Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Варианты амилоидоза сердца 12
1.2 Патофизиология 17
1.3 Клиническая картина 19
1.4 Диагностика 21
1.5 Прогноз 28
1.6 Лечение 29
Заключение 32
Глава 2. Материалы и методы 34
2.1.Больные 34
2.1.1.Исследуемая группа больных 34
2.1.1.1.Установление диагноза 34
2.1.3.Группа сравнения 38
2.2.Методы исследования 38
2.2.1. Клинико-лабораторное обследование 38
2.2.2.Стандартная эхокардиография 39
2.2.3.Тканевая допплерометрия 41
2.2.4.Анализ эхогенности 46
2.2.5. Электрокардиография высокого разрешения с выявлением поздних потенциалов желудочков 47
2.2.6.Анализ патологоанатомических заключений 49
2.3.Статистическая обработка результатов 50
Глава 3.Результаты 51
3.1 Характеристика исследуемой группы больных 51
3.1.1 Системные проявления амилоидоза 53
3.1.2 Поражение сердца 56
3.2 Электрокардиография 62
3.2.1 Стандартная электрокардиография 62
3.2.2 Поздние потенциалы желудочков 63
3.3 Эхокардиографическое исследование 64
3.3.1 Стандартная эхокардиография 64
3.3.2 Тканевая допплерометрия миокарда 69
3.3.2.1 Скорость движения миокарда левого желудочка 69
3.3.2.2 Скорость движения митрального фиброзного кольца 73
3.3.2.3 Деформация и скорость деформации миокарда левого желудочка .. 75
3.3.2.4 Сравнение с гипертонической болезнью 79
3.3.2.5 Тканевая допплерометрия миокарда у больных без увеличения ТМЖП 85
3.3.3 Анализ эхогенности миокарда 86
3.4 Прогноз 87
3.5 Анализ патологоанатомических заключений 91
Глава 4. Обсуждение результатов 94
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список использованной литературы
- Клиническая картина
- Клинико-лабораторное обследование
- Системные проявления амилоидоза
- Деформация и скорость деформации миокарда левого желудочка
Введение к работе
Актуальность проблемы
Системный амилоидоз представляет собой группу заболеваний, связанных с отложением в различных органах и тканях нерастворимого патологического белка — амилоида. Поражение сердца - основная причина смерти больных системным амилоидозом (Виноградова О.М., 1980). Средняя продолжительность жизни после установления диагноза у 232 больных AL-амилоидозом составила около 1 года (0,75 года у больных с сердечной недостаточностью и 2,3 года у больных без сердечной недостаточности) (Shah K, 2006). Доля амилоидоза сердца в структуре неишемической кардиомиопатии достигает 5% (Brigden W., 1964). Впервые эхокардиографические признаки амилоидоза сердца в 1981 году описали A.G.Siqueira-Filho и соавт., которые наблюдали утолщение миокарда с повышенной эхогенностью, так называемой «зернистой блескостью», которую считают патогномоничной для амилоидоза сердца (Siqueira–Filho A.G.,1981).
Разнообразие клинических проявлений амилоидоза и недостаточная информированность врачей о данной патологии приводят к значительным сложностям в диагностике заболевания, которое часто распознается только на поздних стадиях. Определенные успехи достигнуты в разработке новых методов лечения системного амилоидоза. Их эффективность выше на ранних стадиях заболевания, в то время как при развернутой картине амилоидоза использование большинства методов лечения ограничивается плохой переносимостью. Большое значение имеет раннее выявление амилоидоза, в частности с поражением сердца, которое позволит повысить эффективность его лечения. Тканевая допплерометрия — перспективный современный метод, который может быть использован при изучении амилоидоза сердца, в том числе на ранних стадиях (Koyama J., 2010; Smedema J.P., 2009; Sachchithanantham S., 2013).
Амилоидоз сердца характеризуется развитием диастолической сердечной недостаточности, традиционной моделью которой является поражение сердца при артериальной гипертонии. Однако различия псевдогипертрофии миокарда при амилоидозе сердца и гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертонии изучены недостаточно.
Цель исследования: Изучить структурные и функциональные изменения сердца с помощью стандартной и тканевой допплер-эхокардиографии и их взаимосвязь с клиническими проявлениями поражения сердца и течением системного амилоидоза.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и клинические проявления поражения сердца у больных системным амилоидозом.
-
Изучить диагностическое и прогностическое значение эхокардиографии и тканевой допплерометрии при амилоидозе сердца.
-
Изучить роль выявления поздних потенциалов желудочков для оценки прогноза амилоидоза сердца.
-
Сопоставить клинические и аутопсийные данные у больных амилоидозом сердца.
Научная новизна
Показано, что на ранних стадиях амилоидоза сердца уменьшаются деформация и скорость деформации миокарда левого желудочка. При прогрессировании амилоидного поражения сердца и развитии сердечной недостаточности происходит дальнейшее утолщение стенок левого желудочка, расширение одного или обоих предсердий без увеличения размера желудочков, уменьшение скоростей движения миокарда, деформации и скорости деформации миокарда левого желудочка.
Впервые проведено сравнение поражения сердца у больных амилоидозом и артериальной гипертонией.
Впервые проведен количественный анализ эхогенности миокарда у больных амилоидозом сердца и выявлены ее отличия у больных амилоидозом сердца и артериальной гипертонией.
Практическая значимость
Результаты исследования подтверждают роль эхокардиографии в диагностике поражения сердца у больных системным амилоидозом. При эхокардиографии необходимо оценивать толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), размеры камер сердца, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. Эти показатели коррелируют с тяжестью поражения сердца и влияют на прогноз заболевания.
Для ранней диагностики поражения сердца при системном амилоидозе может быть использована эхокардиография с тканевой допплерометрией. Показатели деформации миокарда снижаются еще до утолщения стенки левого желудочка.
При проведении дифференциальной диагностики между поражением сердца при системном амилоидозе и гипертрофией миокарда при артериальной гипертонии у больных с утолщением межжелудочковой перегородки снижение показателей деформации миокарда, а также равномерная окраска изображения при количественной оценке эхогенности миокарда позволяют предположить наличие амилоидоза сердца. Показатели деформации миокарда могут использоваться для оценки прогноза. У больных декомпенсированным амилоидозом сердца деформация миокарда менее 9% является неблагоприятным прогностическим фактором. При изучении скоростей движения и показателей деформации миокарда левого желудочка у больных амилоидозом достаточно исследовать эти показатели в базальных (средних) сегментах миокарда, так как изменения в этих сегментах отражают изменения, происходящие в левом желудочке в целом.
Положения, выносимые на защиту
-
Больные амилоидозом без поражения сердца имеют более высокие показатели деформации миокарда (strain), чем больные с компенсированным амилоидозом сердца. Больные с декомпенсированным амилоидозом сердца имеют не только более низкие показатели деформации и скорости деформации миокарда, чем больные компенсированным амилоидозом сердца, но и более низкие значения максимальных скоростей движения миокарда левого желудочка. Указанные изменения наиболее выражены в базальных и средних сегментах миокарда левого желудочка.
-
Больные амилоидозом имеют более низкие значения показателей деформации миокарда (strain), чем больные артериальной гипертонией при одинаковой ТМЖП.
-
Больные амилоидозом с поражением сердца имеют более равномерную эхоструктуру миокарда при количественной оценке эхогенности предложенным нами способом, чем больные без поражения сердца и больные с гипертрофией миокарда при артериальной гипертонии.
-
У больных декомпенсированным амилоидозом сердца деформация миокарда (strain) менее 9% является неблагоприятным прогностическим фактором.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова и кафедре терапии и профболезней медико-профилактического факультета ПМГМУ имени И.М.Сеченова, а также в практическую работу УКБ№3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова, кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей, отдела нефрологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. 25 сентября 2013 г.
Публикации: По результатам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 6 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 16 отечественных и 83 зарубежных источников. Работа содержит 20 таблиц и 18 рисунков.
Клиническая картина
Амилоидоз сердца считают редким заболеванием, особенно по сравнению с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Многие кардиологи в своей практике никогда не сталкивались с диагнозом амилоидного поражения сердца. Однако эта ситуация в определенной степени отражает недостаточную диагностику амилоидоза сердца. На ранних стадиях заболевания врачи обычно принимают амилоидную кардиомиопатию за гипертрофию миокарда при артериальной гипертонии. На самом деле некоторые формы амилоидоза сердца встречаются достаточно часто. Например, частота старческого системного амилоидоза и изолированного предсердного амилоидоза превышает 90% у людей старше 80 лет, а заболеваемость AL-амилоидозом, который в большинстве случаев сопровождается поражением сердца, сопоставима с заболеваемостью ходжкинской лимфомой. В США ежегодно регистрируют 2000–2500 новых случаев AL-амилоидоза [44]. В отечественной литературе большое внимание уделено клиническим особенностям различных форм амилоидоза, в том числе поражения сердца, изучению иммуных механизмов развития заболевания, в том числе хемотаксиса, фагоцитоза и тромбоцитарных реакций, разработке молекулярных методов диагностики [4-9].
Амилоидоз сердца представляет собой неоднородную группу состояний: от клинически незначимого отложения амилоида при изолированном предсердном амилоидозе до тяжелого поражения сердца при первичном амилоидозе, когда средняя продолжительность жизни составляет 6 месяцев [84]. Различия тактики ведения и подходов к лечению пациентов с амилоидозом сердца диктуют необходимость его ранней диагностики и совершенствования дифференциальной диагностики.
Варианты амилоидоза сердца Термин «амилоид» (от греческого «amylon» - крахмал) был предложен в XIX в. Р. Вирховым для описания внеклеточного материала, обнаруженного в печени при аутопсии. Среди отечественных ученых огромный вклад в изучение амилоидоза внесли Е.М. Тареев, В.В. Серов, О.М. Виноградова, Н.А. Мухин, В.В. Сура, В.С. Рукосуев. В 1983 году эти работы были удостоены Государственной премии СССР. В настоящее время установлено, что амилоидные фибриллы состоят из патологического нерастворимого белка, образующегося вследствие избыточной продукции или мутации белка-предшественника. Современная классификация амилоидоза основана на различиях амилоидогенных белков-предшественников. Таких белков в настоящее время известно около 30, соответственно, выделяют около 30 форм амилоидоза. Каждую форму обозначают аббревиатурой, включающей в себя обозначение белка-предшественника – AL (L – легкие цепи иммуноглобулинов), ATTR (TTR – транстиретин), AA (A – SAA, serum amyloid A-белок) и др. Поражение сердца описано при первичном, вторичном (реактивном), старческом системном, наследственном, изолированном предсердном, связанным с гемодиализом вариантах амилоидоза (таблица 1).
Классификация амилоидоза сердца [84]. Вариант амилоидоза Белок-предшественник Частота поражения сердца Первичный (AL-) легкие цепи иммуноглобулинов 22-90% Вторичный (реактивный) (АА-) сывороточный амилоид А (SAA) 10% Старческий системный транстирретин 90% Наследственный (ATTR) мутантный вариант транстирретина различная Изолированный предсердный (AANF) предсердныйнатрийуретическийпептид 100% Связанный с гемодиализом 2-микроглобулин неизвестно (A2m) AL-амилоидоз. При AL-амилоидозе – наиболее агрессивном варианте заболевания - в результате мутации возникает клон патологических плазматических клеток, продуцирующих амилоидогенные легкие цепи иммуноглобулинов, откладывающиеся в виде нерастворимого амилоида во многих органах. Показано, что субъединицы фибриллярного белка при AL амилоидозе состоят в основном из вариабельных участков легких цепей [6].
Заболевание чаще встречается у мужчин (соотношение мужчин и женщин 3:2) в возрасте старше 50 лет. Поражение сердца отмечается более чем в 90% случаев, а у половины больных развивается диастолическая сердечная недостаточность [84]. Изолированное поражение сердца при AL-амилоидозе встречается менее чем у 5% больных [37]. Наличие клинических признаков сердечной недостаточности служит неблагоприятным прогностическим фактором; средняя продолжительность жизни у таких больных до недавнего времени составляла около 4 месяцев. Причинами смерти у половины пациентов являются сердечная недостаточность или аритмии [60].
АА-амилоидоз. Вторичный, или реактивный, амилоидоз (АА-амилоидоз) осложняет течение хронических воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориаз, хронические воспалительные заболевания кишечника и др. Самой частой причиной (43%) AA-амилоидоза является ревматоидный артрит [11]. При вторичном амилоидозе в различных органах и тканях откладывается амилоид, образованный сывороточным амилоидом А – белком острой фазы воспаления. В клинической картине, как правило, преобладает поражение почек. Лечение основного заболевания подавляет прогрессирование амилоидоза или приводит к его обратному развитию [12]. Поражение сердца при АА-амилоидозе встречается редко, менее чем в 10% случаев [46] и, как правило, не имеет клинического значения. Редко наблюдают типичную инфильтрацию миокарда с утолщением межжелудочковой перегородки
Описано отложение амилоида в стенках миокардиальных артериол [40]. Наследственный системный амилоидоз – это группа заболеваний, которые связаны с отложением амилоидных волокон, образованных мутантными формами транстиретина, аполипопротеина A1, лизоцима, альфа-цепями фибриногена и др. [89]. Лучше всего изучены варианты амилоидоза, связанные с мутациями в гене транстиретина. Известно около 100 точечных мутаций и делеций гена транстиретина, 87 из которых вызывают амилоидоз («семейную амилоидную полиневропатию» [17]. Выделяют три основных клинических формы заболевания: невропатическую, окулолептоменингеальную и кардиальную. Невропатическая форма встречается чаще всего и характеризуется прогрессирующей периферической и автономной невропатией с повышением болевой и температурной чувствительности, мышечной слабостью, снижением глубоких сухожильных рефлексов; процесс начинается с нижних конечностей, постепенно поднимаясь выше. При невропатической форме часто отмечается поражение сердца. Окулолептоменингеальная форма представляет собой сочетание церебральной амилоидной ангиопатии и амилоидоза органа зрения. Типичные проявления поражения центральной нервной системы – ишемический и геморрагический инсульт, гидроцефалия, атаксия, спастический паралич, судороги и деменция.
Клинико-лабораторное обследование
При анализе эхогенности миокарда стандартное отклонение распределения интенсивности серой окраски пикселей будет характеризовать однородность изображения. Небольшая величина стандартного отклонения будет соответствовать более однородному изображению, а большая — неоднородному. Для удобства мы назвали эту величину показателем неоднородности. Для каждого больного рассчитывали средний показатель неоднородности как среднее арифметическое показателей неоднородности для каждого из трех фрагментов межжелудочковой перегородки.
Поздние потенциалы желудочков представляют собой расширенные, фрагментированные желудочковые комплексы низкой амплитуды, возникающие в зоне миокарда с замедленной проводимостью, например, при повреждении миокарда различного генеза. Электрокардиография высокого разрешения позволяет с помощью усреднения сигнала выявлять эти комплексы. Регистрацию поздних потенциалов желудочков производят с поверхности тела в виде низкоамплитудной фрагментированной электрической активности, определяющейся в конце комплекса QRS и на протяжении сегмента ST. Зоны миокарда с замедленной проводимостью могут быть субстратом для возникновения аритмий по механизму re-entry, таким образом, выявление поздних потенциалов желудочков может служить прогностическим фактором развития аритмий.
Больным было выполнено электрокардиографическое исследование для выявления поздних потенциалов желудочков на аппарате CARDIOVIN CS-200 с наложением электродов по Франку и временным анализом зарегистрированных комплексов с использованием фильтров 25Гц и 40Гц. Исследование было успешно выполнено у 19 больных, у 13 больных вследствие высокого уровня физиологических шумов не удалось провести анализ комплексов QRS. Для выявления поздних потенциалов желудочков анализировали следующие количественные показатели:
Статистический анализ проводили при помощи программного пакета Statistica, StatSoft, Inc. (2011), версии 10.0. В связи с относительно небольшим объемом выборки использовали непараметрические статистические критерии, в качестве средних значений указывали медиану и межквартильный размах. Данные о качественных показателях представлены в виде абсолютных частот и долей в процентах. При оценке статистической значимости различий между группами по количественным показателям применяли критерий Манна-Уитни, для показателей с номинальным типом распределения — точный критерий Фишера. Анализ корреляций проводили при помощи коэффициента корреляции Спирмана, для анализа выживаемости строили кривую Каплан-Майер. Статистически значимыми считали различия при p 0,05. Глава 3.Результаты
В исследование были включены 20 мужчин и 21 женщина. Средний возраст больных составил 58 лет (верхний и нижний квартили 55,0 и 65,0 лет): от 35 до 74 лет Средний возраст мужчин и женщин, включенных в исследование не отличался и составил у мужчин 59 лет (межквартильный размах 50,5-66,5 лет) минимум 35 лет, максимум 72 года, а у женщин — 58 лет (межквартильный размах 55-65 лет), от 45 до 74 лет
Начало заболевания у 31 (76%) больного было связано с поражением почек. У 8 больных при обследовании была выявлена протеинурия, у 23 больных изменения были обнаружены уже на стадии нефротического синдрома, сопровождающегося отеками. Реже дебют заболевания был связан с поражением сердца у 5 (12%) больных или нервной системы (5 больных; ортостатическая гипотония у 3 и моторная диарея у 2).
Средняя длительность заболевания от первых клинических проявлений до постановки диагноза составила 10,5 мес. (медиана) (от 3 до 82 мес). У 6 больных время до установления диагноза превысило 24 мес. У одного из 6 больных была трудная дифференциальная диагностика с туберкулезом почек, и еще у одной больной в течение первых трех лет амилоидоз проявлялся исключительно поражением сердца (аритмия, сердечная недостаточность).
Больной Т., 56 лет. Двенадцать лет назад во время лечения пневмонии впервые была выявлена протеинурия (1,65 г/сут). Через 3 месяца впервые отметил боль в области сердца, одышку. При госпитализации сохранялась протеинурия (2 г/сут). Через несколько месяцев присоединились отеки голеней, которые нарастали, усилилась одышка. При госпитализации выявлен нефротический синдром (СПУ 6-15 г, альбумин крови 29 г/л)), при пункционной биопсии почки выявлен амилоид. Начато лечение колхицином 0,5 мг/сут Проведено обследование, исключившее вторичный генез амилоидоза. В моче выявлен белок Бенс-Джонса лямбда-типа, плазмацитоз костного мозга 4,2%, гипертрофия миокарда, по данным эхокардиографии. Установлен диагноз первичного амилоидоза, начато лечение мелфаланом и преднизолоном по схеме с положительным эффектом в виде регресса нефротического синдрома (СПУ 2,6 г через год после начала лечения и полное исчезновение СПУ еще через 2 года), исчезновения секреции легких цепей иммуноглобулинов через 3 года после начала лечения, а также исчезновения одышки и отеков. Лечение мелфаланом и преднизолоном продолжалось с постепенным увеличением интервала между курсами в течение 6 лет. Через 2, 4 и 6 лет после окончания лечения сохраняется ремиссия нефротического синдрома, сердечной недостаточности, отсутствует секреция легких цепей иммуноглобулинов.
При эхокардиографии амилоидоз сердца была диагностирован у 27 (66%) из 41 больного, в том числе у 24 (67%) из 36 больных AL-амилоидозом, у 2 из 3 больных AH-амилоидозом и у 1 из 2 больных ATTR-амилоидозом. На этом основании мы разделили больных на группу с поражением сердца (27 больных) и без поражения сердца (группа №1 — 14 больных). Больные с амилоидозом сердца и без поражения сердца не отличались по возрасту, в первой группе было больше мужчин (56% и 36%, соответственно), хотя разница не достигла статистической значимости (таблица 8).
Системные проявления амилоидоза
Систолическая функция левого желудочка. Нарушения систолической функции левого желудочка были менее выраженными, чем диастолической. Хотя фракция выброса у больных амилоидозом сердца была ниже, чем у пациентов без поражения сердца (57±9,7 и 63±4,3%, соответственно; р=0,01), тем не менее, в большинстве случаев она была нормальной или снижена незначительно. Снижение фракции выброса менее 55% выявили у 8 (30%) из 27 больных амилоидозом с поражением сердца, а менее 30% - только у 1 пациента с декомпенсированным амилоидоз сердца. Имелась отрицательная корреляция между фракцией выброса и ТМЖП (r=-0,54) и ТЗСЛЖ (r=-0,41).
Другие эхокардиографические изменения. При эхокардиографии жидкость в перикардиальной полости была выявлена у 12 больных (у 10 имелся нефротический синдром). У одной больной наблюдалась гипертрофия папиллярных мышц. Значимых клапанных регургитаций ( 1 степени) не было выявлено ни у одного больного.
Максимальные скорости движения миокарда левого желудочка в систолу (S ), раннюю (E ) и позднюю (A ) диастолу в базальном, среднем и апикальном сегментах межжелудочковой перегородки и боковой стенки левого желудочка, усредненные показатели для базальных, средних и апикальных сегментов, а также усредненные показатели (S , E , A ) для левого желудочка представлены в таблице 15.
Примечание. р1 – вероятность ошибки второго рода при сравнении больных без поражения сердца и больных с компенсированным амилоидозом сердца, р2 - вероятность ошибки второго рода при сравнении больных с компенсированным и больных с декомпенсированным амилоидозом сердца. Для данных с нормальным типом рапределения приведены среднее и стандартное отклонение, для данных с типом распределения, отличным от нормального, приведена медиана, а в квадратных скобках – межквартильный размах
Для всех групп больных наблюдается постепенное уменьшение скоростей движения миокарда от базальных отделов к апикальным. На рисунке представлены систолические скорости движения миокарда межжелудочковой перегородки в базальном, среднем и апикальном отделах у больных амилоидозом с поражением сердца и без поражения сердца (рисунок 8). 10 6 2 __ 5] базальний средний
Рисунок 8. Максимальные систолические скорости движения миокарда межжелудочковой перегородки в базальном, среднем и апикальном отделах у больных амилоидозом без поражения и с поражением сердца.
Больные без поражения сердца и с компенсированным амилоидозом сердца не отличаются по максимальным скоростям движения миокарда во всех исследованных отделах и во все фазы сердечного цикла (см. таблица 15).
Различие наблюдается между группами больных компенсированным и декомпенсированным поражением сердца. Причем максимальная скорость движения миокарда апикальных сегментов между этими двумя группами также не отличается. Больные декомпенсированным амилоидозом сердца имели более низкие значения скоростей движения миокарда, чем больные с компенсированным поражением сердца. Различия статистически значимы по ранней и поздней диастолическим (E и А ) скоростям движения базальной части межжелудочковой перегородки, систолической и ранней диастолической (S и E ) скоростям движения боковой стенки левого желудочка, а также по усредненным систолической и ранней диастолической (S и E ) базальным скоростям движения левого желудочка (см. таблица 15). Больные с компенсированным и декомпенсированным амилоидозом сердца также отличаются по поздней диастолической (A ) скорости движения средней части межжелудочковой перегородки и по усредненной поздней диастолической (A ) скорости движения миокарда левого желудочка по средним сегментам. Таким образом, наибольшее отличие наблюдается в скоростях движения базальных сегментов миокарда. При анализе усредненных по левому желудочку скоростей движения миокарда статистически значимые различия выявлены по ранней и поздней диастолическим (E и A ) скоростям.
У больных амилоидозом скорости движения миокарда коррелировали с ТМЖП, ТЗСЛЖ, размером левого предсердия, фракцией выброса, отношением ранней и поздней диастолических скоростей трансмитрального кровотока (E/A), коэффициенты корреляции для усредненных скоростей движения миокарда левого желудочка составляли от r=-0,36 до r=-0,68; фракция выброса была связана положительной корреляцией. Если рассматривать отдельно больных без поражения сердца, то для этой группы скорости движения миокарда не были связаны с толщиной стенок сердца, размерами камер, фракцией выброса и отношением E/A. У больных декомпенсированным амилоидозом сердца наблюдалось большее количество корреляций между скоростями движения миокарда и указанными выше параметрами, чем у больных с компенсированным амилоидозом сердца.
Скорость движения митрального фиброзного кольца Скорость движения митрального фиброзного кольца в импульсноволновом режиме тканевого допплера не отличалась у больных без поражения сердца и больных с компенсированным амилоидозом сердца. Больные с декомпенсированным поражением сердца имели более низкую раннюю диастолическую скорость движения митрального фиброзного кольца.
Мы также сравнивали группу больных амилоидозом и группой с гипертонической болезнью (при одинаковой ТМЖП): скорости движения митрального фиброзного кольца между группами не отличались (таблица 16).
Примечание. р0 - вероятность ошибки второго рода при сравнении больных амилоидозом и больных с гипертонической болезнью, р1 – вероятность ошибки второго рода при сравнении больных без поражения сердца и больных с компенсированным амилоидозом сердца, р2 - вероятность ошибки второго рода при сравнении больных с компенсированным и больных с декомпенсированным амилоидозом сердца. У больных с поражением сердца, в отличие от больных без поражения сердца, скорости движения митрального фиброзного кольца были связаны отрицательной корреляцией с ТМЖП, ТЗСЛЖ, диаметром левого предсердия и отношением скоростей раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка (E/A) с коэффициентом корреляции от r=-0,34 до r=-0,77, и положительной корреляцией с ФВ (r=0,36 – r=0,47).
Деформация и скорость деформации миокарда левого желудочка
Эхокардиографическое исследование, проведенное нашим больным, подтверждает традиционные представления о рестриктивном механизме развития поражение сердца при амилоидозе [84]. Псевдогипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка более чем у трети больных с поражением сердца сопровождалась расширением одного или обоих предсердий. Сходные данные были получены и в других исследованиях [37, 60]. Диастолическая функция, определенная при помощи допплерометрии трансмитрального кровотока, была снижена у всех больных с поражением сердца. Рестриктивная диастолическая дисфункция (3-й тип) наблюдалась у 9 из 27 (33%) больных с поражением сердца. По данным литературы, 3-й тип диастолической дисфункции может быть выявлен у 21-88% больных [30,51,52]. Фракция выброса была снижена значительно реже — всего у 7 из 19 (37%) больных с декомпенсированным поражением сердца. По данным Siqueira-Filho A.G. и соавт., снижение систолической функции присоединяется на поздних стадиях и наблюдается менее, чем у половины больных с сердечной недостаточностью [86]. Нарастание диастолических и систолических изменений, а также тяжести сердечной недостаточности было связано с увеличением ТМЖП, ТЗСЛЖ и диаметра левого предсердия. Причем, именно диаметр левого предсердия сильнее всего коррелировал с нарушением диастолической и систолической функций и тяжестью сердечной недостаточности. Выявлена корреляция между толщиной стенок левого желудочка и концентрацией свободных цепей иммуноглобулинов, определенной до лечения для больных AL-амилоидозом. Кроме того, выраженность диастолической дисфункции также была связана с концентрацией свободных легких цепей. Длительность AL-амилоидоза до начала лечения была выше у больных с декомпенсированным поражением сердца. Это подтверждает мнение ряда исследователей о решающей роли в формировании диастолических нарушений именно высокой концентрации свободных легких цепей в крови больного, так как отмечено, что они обладают токсическим действием на сердце [63,85,94]. По-видимому, и длительность воздействия высокой концентрации свободных легких цепей также влияет на развитие сердечной недостаточности при поражении сердца.
Тканевая допплерометрия — перспективный современный метод, который может быть использован для изучения амилоидоза сердца [30]. Более выраженные различия по параметрам тканевой допплерометрии выявлены между больными с компенсированным и декомпенсированным амилоидозом сердца, чем между больными без поражения сердца и с компенсированным амилоидозом сердца. Скорости движения миокарда различались только между больными с компенсированным и декомпенсированным амилоидозом сердца, в то время как параметры деформации миокарда отличались как между больными с компенсированным и декомпенсированным амилоидозом сердца, так и между больными без поражения сердца и компенсированным амилоидозом сердца. Таким образом, деформация и скорость деформации миокарда оказались более чувствительными показателями, чем скорости движения миокарда. Это подтверждается и в исследовании Koyama J и соавт., в котором показано, что скорость деформации и деформация миокарда снижаются больных амилоидозом еще до выявления утолщения стенки левого желудочка [55]. Изменения скоростей движения и параметров деформации миокарда происходят преимущественно в базальных и средних сегментах левого желудочка.
При помощи эхокардиографии с тканевой допплерометрией нам удалось впервые в литературе выявить ряд отличий псевдогипертрофии миокарда при амилоидозе от истинной гипертрофии при гипертонической болезни. Изменения можно выявить уже при анализе эхокардиографического изображения миокарда: оказалось, что эхоструктура миокарда больных амилоидозом более однородна, чем у больных гипертонической болезнью, причем этот параметр поддается количественной оценке предложенным нами методом. У больных амилоидозом диастолическая дисфункция более выражена, чем у больных гипертонической болезнью при одинаковой ТМЖП. Кроме того, инфильтрированный амилоидом миокард обладает значительно более низкой деформацией, т. е. медленнее растягивается, чем гипертрофированный миокард при гипертонической болезни. Данное обстоятельство указывает на различие механизмов развития поражения сердца при этих заболеваниях и на значительную роль изменения деформации миокарда при инфильтрации амилоидом. Тканевая допплерометрия позволила также выявить выраженную связь между поздней диастолической скоростью движения миокарда левого желудочка и толщиной стенки, которая не наблюдалась в группе с гипертонической болезнью. Иначе говоря, у больных амилоидозом при прогрессировании поражения сердца происходит уменьшение скорости движения межжелудочковой перегородки и митрального фиброзного кольца во время систолы предсердий. Это может быть связано как с большей ригидностью стенки левого желудочка, так и с замедленным движением инфильтрированного амилоидом левого предсердия по сравнению с миокардом больных гипертонической болезнью. Значение данного факта еще предстоит исследовать.
