Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет носит статус не только одного из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы, но и основной причины смертности населения во многих развитых странах. Причем около половины смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на смертность от ИБС. Большинство этих случаев связано с инфарктом миокарда (ИМ). Хотя в развитых индустриальных странах заболеваемость ИМ прогрессивно снижается, в развивающихся странах и странах с переходной экономикой заболеваемость ИМ остается очень высокой (Поздняков Ю.М., 2008; Оганов Р.Г., 2010; Левина Е.М., 2012; Sandercock G.R. et al., 2010).
Инфаркт миокарда, который считается одним из наиболее частых проявлений ИБС, развивается чаще у трудоспособных, творчески активных лиц, приводя к частичной и полной временной, а подчас и постоянной утрате трудоспособности. Больничная летальность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) в настоящее время составляет 12-22% (Чазов Е.И, 2010; Шамес А.Б, 2013).
Одним из грозных осложнений острой фазы инфаркта миокарда (ОИМ) считается кардиогенный шок (КШ). КШ – крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которая не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов. КШ развивается у 5-15% больных ИМ, когда нарушения сократительной способности миокарда становятся критическими и возникает выраженная гипоперфузия жизненно важных органов и тканей (Якушин С.С., 2010). В различных популяционных исследованиях наблюдалась более низкая встречаемость КШ при ОИМ – от 3,2 до 8,6% (Грацианский Н.А; 2009, Тополянский А.В., Талибов О.Б., 2010; Jeger R.V. et al., 2008; McCann C.J. et al., 2009). Данная динамика, по мнению авторов, связана с внедрением современных научно обоснованных рекомендаций по ведению больных ОИМ, с более широким использованием методов реваскуляризации коронарных сосудов, а также поддержки гемодинамики с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации. До внедрения в практику современных методов лечения инфаркта миокарда - ургентной реваскуляризации, внутриаортальной баллонной контрпульсации - развитие КШ обрекало на летальный исход почти всех пациентов – порядка 85-95% (Бояринов Г.А. и др., 2005; Мамедов М.Н., 2012).
Как показал ряд исследований последних лет (Суджаева С.Г., Суджаева О.А., 2009; Якушин С.С., 2010), летальность при КШ представляется возможным снизить до 30-40%, хотя на практике реальные цифры неблагоприятных исходов даже в развитых странах мира пока остаются на уровне 50-60% (Гриффин Б., Тополь Э., 2008; Бокерия Л.А., 2013).
В этой связи особый интерес представляет новое направление в лечении ИБС – миокардиальная цитопротекция. В отличие от традиционных методов лечения, направленных на непосредственное улучшение коронарного кровообращения, в основе принципа действия современных цитопротекторов лежит их свойство увеличивать способность миокарда переносить ишемию, не теряя или быстро восстанавливая при этом свою функциональную активность. Наиболее перспективным в этом направлении является новый препарат мексикор (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат), предназначенный для лечения и профилактики ИБС и острого коронарного синдрома.
Актуальность проблемы, широкая распространенность больных ОИМ, отсутствие простых и надежных методов контроля за эффективностью проводимой терапии делает тему исследования актуальной.
Цель исследования: оценить эффективность влияния цитопротектора – мексикора в комплексном лечении больных ОИМ, осложнившимся кардиогенным шоком.
Задачи исследования:
1.Проведение экспресс-спектрального анализа вариаций R-R-кардиоинтервала у больных ОИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, выявление информативных критериев риска и оценка прогноза возможного развития летального исхода у этих больных.
2. Сопоставление полученных в процессе анализа показателей устойчивости и параметров, отражающих состояние экстра- и интракардиальной регуляции частоты сердечных сокращений, с клиническими данными.
3. Оценить показатели состояния экстракардиальной (ЭКР) и вегетативной регуляции сердечного ритма у больных ОИМ с проявлениями кардиогенного шока.
4. Оценить эффективность цитопротектора - мексикора в комплексном лечении больных ОИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, по показателям ЭКР, вегетативного статуса и основных внутрисердечных гемодинамических показателей по данным ЭхоКГ.
Научная новизна работы. Проведено изучение системной устойчивости регуляции сердечного ритма у больных ИМ, осложнившимся КШ, путем использования экспресс-метода спектрального анализа вариаций R-R - кардиоинтервала с акцентом прогноза возможного риска развития летального исхода.
Определены характерные для больных ИМ, осложнившимся КШ, изменения параметров устойчивости регуляции – системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (b), и вариабельности сердечного ритма (s), границы критического снижения устойчивости регуляции при развитии летального исхода.
Получена в реальном масштабе времени на момент исследования характеристика ЭКР сердечного ритма, включая состояние её центральных и вегетативных уровней, с использованием методики спектрального экспресс-анализа.
Установлено, что у больных ОИМ с КШ критерием риска летального исхода является стойкое снижение параметров интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (b), и вариабельности сердечного ритма (s). Изменение состояния ЭКР в плане снижения устойчивости свидетельствует об ухудшении сократительной способности миокарда, развитии аритмии и, в том числе, риска развития летального исхода.
Практическая значимость. Выявлено, что метод экспресс-спектрального анализа вариации R-R- кардиоинтервала позволяет в реальном времени оценить состояние ЭКР сердечной деятельности, включая вегетативный и центральный уровни, у больных ИМ, осложнившимся КШ.
Опережающая оценка "факторов риска" срыва регуляции сердечного ритма дает возможность выявлять группы больных с повышенной вероятностью развития летального исхода у больных ИМ, осложнившимся КШ. Оптимизированная методика позволяет превентивно диагностировать снижение устойчивости ЭКР и ВСР до наступления возможного развития летального исхода у больных с КШ.
Применение экспресс-методики определения состояния симпато-вагального баланса и центральной регуляции сердечной деятельности с помощью спектрального анализа вариаций R-R-кардиоинтервала, обеспечивают эффективный и оперативный контроль состояния ЭКР у больных ОИМ.
Настоящие исследования делают возможным выделение больных с повышенной и высокой вероятностью риска развития летального исхода на основе нарушения регуляции сердечного ритма, так как дисрегуляция экстракардиальной регуляции считается одним из факторов развития смерти у больных ОИМ. Использование данных методов позволило значительно снизить летальность от КШ.
Положения, выносимые на защиту
1.Показатели, характеризующие динамическую устойчивость регуляции ЧСС-параметр системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (b), и вариабельность сердечного ритма (s), – адекватно отслеживают изменения состояния больных и риск потери системной устойчивости при ОИМ, осложнившимся КШ.
2.Экспресс-методика определения по отклонению параметров b, s от состояния максимальной устойчивости регуляции сердечного ритма в норме позволяет достоверно выделять больных с высокой вероятностью риска развития летального исхода при ОИМ, а также объективно оценивать состояние больных и индивидуализировать проводимое лечение.
3.Для предупреждения риска развития летального исхода у больных ОИМ с проявлениями КШ целесообразно использовать медикаментозные подходы, включающие воздействия, направленные на нормализацию нарушений экстракардиальной, вегетативной регуляции сердечного ритма и ускоренное восстановление сократительной и диастоличекой функции левого желудочка.
4.Применение экспресс-методики оценки состояния симпато-вагального баланса и центральной регуляции сердечной деятельности с помощью спектрального анализа вариаций R-R-кардиоинтервала обеспечивает эффективный и оперативный контроль состояния ЭКР у больных ОИМ с КШ.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются: в Республиканском клиническом центре кардиологии г.Душанбе, в областных и межрайонных кардиологических диспансерах (г. Худжанд, г. Курган-тюбе, г. Хорог, г. Гафуров, г. Чкаловск); используется в учебном инаучном процессе на кафедре кардиологии с курсом клинической фармакологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на конференциях и международных форумах: XVI научно- практической конференции ТИППМК (Душанбе, 2010); Российском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), Республиканском научно-практической конференции «Современные аспекты контроля и профилактики ИБС в Республике Таджикистан» (Душанбе, 2013); заседании ученного совета Таджикского НИИ Профилактической медицины Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РТ (Душанбе, 09.12.2013, протокол №11).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, (из них 4 статьи в ведущих журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, общая характеристика больных и методов исследования, трех глав с изложением собственных материалов, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 137 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 7 рисунками и 16 таблицами. Список литературы состоит из 246 источников, в том числе 108 на русском и 138 на иностранных языках.
