ-Морфо" на базе микроскопа "Jenamed 2" с цветной видеокамерой "Dedicated Micros DP\
При гистологическом исследовании определяли характер патологического процесса. В препаратах с доброкачественными опухолями и опухолеподобны-ми поражениями оценивали гистологическую структуру, степень пролифера-тивных изменений эпителиального и стромального компонентов, фоновые изменения, присутствие коллагена. В гистологических препаратах с раковой опухолью определяли её форму, гистологическую структуру, степень дифференци-ровки, фоновые изменения, насыщенность коллагеновыми волокнами, наличие слизи.
Частотная характеристика заболеваний молочных желёз и информативность цитологического метода исследования по архивным данным онкологического диспансера санкт-петербурга
В данной главе изложены результаты 72-х исследований поражений молочных желёз. Из них в 62-х случаях были диагностированы первично выявленные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы и в 10-ти - раковые опухоли после проведённых курсов неэффективной химиотерапии. Среди первично выявленных заболеваний в 39-и исследованиях выявлена инфильтратив-ная форма рака, в одном - злокачественная эпителиальная опухоль с микроин-вазивным ростом, в 10-ти — фиброаденома, в 2-х- липома и в 10-ти - фиброз-но-кистозная болезнь.
На дооперационном этапе у 62-х больных с первично выявленным патологическим процессом клиницисты в 44-х случаях предполагали рак молочной железы, в 9-ти случаях ими высказывалось подозрение на злокачественный характер опухоли, в 8-й случаях прогнозировалась доброкачественная опухоль и в 1-доброкачественный опухолеподобный процесс. Срочное гистологическое исследование в 46 исследованиях подтвердило их мнение, в 16 внесло корректировку, принципиально изменив предположения клиницистов как о характере процесса, так и о нозологической форме опухоли (табл. 4.1). Так, из 53-х случаев предполагаемого клиницистами рака или подозрения на злокачественный характер процесса в 8 исследованиях был выявлен фиброаденоматоз и в 5-ти — фиброаденома. Из 8-ми случаев предполагаемой фиброаденомы в 1-м исследовании выявлен фиброаденоматоз и в 2-х липома. Таким образом, совпадения клинического и морфологического диагнозов при исследовании раковых опухолей отмечено в 75,4 % случаев, фиброаденом - в 62,5 %, фиброаденоматозов-в 100 % и всего - в 74,1 %, соответственно. Принципиальное изменение диаг Перед операцией у всех женщин, прошедших ранее курсы химиотерапии по поводу злокачественной эпителиальной опухоли, характер новообразования был подтверждён гистологическим методом, поэтому в ходе операции срочного исследования опухолевого материала не проводилось.
При цитологическом исследовании материала тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии молочной железы (ТАПБ) из 72-х пунктатов 61 оказался информативными. По ним в 16-х случаях был дан описательный ответ. В 11-ти исследованиях из-за отсутствия достаточного количества клеточного материала препараты были расценены как неинформативные (табл. 4.2). Все препараты, полученные при пункции первично выявленной раковой опухоли в условиях стационара Ленинградского областного онкологического диспансера, имели достаточное количество материала, позволившего не только отнести их к злокачественным опухолям, но и определить степень дифференцировки клеточ -ных изменений. Пять пункционных препаратов первично выявленного рака из 6-ти, полученных в условияхI Военно-морского госпиталя оказались неинформативными из-за полного отсутствия клеток эпителия. Все пунктаты злокачественных эпителиальных опухолей после курсов химиотерапии отражали дистрофические изменения раковых клеток. Заключения по препаратам, полученным при пункции доброкачественных опухолей и поражений молочной железы носили предположительный характер ответа. В 6-ти случаях у больных фиброа-деноматозом они были расценены как неинформативные.
При макроскопическом исследовании первично выявленных раковых опухолей были обнаружены опухолевые узлы размерами от 0,5 до 9,5 см в диаметре. В 37-ми случаях был выявлен протоковый рак, в 2-х - дольковый и в одном -воспалительный. В 32-х исследованиях был диагностирован инфильтративный рак средней, в 3-х - или высокой или низкой степени злокачественности. Среди протоковых раков в 5-ти из них выявлен рак с преобладанием внутрипротокового компонента, количество которого более, чем в 4 раза превысило объём ин-вазивной части. Картина инфильтративного протокового рака в одном исследовании дополнялась наличием участков апокринной метаплазии (рис. 4.1,а), в другом - признаками дистрофических изменений опухоли (рис. 4.1,6). В одном случае наблюдали внутрипротоковый рак in situ с микроинвазивным ростом в форме "почкования" с разрушением стенки протока и образованием солидных структур (рис. 4.2).
При микроскопировании препаратов наблюдали несколько преобладающих в гистологической структуре опухолей вариантов. Для инфильтративных протоковых раков в 2-х случаях был характерен скиррозный вариант, при котором наблюдали цепочки опухолевых клеток в избыточно развитой соединительной ткани (рис. 4.3,а). В 2-х исследованиях отмечен солидный вариант с образованием многослойных пластов без вертикальной анизоморфности и некрозами (рис. 4.3,6) и в 28-ми - сочетание солида и скирра в разных пропорциях. Для протокового рака с преобладанием внутрипротокового компонента основным в одном исследовании являлся угревидный вариант (комедокарцинома), при котором наблюдали полиморфные опухолевые клетки с многочисленными митозами, сгруппированные в солидные пролифераты с центральными некрозами (рис. 4.3,в). В другом - солидный вариант и в 3-х - преимущественно, папиллярный с образованием ложных и истинных сосочков (рис. 4.3,г). Для внутрипротокового рака с микроинвазией преобладающим являлся папиллярный вариант.
Морфологическое исследование опухолейи опухолеподобных заболеваний молочных желёз
В данной главе изложены результаты 72-х исследований поражений молочных желёз. Из них в 62-х случаях были диагностированы первично выявленные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы и в 10-ти - раковые опухоли после проведённых курсов неэффективной химиотерапии. Среди первично выявленных заболеваний в 39-и исследованиях выявлена инфильтратив-ная форма рака, в одном - злокачественная эпителиальная опухоль с микроин-вазивным ростом, в 10-ти — фиброаденома, в 2-х- липома и в 10-ти - фиброз-но-кистозная болезнь.
На дооперационном этапе у 62-х больных с первично выявленным патологическим процессом клиницисты в 44-х случаях предполагали рак молочной железы, в 9-ти случаях ими высказывалось подозрение на злокачественный характер опухоли, в 8-й случаях прогнозировалась доброкачественная опухоль и в 1-доброкачественный опухолеподобный процесс. Срочное гистологическое исследование в 46 исследованиях подтвердило их мнение, в 16 внесло корректировку, принципиально изменив предположения клиницистов как о характере процесса, так и о нозологической форме опухоли (табл. 4.1). Так, из 53-х случаев предполагаемого клиницистами рака или подозрения на злокачественный характер процесса в 8 исследованиях был выявлен фиброаденоматоз и в 5-ти — фиброаденома. Из 8-ми случаев предполагаемой фиброаденомы в 1-м исследовании выявлен фиброаденоматоз и в 2-х липома. Таким образом, совпадения клинического и морфологического диагнозов при исследовании раковых опухолей отмечено в 75,4 % случаев, фиброаденом - в 62,5 %, фиброаденоматозов-в 100 % и всего - в 74,1 %, соответственно. Принципиальное изменение диаг Перед операцией у всех женщин, прошедших ранее курсы химиотерапии по поводу злокачественной эпителиальной опухоли, характер новообразования был подтверждён гистологическим методом, поэтому в ходе операции срочного исследования опухолевого материала не проводилось.
При цитологическом исследовании материала тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии молочной железы (ТАПБ) из 72-х пунктатов 61 оказался информативными. По ним в 16-х случаях был дан описательный ответ. В 11-ти исследованиях из-за отсутствия достаточного количества клеточного материала препараты были расценены как неинформативные (табл. 4.2). Все препараты, полученные при пункции первично выявленной раковой опухоли в условиях стационара Ленинградского областного онкологического диспансера, имели достаточное количество материала, позволившего не только отнести их к злокачественным опухолям, но и определить степень дифференцировки клеточ -ных изменений. Пять пункционных препаратов первично выявленного рака из 6-ти, полученных в условияхI Военно-морского госпиталя оказались неинформативными из-за полного отсутствия клеток эпителия. Все пунктаты злокачественных эпителиальных опухолей после курсов химиотерапии отражали дистрофические изменения раковых клеток. Заключения по препаратам, полученным при пункции доброкачественных опухолей и поражений молочной железы носили предположительный характер ответа. В 6-ти случаях у больных фиброа-деноматозом они были расценены как неинформативные.
При макроскопическом исследовании первично выявленных раковых опухолей были обнаружены опухолевые узлы размерами от 0,5 до 9,5 см в диаметре. В 37-ми случаях был выявлен протоковый рак, в 2-х - дольковый и в одном -воспалительный. В 32-х исследованиях был диагностирован инфильтративный рак средней, в 3-х - или высокой или низкой степени злокачественности. Среди протоковых раков в 5-ти из них выявлен рак с преобладанием внутрипротокового компонента, количество которого более, чем в 4 раза превысило объём ин-вазивной части. Картина инфильтративного протокового рака в одном исследовании дополнялась наличием участков апокринной метаплазии (рис. 4.1,а), в другом - признаками дистрофических изменений опухоли (рис. 4.1,6). В одном случае наблюдали внутрипротоковый рак in situ с микроинвазивным ростом в форме "почкования" с разрушением стенки протока и образованием солидных структур (рис. 4.2).
При микроскопировании препаратов наблюдали несколько преобладающих в гистологической структуре опухолей вариантов. Для инфильтративных протоковых раков в 2-х случаях был характерен скиррозный вариант, при котором наблюдали цепочки опухолевых клеток в избыточно развитой соединительной ткани (рис. 4.3,а). В 2-х исследованиях отмечен солидный вариант с образованием многослойных пластов без вертикальной анизоморфности и некрозами (рис. 4.3,6) и в 28-ми - сочетание солида и скирра в разных пропорциях. Для протокового рака с преобладанием внутрипротокового компонента основным в одном исследовании являлся угревидный вариант (комедокарцинома), при котором наблюдали полиморфные опухолевые клетки с многочисленными митозами, сгруппированные в солидные пролифераты с центральными некрозами (рис. 4.3,в)
