Введение к работе
Актуальность темы
Сахарный диабет (СД) занимает лидирующее положение среди социально значимых заболеваний и до настоящего времени является проблемой здравоохранения в мировом масштабе [И.И.Дедов, 2003-2009; М.И.Балаболкин, 2005; ADA, 2010]. Известно, что более 80% больных СД типа 2 имеют артериальную гипертензию (АГ) [И.И.Дедов, 2006; И.Е.Чазов, 2009], которая совместно с нарушением углеводного обмена способствует усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ), повреждению периферических нервов и сопровождается симптомами дисметаболической нейропатии уже на этапе предиабета [И.В.Зверева, 2009; В.З.Ланкин, 2005; A.M.Vincent, 2004]. Диабетическая периферическая полинейропатия (ДПН), наиболее часто встречающееся позднее осложнение СД, снижает качество жизни больных и является предиктором синдрома диабетической стопы [И.И.Дедов, 2005; И.В.Гурьева, 2009]. Распространённость ДПН, включая доклинические формы, составляет около 90% страдающих СД [Т.Е.Чернышова, 2006; D.Ziegler, 2009]. Клинические проявления ДПН обнаруживаются у 50% больных СД [Т.Е.Чернышова, 2006; И.А.Строков, 2009]. Имеются данные, что при развитии СД 2 типа и нейропатии происходит усиление ПОЛ, угнетение антиоксидантной системы (АОС), преобладание провоспалительного (Ил-6, ФНО-) и дефицит противовоспалительного (Ил-4, Ил-10) пула цитокинов [М.И.Балаболкин, 2005; D.Ziegler, 2004; N.E.Cameron, 2008; R.B.Goldberg, 2009].
Многофакторный патогенез повреждения тканей при СД с сопутствующей АГ усиливает интерес к цитопротекторной терапии в лечении этой группы больных. Многокомпонентный препарат цитофлавина содержит соли янтарной кислоты, рибофлавин, никотинамид, обладает цитопротекторной антиоксидантной и антигипоксической активностью, проявляет липид- и цитокинрегулирующее действие [В.В.Афанасьев, 2010; И.А.Волчегорский, 2005; С.А.Румянцева, 2009]. Включение в лечение больных СД 2 типа препарата актовегина оказывает дополнительное гипогликемизирующее, цитопротективное антиоксидантное и антигипоксическое действие. Актовегин улучшает клиническое течение диабета и его неврологического осложнения: повышает поверхностную и глубокую чувствительность, уменьшает болевой и судорожный синдром [Ф.Э. Моргоева, 2005; И.В.Гурьева, 2009; И.А.Строков, 2010; Ю.П.Сыч, 2005; S.Jacob, 1996; D.Ziegler, 2009].
Таким образом, является актуальным изучение клинической эффективности лечения больных осложнённым СД 2 типа с АГ включением в терапию цитопротекторов — актовегина, цитофлавина и их комбинации.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: оценить клиническую эффективность актовегина, цитофлавина и их комбинации в лечении больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, на фоне АГ.
Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:
1. Проанализировать изменения клинических проявлений у больных осложнённым СД 2 типа с сопутствующей АГ при использовании актовегина, цитофлавина и их комбинации.
2. Оценить изменение параметров инструментальных методов диагностики ДПН у больных СД 2 типа на фоне АГ при включении в базисное лечение актовегина, цитофлавина или их комбинации.
3. Изучить влияние аддитивной терапии актовегином и цитофлавином на углеводный, липидный обмен и ряд параметров оксидативного и цитокинового статусов при СД 2 типа.
4. Выработать схему терапии актовегином и цитофлавином при СД 2 типа, осложнённом ДПН, на фоне АГ.
Научная новизна
1. Изучено влияние терапии комбинацией актовегина с цитофлавином на клиническое течение осложнённой формы СД 2 типа в сочетании с АГ.
2. Исследовано воздействие многокомпонентных цитопротекторов с антиоксидантным эффектом на изменение индексов нейропатического симптоматического (NSS) и общего симптоматического (TSS) счёта, визуально-аналоговой шкалы нейропатии (ВАШ), нейропатического дисфункционального счёта (NDS), шкалы нейропатической боли (DN4), показателей углеводного и липидного обменов, степени инсулинорезистентности (ИР) тканей при СД 2 типа, осложнённом ДПН, на фоне АГ.
3. Изучена корригирующая активность актовегина и цитофлавина на параметры оксидативного и цитокинового статусов у пациентов с СД 2 типа, осложнённым ДПН.
4. В сравнительном аспекте проанализированы эффективность базисного лечения, а также аддитивной терапии актовегином, цитофлавином и их комбинацией у больных СД 2 типа в сочетании с АГ.
Практическая значимость
1. Модификация стандартной терапии включением актовегина с цитофлавином у больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, в сочетании с АГ повышает клиническую эффективность базисного лечения, способствует уменьшению значений индексов нейропатического статуса (НС) и уровня АД, улучшению параметров углеводного, липидного обменов, снижению активности оксидативного стресса (ОС), провоспалительного пула цитокинов, потенцированию АОС.
2. Разработана дифференцированная схема терапии с использованием актовегина, цитофлавина и их комбинации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Повышение клинической эффективности базисной терапии в сочетании с комбинацией актовегина и цитофлавина у больных СД 2 типа с ДПН, страдающих АГ, за счёт коррекции неврологических симптомов, снижения индексов НС, достижения целевого уровня АД, показателей углеводного и липидного обменов.
2. Улучшение показателей углеводного и липидного обменов у больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, вследствие значимого снижения значений гликемического профиля всех временных интервалов, уровня гликированного гемоглобина, ИР и потенцирования гиполипидемического действия при применении актовегина и его комбинации с цитофлавином.
3. Уменьшение степени выраженности ОС посредством активизации АОС и угнетения свободно-радикального окисления у пациентов с СД 2 типа при терапии, комбинированной с актовегином и цитофлавином.
4. Улучшение параметров цитокинового гомеостаза с восстановлением противовоспалительного (Ил-4) и уменьшением провоспалительного (ФНО- и Ил-6) звена цитокинов при включении актовегина и цитофлавина в лечение пациентов с СД 2 типа, осложнённым ДПН, на фоне АГ.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертации внедрены и применяются в практической деятельности эндокринологических отделений МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №10, МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №7, в учебную и лечебную работу кафедры эндокринологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); II Международной научной конференции молодых учёных-медиков (Курск, 2008); Балтийском форуме современной эндокринологии (СПб., 2008); I международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2008); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); II международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2009); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010); IV региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе — 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников, приложений. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 46 таблицами. Библиографический указатель литературы содержит 273 источников, из них отечественных 131 и 142 зарубежных.
