Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Введение в проблему 11-12
1.2. Основные факторы риска развития и прогрессирования макро - и микрососудистых осложнений у больных СД 2 типа... 12-18
1.3. Причины широкой распространенности декомпенсации заболевания у больных СД 2 типа 19-20
1.4. Современные средства терапии СД 2 типа 20-28
1.4.1. Производные сульфонилмочевины 20-22
1.4.2. Бигуаниды 22-25
1.4.3. Инсулинотерапия 25-28
1.5. Комбинированная пероральная сахароснижающая терапия 28-38
Глава 2. Материалы и методы исследования. 39-49
2.1. Клиническая характеристика больных 39-43
2.2. Дизайн исследования 43
2.2.1. Антропометрическое обследование 43
2.2.2. Лабораторно-инструментальные методы обследования 43-49
2.3 Методы статистической обработки материала 49
Глава 3. Результаты исследования 50-73
3.1. Общая характеристика обследуемых больных до начала комбинированной терапии 50-55
3.2. Динамика показателей углеводного обмена на фоне приема препарата Глибомет 55-60
3.3. Динамика показателей липидного спектра плазмы крови на фоне приема препарата Глибомет 60-61
3.4. Динамика показателей углеводного и липидного обмена, антропометрических показателей на фоне комбинированной терапии «ПСМ+метформин» 61-63
3.5. Динамика показателей углеводного и липидного обмена, антропометрических показателей на фоне
комбинированной терапии «ПСМ+инсулин» 63-65
3.6. Сравнение влияния различной комбинированной терапии на исследуемые параметры 65-69
3.6. Фармако-экономический анализ в сравниваемых группах 70-73
Заключение 74-80
Выводы 81
Практические рекомендации 82
Алгоритм подбора индивидуальной суточной дозы Глибомета 83
Список литературы
- Основные факторы риска развития и прогрессирования макро - и микрососудистых осложнений у больных СД 2 типа...
- Причины широкой распространенности декомпенсации заболевания у больных СД 2 типа
- Лабораторно-инструментальные методы обследования
- Динамика показателей липидного спектра плазмы крови на фоне приема препарата Глибомет
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Известно, что хроническая декомпенсация углеводного обмена ускоряет развитие и прогрессирование макро - и микроангиопатий у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и приводит к их преждевременной инвалидизации и смерти [190]. В России более 70% больных СД 2 типа хронически пребывают в состоянии декомпенсации углеводного обмена [34]. Анализ причин столь широкого распространения декомпенсации углеводного обмена среди больных СД 2 типа показал, что при подборе терапии далеко не всегда учитываются все известные звенья патогенеза заболевания. В связи с этим большинство пациентов обычно получают лишь монотерапию тем или другим пероральным сахароснижающим препаратом (ПССП), чаще - производными сульфонилмочевины (ПСМ) [8, 20]. ПСМ воздействуют на важнейшее звено патогенеза СД 2 типа, а именно, на нарушение секреции инсулина [103]. Однако монотерапия ПСМ не способствует подавлению повышенной продукции глюкозы печенью (ПГП) и снижению инсулинорезистентности (ИР) [20]. Данное обстоятельство диктует необходимость назначения больным СД 2 типа комбинированной сахароснижаюшей терапии, что было убедительно доказано многоцентровым широкомасштабным исследованием UKPDS [189]. К сожалению, при очевидных преимуществах комбинированной терапии употребление большого количества лекарств снижает комплаентность больных в отношении лечения [166]. В связи с этим были разработаны готовые комбинации ПССП, в частности - метформина и ПСМ [22]. Использование готовых комбинированных препаратов, безусловно, упрощает процесс лечения больных. Кроме того, использование комбинированных ПССП позволяет снизить дозы используемых препаратов, а, следовательно, риск гипогликемии и прибавки массы тела [26, 47, 101]. Кроме того, удобство применения готовой комбинации препаратов, повышает комплаентность больных в отношении лечения [2]. Однако использование комбинированных сахароснижающих средств ограничивает возможность гибкой манипуляции дозами каждого лекарственного компонента в отдельности, так как необходимость увеличения дозы одного их них неминуемо влечет за собой нежелательное увеличение дозы другого, входящего в состав используемого комбинированного препарата.
В 2001 г. в России изучалась эффективность комбинированного препарата Глибомет с фиксированной дозировкой метформина 400 мг и глибенкламида 2,5 мг в одной таблетке [2]. Шестьдесят больных СД 2 типа с длительностью заболевания от 3 мес. до 15 лет (M+SD=6,5±4,0 лет) принимали Глибомет в течение 12 недель. В соответствии с принятыми на момент проведения исследования критериями компенсации СД 2 типа количество больных, достигших уровня НЬА1с 7,5% за период лечения Глибометом, увеличилось вдвое (с 28% до 59%). При этом отмечалась высокая комплаентность больных в отношении лечения при минимальном количестве побочных эффектов. Однако у 41% больных к концу исследования HbAlc снизился, но превышал 7,5%. Не исключено, что причиной отсутствия компенсации углеводного обмена в этой группе больных явился длительный анамнез заболевания (до 15 лет), усугубивший имеющийся при СД 2 типа относительный дефицит инсулина.
Учитывая, столь положительные результаты лечения у 59% пациентов на фоне всего лишь двукратного приема Глибомета, мы поставили перед собой цель исследовать сахароснижающую эффективность монотерапии Глибометом у больных с анамнезом СД 2 типа менее двух лет в соответствии с новыми критериями компенсации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить сахароснижающую эффективность Глибомета у больных с анамнезом СД 2 типа менее двух лет.
2. Сравнить эффективность Глибомета с другими видами комбинированной сахароснижающей терапии («ПСМ+метформин» и «ПСМ+инсулин») у больных с анамнезом СД 2 типа менее двух лет.
3. Сравнить состояние липидного спектра плазмы крови на различных вариантах комбинированной терапии.
4. Изучить влияние сравниваемых типов комбинированной сахароснижающей терапии на частоту возникновения гипогликемических реакций и динамику массы тела.
5. Провести клинико-экономический анализ «затраты -эффективность» в группах больных, получавших различные варианты лечения: «Монотерапия», «Глибомет», «ПСМ+метформин».
6. Разработать алгоритм назначения Глибомета больным СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Впервые проведено сравнение сахароснижающей эффективности комбинированного препарата Глибомет с другими видами комбинированной терапии у больных с анамнезом СД 2 типа менее двух лет в соответствии с новыми критериями компенсации углеводного обмена.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Применение в течение трех месяцев комбинированного сахароснижающего препарата Глибомет у больных СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет позволяет достичь уровня гликированного гемоглобина 7,0% в 90% случаев.
2. Использование фиксированного комбинированного препарата Глибомет у больных СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет сопоставимо по эффективности с другими вариантами рациональной комбинированной сахароснижающей терапии и более удобно в применении.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Показано, что препарат Глибомет эффективен у больных СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет и может применяться в виде монотерапии при отсутствии противопоказаний к метформину и сульфонилмочевине. Разработан и предложен к практическому применению оптимальный алгоритм назначения препарата Глибомет у больных СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет.
СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской программы "Оптимизация скрининга, диагностики и лечения поздних осложнений сахарного диабета, совершенствования адекватной сахароснижающей терапии", выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (государственная регистрация № 01200203736).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты исследований внедрены в практику работы отделения эндокринологии и КДЦ Городской клинической больницы № 81 г. Москвы. Основные положения диссертационной работы используются при проведении последипломного обучения врачей на циклах общего и тематического усовершенствования на кафедре эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ, а также при подготовке аспирантов и ординаторов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Апробация диссертации состоялась 29.04.05 г. на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ МЗ РФ и врачей эндокринологического отделения ГКБ№81 г.Москвы.
Основные положения диссертации изложены на: - III объединенной научно-практической конференции молодых ученых Якутии "Фундаментальные и прикладные аспекты естественных наук в изучении, освоении и промышленном развитии северных регионов России" в МГТУ им. Н.Э.Баумана (Москва, 9 июня 2003 г.)
- XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-23 апреля 2004 г.)
- IV научно-практической конференции "Молодые ученые Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации" в РГПУ имени А.И. Герцена (Санкт-Петербург, 28 мая 2004 г.)
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает 39 отечественных и 166 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 20 таблицами.
Основные факторы риска развития и прогрессирования макро - и микрососудистых осложнений у больных СД 2 типа...
Особый интерес представляет изучение осложнений сахарного диабета, распространенность которых находится в прямой зависимости от степени его компенсации. Основная цель терапии больных сахарным диабетом -предупреждение развития макро - и микрососудистых осложнений сахарного диабета 2 типа, а, следовательно, увеличение продолжительности жизни пациентов и ее качества. Достижение этой цели возможно лишь при идеальной компенсации углеводного обмена, начиная с дебюта заболевания, ранней диагностике осложнений и своевременном назначении соответствующей патогенетической терапии.
В настоящее время накоплено достаточное количество убедительных доказательств в пользу важной роли постпрандиальной гипергликемии (через 2 часа после приема пищи) в развитии сердечно-сосудистых осложнений и смертности вследствие ОИМ при СД 2 типа [129]. Так, в исследовании Chicago Heart Study значительно более высокий уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний отмечался у пациентов с бессимптомной постпрандиальной гипергликемией, а в исследовании Honolulu Heart Study была доказана корреляционная связь между концентрацией глюкозы после нагрузки и уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [70]. В то же время, в исследовании DECODE, в котором более 25000 пациентов наблюдались в среднем на протяжении 7,3 лет, было показано, что увеличение риска смертности связано с плазменной концентрацией глюкозы через 2 часа после нагрузки в значительно большей степени, нежели с уровнем глюкозы в плазме натощак [183]. Результаты исследования Cardiovascular Health Study также свидетельствуют о том, что повышение постпрандиального уровня глюкозы (54%) является более значимым предиктором сердечно-сосудистой смертности в отличие от концентрации глюкозы в плазме натощак (28%) [70]. Эта точка зрения подтверждается исследованиями Т. Temelkova - Kurktschieva et al. (2000 г.), которые установили прямую корреляцию между уровнем постпрандиальной гликемии и увеличением толщины интимы-медии сонной артерии, являющейся признаком атеросклероза [182]. Эти результаты позволяют предположить, что колебания» плазменной концентрации глюкозы и пики концентрации после приема пищи (постпрандиальные) являются важными показателями состояния гликемического контроля и независимыми факторами риска развития осложнений сахарного диабета.
Основные механизмы, определяющие развитие макро- и микроангиопатий, - это эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс и нарушение реологических свойств крови и гемостаза. Диабетическая микроангиопатия характеризуется утолщением базальной мембраны, отложением в ней иммунных комплексов, пролиферацией эндотелия вследствие нарушения обмена полисахаридов, повышением проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы и других макромолекул, увеличением количества гликозилированных белков и других макромолекул в сосудистой стенке, снижением кровотока, что приводит к гипоксии и ухудшению питания эндотелия.
Оксидативный стресс играет важную роль в развитии сосудистых осложнений диабета. Гипергликемия приводит к интенсивному образованию свободных радикалов, высокореакционно-способных соединений, которые могут соединяться с молекулами липидов, что способствует раннему развитию атеросклероза. А связывание молекулы оксида азота (N0), секретируемого эндотелием сосудов и являющегося мощным вазодилататором, ингибирует его действие, что еще более усугубляет эндотелиальную дисфункцию, которая ускоряет развитие макроангиопатий [25].
При СД 2 типа на фоне инсулинорезистентности и гиперинсулинемии отмечается резкий подъем уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (ИАП 1) со всеми вытекающими последствиями. Показано, что инсулин прямо стимулирует синтез ИАП 1 в гепатоцитах, адипоцитах и опосредованно в эндотелии сосудов. Триглицериды также повышают секрецию ингибитора активатора плазминогена 1 в печени и сосудистой стенке [100]. Это играет важную роль в усилении тромбообразования и способствует атеросклеротическому поражению сосудов [141,156].
Основную угрозу для жизни пожилых больных СД 2 типа представляют сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт). По данным статистики их доля в структуре смертности достигает 65% [95]. Острый инфаркт миокарда в 60 % случаев является основной причиной смерти больных СД 2 типа. Причина столь высокой сердечно-сосудистой смертности обусловлена тем, что при СД 2 типа часто сочетаются несколько факторов риска быстрого развития и прогрессирования атеросклероза: ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия [5,135,187]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что риск коронарных осложнений у больных сахарным диабетом сопоставим с таковым у больных ИБС. Высокий риск сосудистых осложнений при СД 2 типа дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить его к сердечно-сосудистым заболеваниям [106].
Причины широкой распространенности декомпенсации заболевания у больных СД 2 типа
Анализ причин декомпенсации углеводного обмена у пациентов с СД 2 типа показал, что при подборе терапии далеко не всегда учитываются все известные звенья патогенеза СД 2 типа. В связи с этим подавляющее большинство пациентов получают лишь монотерапию тем или другим пероральным сахароснижающим препаратом (ПССП), чаще-производными сульфонилмочевины (ПСМ). Кроме того, в одних случаях отсутствие строгого контроля и самоконтроля за состоянием углеводного обмена в сочетании с повышенным порогом чувства жажды в пожилом возрасте длительное время поддерживает иллюзию относительного благополучия, которое препятствует принятию решительных мер, направленных на оптимизацию лечения. В других случаях, даже при регулярном контроле гликемии, пациенты, а нередко и врачи, игнорируют обнаруженные неудовлетворительные показатели состояния углеводного обмена и изменяют терапию лишь в тех случаях, когда гликемия превышает рекомендуемые значения на 50% и более. Наконец, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, несмотря на назначение максимальных суточных доз ПССП, инсулинотерапия либо не назначается вообще, либо значительно позже реально необходимых сроков. Вместо добавления к проводимой терапии инсулина делаются попытки достижения компенсации состояния углеводного обмена путем дальнейшего увеличения суточной дозы ПССП, либо путем комбинирования двух различных препаратов группы сульфонилмочевины [8, 20]. В то же время широко распространено мнение, что у лиц пожилого возраста критерии компенсации могут быть менее жесткими, учитывая опасность возникновения плохо распознаваемых такими больными гипогликемии [157]. Однако не вызывает сомнения тот факт, что декомпенсация сахарного диабета у лиц старческого возраста активизирует катаболические процессы, предрасполагает к развитию острых и ускоряет прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета. Десятилетнее наблюдение за пожилыми больными, страдающими СД 2 типа, показало, что при декомпенсации заболевания частота инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает независимо от длительности заболевания [8]. При этом смертность от указанных причин прогрессивно увеличивается при возрастании HbAlc с 8,7 до 9,1%. [133].
Таким образом, основными причинами декомпенсации сахарного диабета 2 типа являются отсутствие самоконтроля заболевания и некорректная сахароснижающая терапия (монодиетотерапия, монотерапия ПСМ, необоснованное промедление в назначении инсулинотерапии) [8, 18, 20].
При использовании монотерапии ПСМ, независимо от длительности заболевания, невозможно достигнуть нормализации гликемии натощак, несмотря на назначение максимальных суточных доз препаратов. Это связано с тем, что производные сульфонилмочевины не способны подавить ночную продукцию глюкозы печенью. Наиболее эффективной терапией с точки патогенеза сахарного диабета 2 типа является комбинация производных сульфонилмочевины и препаратов из группы бигуанидов, в частности метформина [20, 22, 112, 113].
Производные сульфонилмочевины (ПСМ) являются обязательным звеном комплексной терапии СД 2 типа. ПСМ стимулируют секрецию инсулина за счет взаимодействия со специфическими рецепторами плазматической мембраны В-клетки, которые перекрестно связаны или интегрированы в структуру АТФ-зависимых К+-каналов плазматических мембран [57, 104, 159]. При изменении концентрации АТФ К+-каналы закрываются, что ведет к деполяризации мембраны, открытию вольтажзависимых Са2+-каналов и вхождению ионов кальция в клетку. В результате повышается концентрация внутриклеточного кальция, благодаря чему происходит сокращение внутриклеточных микрофиламентов и стимулируется секреция инсулина В-клеткой путем экзоцитоза [53].
Вопрос о наличии у ПСМ экстрапанкреатических эффектов остается открытым. В настоящее время большинство исследователей все же склонны связывать сахароснижающий эффект ПСМ преимущественно со стимуляцией секреции эндогенного инсулина. В лечебной практике применяют в основном ПСМ II генерации. Препараты I генерации обладают большим количеством побочных эффектов, тогда как производные сульфонилмочевины II генерации оказывают более выраженный гипогликемический эффект в минимальных дозах, вызывают меньше осложнений. Это связано с особенностями химической структуры препаратов II поколения: большим сродством сульфонилмочевины к рецепторам на мембране В-клеток. Этим объясняется преимущественное использование этих препаратов в клинической практике [20].
Глибенкламид - производное сульфонилмочевины II поколения. Он был синтезирован и внедрен в практику в 1969 году. При выборе препарата следует иметь в виду, что наиболее выраженным сахароснижающим свойством обладает глибенкламид, в связи, с чем данный препарат назначают тогда, когда терапия остальными ПССП оказалась неэффективной [176]. Немикронизированная форма глибенкламида 5 мг хорошо известна эндокринологам как эффективное сахароснижающее средство [55]. Фармакокинетика и фармакодинамика препарата зависит от многих факторов, таких как уровень гликемии, возраст пациента и доза [55, 118, 152]. Для достижения оптимального эффекта необходимо титрование дозы препарата, то есть постепенный подбор наиболее эффективной минимальной дозировки.
Лабораторно-инструментальные методы обследования
Программа, обследования включала следующие лабораторные методы исследования: 1. общий клинический» анализ крови и мочи; 2. определение биохимических показателей, в сыворотке крови (общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, общего билирубина, ACT, АЛТ, общего холестерина, триглицеридов, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, коэффициента атерогенности); 3. исследование глюкозы в цельной капиллярной крови по глюкометру натощак и постпрандиальной гликемии (через 2 часа после еды); 4. определение гликированного гемоглобина (HbAlc); 5. исследование уровня базального С-пептида в сыворотке крови; 6. определение микроальбумина в моче.
До начала лечения определялся уровень артериального давления (АД). Инструментальные методы исследования- включали: электрокардиограмму, рентгенографию органов грудной клетки, осмотр глазного дна.
Лабораторные и инструментальные методы исследования выполнялись в лабораториях ГКБ№81 г. Москвы (зав. лаб. - Болотцева А.К.), а также в лабораториях Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского (зав. лаб. — проф. Тишенина Р.С.)
Забор крови проводился между 8-10 часами утра из локтевой вены.
Концентрацию глюкозы в цельной капиллярной крови определяли фотометрическим методом экспресс-анализом на портативном глюкометре (Glucotrend 2, фирмы "Roche", Швейцария). Уровень гликемии оценивался натощак, перед приемами пищи, через два часа после приема пищи, перед сном и в 3 часа ночи.
О степени компенсации углеводного обмена судили по уровню гликированного гемоглобина (HbAlc), определяемого методом катионнообменной хроматографии под низким давлением с помощью автоматического анализатора Diastat («Bio-Rad», США).
Определение концентрации С-пептида в сыворотке крови проводилось с целью определения остаточной секреции инсулина. Забор крови осуществлялся натощак (базальный уровень) с использованием стандартных иммуннорадиометрических наборов "CIS bio international IRMA-C-peptid" (Франция) в биохимической лаборатории Московского областного научно исследовательского клинического института имени М.Ф.Владимирского. Диапазон нормальных значений базального уровня С-пептида составляет 0,48-3,3 нг/мл.
Липидный спектр крови, с определением общего холестерина (ммоль/л), триглицеридов (ммоль/л), определяли фотометрическим способом на биохимическом полуавтоматическом анализаторе «ФП-901-М», («Лабсистем», Финляндия) с помощью стандартных наборов ФС «Диакон-ДС» (РФ), определение ХС-ЛПВП проводили при помощи набора Био-Ла-Тест Холестерин 250 («РЫУА-1аспета»,Чехия). ХС-ЛПНП рассчитывался по формуле Фридвальда и соавторов: ХС-ЛПНП (моль/л)=ОХС - (ТГ/2,2+ХС-ЛПВП) [89].
Коэффициент атерогенности рассчитывался по следующей формуле: КА=ОХС-ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП [23].
Скрининг диабетической ретинопатии проводили с помощью исследования глазного дна методом прямой офтальмоскопии в условиях мидриаза. Стадия диабетической ретинопатии оценивалась в соответствии с принятой классификацией, рекомендуемой "Национальными стандартами оказания помощи больным сахарным диабетом" (2002 г.).
Для исключения доклинической стадии диабетической нефропатии исследовалась микроальбуминурия (МАУ). МАУ определялась в суточной моче турбометрическим методом на биохимическом полуавтоматическом анализаторе «ФП-901-М» («Лабсистем», Финляндия) с использованием наборов фирмы «Biosystems» (Испания). (Нормоальбуминурия - до 30 мг/сут.; микроальбуминурия -30-300 мг/сут.; протеинурия - свыше 300 мг/сут.)
Для определения целевых значений показателей углеводного обмена мы предъявляли более жесткие требования и использовали критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа, утвержденные Федеральной целевой программой "Сахарный диабет" в 2002 г.
Пациентам группы 1 (п=50). был назначен препарат Глибомет с начальной суточной дозой от 1 до 2 таблеток перед едой с последующим титрованием дозы. Пациенты принимали Глибомет 2 раза в сутки: утром и вечером перед едой. Доза, препарата титровалась (увеличение на 0,5-1 таблетки в неделю) под контролем гликемии натощак и через 2 часа после еды до достижения уровня, не превышающего натощак — 5,5 ммоль/л и через 2 часа после еды - 7,5 ммоль/л. Максимальная суточная доза Глибомета составляла 4 таблетки. В том случае, если гликемия натощак была неудовлетворительной, а через 2 часа после ужина соответствовало целевой даже на 1 таблетке Глибомета вечером, мы воздерживались от увеличения вечерней дозы, препарата во избежание гипогликемии в вечерне-ночное время. Продолжительность лечения Глибометом составляла 6 месяцев.
Динамика показателей липидного спектра плазмы крови на фоне приема препарата Глибомет
После индивидуального предварительного обучения пациентам группы 2 (п=30) назначалась обычная комбинированная сахароснижающая терапия ПСМ в виде микронизированного глибенкламида 3,5 мг и метформина перед сном.
Целевого значения постпрандиальной гликемии на дозе микронизированного глибенкламида 3,5 мг ниже максимальной суточной достигли 23,3% пациентов (7 из 30). Остальные 76,7% больных (23 из 30) получали максимальную суточную дозу микронизированного глибенкламида.
Как видно из рисунка 7 уровень тощаковой гликемии снизился через 3 месяца лечения у пациентов группы 2 на 37,3%, а через 6 месяцев - на 37,4% по сравнению с исходным (р 0,001). Аналогичная динамика наблюдалась в уровне постпрандиальной гликемии, которая через 3 месяца лечения снизилась на 28,4%, а через полгода - на 29,4% (р 0,001). Снижение тощаковой и постпрандиальной гликемии также привели к достоверному снижению НЬАІс у пациентов группы 2 через 6 месяцев лечения на фоне комбинированной терапии «ПСМ+метформин», и соответствовало субкомпенсации сахарного диабета (HbAlc 6,71±0,18%).
Следует отметить, что у наблюдавшихся- больных через 6 месяцев комбинированной терапии «ПСМ+метформин» динамики веса и ИМТ отмечено не было. Побочные эффекты.
Нежелательных явлений во время проведения исследования зарегистрировано не было.
Пациентам группы З (п=30 человек) была назначена комбинированная терапия ПСМ (максимальные дозы микронизированного глибенкламида 3,5 мг) и пролонгированным инсулином перед сном (в дозе 0,1-0,2 ЕД/кг с постепенным увеличением! дозы- с целью достижения желаемых значений гликемии).
Результаты- исследований, представленных на рис. 8, убедительно свидетельствуют о достоверном улучшении основных показателей состояния углеводного обмена на фоне комбинированной терапии «ПСМ+инсулин». Так, уровень тощаковой гликемии через 3 месяца лечения у пациентов, получавших комбинированную терапию «ПСМ+инсулин» снизился на 46%, а через 6 месяцев - на 47,2% по сравнению с исходным (р 0,001). Аналогичная динамика наблюдалась в уровне постпрандиальной гликемии, которая через 3 месяца лечения снизилась на 34,1%, а через полгода - на 34,8% (р 0,001). Назначенная комбинированная терапия «ПСМ+инсулин» через 6 месяцев лечения привела к компенсации сахарного диабета (6,47+0,09%). Уровень HbAlc достоверно снизился у пациентов группы 3 через полгода на 21,1% по сравнению с исходным (р 0,001).
Комбинированная терапия ПСМ и пролонгированным инсулином не оказывала влияния на липидный спектр крови: не выявлено достоверного изменения содержания ОХС, ТГ (таб. 16).
Побочные эффекты. Среди всех 30 пациентов, принимавших участие в исследовании, нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений не было » зарегистрировано. На. фоне физических нагрузок у пациентов, получавших инсулин, наблюдалось 4 быстро купировавшихся легких гипогликемии.
Сравнение влияния различной комбинированной терапии на исследуемые параметры.
Изучение показателей состояния углеводного обмена на фоне лечения показало, что во всех сравниваемых группах на фоне назначения рациональной комбинированной терапии имела место статистически достоверная положительная динамика. Так, уровни HbAlc и гликемии достоверно снизились во всех трех группах (р 0,001) (таб. 17).
Эти данные доказывают целесообразность комбинированной-сахароснижающеш терапии уже на самых ранних этапах заболевания, когда больным обычно назначается монодиетотерапия или любая сахароснижающая монотерапия:. Достоверных различий между уровнями тощаковой постпрандиальной гликемии и НЬАГс через 6 месяцев5 лечения во всех трех группах отмечено не было- (р 0,05); что свидетельствует об одинаковой эффективностшразличных вариантов комбинированной терапии: Это означает, что. у больных с недлительным анамнезом, СД? 2 типа назначением, одного лишь Глибомета можно обеспечить такую же компенсацию углеводного обмена как и наг фоне других вариантов рациональной комбинированной терапии «ПСМ+метформин» и «ПСМ+инсулин».
Таким образом; через 6 месяцев терапии препаратом Глибомет и двумя другими вариантами рациональной1 комбинированной терапии у пациентов СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет были получены идентичные результаты лечения (по уровню тощаковой, постпрандиальной гликемии и HbAlc), свидетельствующие об одинаковой эффективности различных вариантов комбинированной терапии.
Исследование антропометрических показателей на фоне лечения Глибометом показало, что через 6 месяцев лечения наметилась тенденция к снижению массы тела (с 83,5±2,65 до 81,78±2,49 кг), что расценивались нами как, безусловно, положительное явление. Характерно, что на фоне других видов комбинированной терапии динамики веса у наблюдавшихся больных отмечено не было (рис. 10).
![Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4315/207912.png "Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Шувалова Ирина Геннадьевна")