Введение к работе
Актуальность темы
Клиническая картина хронической абдоминальной ишемии (ХАИ) многообразна и протекает под маской различных гастроэнтерологических патологий, что представляет существенные трудности для диагностики и последующего лечения. Прошло более 150 лет со времени первого сообщения о хроническом окклюзирую-щем поражении верхней брыжеечной артерии (ВБА) [Tiedemann F., 1843] и 50 лет после успешной ее реконструкции [Shaw R., Maynard Е., 1958]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые за эти годы в лечении хронической абдоминальной ишемии, главным образом оперативного [Покровский А.В., 1979; Поташов Л.В. и др., 1985; Гавриленко А.В. и др., 2000; Kruger A. et al., 2007; Бокерия Л.А. и др., 2009; Коков Л.С. и др., 2009; Peck М. et al., 2010], многие вопросы, прежде всего относящиеся к своевременной диагностики, остаются нерешенными. Это объясняется отсутствием патогномоничных для хронической абдоминальной ишемии симптомов и недостаточной осведомленностью врачей о данной патологии [Покровский А.В. и др., 1982; Ардашев В.Н. и др., 2002]. Невысокая частота встречаемости хронической абдоминальной ишемии у 2,8% клинически обследованных больных с поражением брюшной аорты (БА) и ее ветвей [Гавриленко А.В., 1990], а также у 3,2% больных терапевтических стационаров, находящихся на лечении по поводу хронических заболеваний органов пищеварения [Шальков Ю.Л., 1970; Ойноткинова О.Ш., Немы-тин Ю.В., 2001], делает диагностику данной патологии затруднительной. Кроме того, нет общепринятой классификации хронической абдоминальной ишемии, не разработаны четкие критерии отбора пациентов для хирургического и терапевтического лечения, практически не решена проблема диспансерного наблюдения.
Среди клинических форм хронической абдоминальной ишемии ведущей является ишемическая гастродуоденопатия, встречающаяся у 46,2% больных и протекающая в виде эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК). Изменения при ишемической гастродуоденопатии, в отличие от язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, характеризуются снижением кислотообразующей функции на фоне преобладания атрофических изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ), а также низкой степенью контаминации Helicobacter pylori [Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2003], что не всегда учитывается при назначении адекватной медикаментозной терапии.
В связи с ростом и омоложением облитерирующих заболеваний сосудов ранняя диагностика изменений в органах брюшной полости при этой патологии остается актуальной. Применение таких методов исследования, как рентгеноконтрастная (РК) аортография, компьтерно-томографическая (КТ) ангиография и цветное дуплексное сканирование (НДС), и постоянное их совершенствование значительно повышает возможности ранней диагностики хронической абдоминальной ишемии [Аракелян B.C. и др., 2009; Егоров В.И. и др., 2009; Mitchell Е. et al., 2009].
Цель работы: изучение современных методов диагностики хронической абдоминальной ишемии в целях улучшения результатов лечения.
Задачи исследования:
-
Исследовать этиологию и частоту поражения непарных висцеральных ветвей брюшной аорты по данным рентгеноконтрастной аортографии, компьтерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования и оценить диагностическую эффективность компьтерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования.
-
Изучить особенности течения хронической абдоминальной ишемии у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами непарных висцеральных артерий брюшной аорты.
-
Провести сравнительный анализ результатов внутрижелудочной импедан-сометрии, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), степени обсеменения Helicobacter pylori у больных хронической абдоминальной ишемией и хроническими заболеваниями желудка.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с поражением чревного ствола (ЧС) и выработать алгоритм диагностики и лечения больных хронической абдоминальной ишемией.
Научная новизна
-
По данным рентгеноконтрастной аортографии, компьтерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования установлено преобладание интравазальных стенозов, обусловленных преимущественно атеро-склеротическим поражением непарных висцеральных ветвей брюшной аорты над экстравазальными.
-
Предложены функциональные классы (ФК) хронической абдоминальной ишемии, что позволяет более четко оценить течение заболевания у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами и обосновать дальнейшую тактику лечения.
-
Определена диагностическая эффективность компьютерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования в выявлении окклюзионно-стенотических поражений висцеральных ветвей брюшной аорты у больных хронической абдоминальной ишемией, используя в качестве «референтного» метода данные рентгеноконтрастной аортографии.
-
Показано, что у больных хронической абдоминальной ишемией с интравазальными стенозами преобладают снижение кислотообразующей функции желудка в тощаковую и базальную фазы секреции, атрофические изменения слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании и низкая степень контаминации Helicobacter pylori в сравнении с аналогичными результатами у больных с экстравазальными стенозами и хроническими заболеваниями желудка.
-
Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения, определены задачи терапевта, направленные на своевременную диагностику, консервативное лечение и диспансерное наблюдение, а также выработан алгоритм обследования и лечения больных хронической абдоминальной ишемией.
Практическая значимость
Результаты работы используются при комплексном клиническом и инстру-
ментальном обследовании больных хронической абдоминальной ишемией. Выделение функциональных классов хронической абдоминальной ишемии на основании характера клинического течения позволяет облегчить выбор тактики лечения у данной категории больных. Полученные данные позволяют рекомендовать комплекс обязательных исследований, как на госпитальном этапе лечения, так и в амбулаторных условиях.
Реализация результатов исследования
Материалы диссертации используются в работе гастроэнтерологических, терапевтических отделений и отделений центра сосудистой хирургии ФГУ «З ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России», ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Минобороны России», ФГУ «32 ЦВМКГ Минобороны России», а также в учебном процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У больных хронической абдоминальной ишемией чаще встречается интрава-зальное, преимущественно атеросклеротическое, окклюзионно-стенотическое поражение непарных висцеральных ветвей, которое клинически протекает более благоприятно, чем хроническая абдоминальная ишемия с экстравазальным сдавлением чревного ствола.
Более высокая эффективность компьютерно-томографической ангиографии позволяет использовать ее наряду с рентгеноконтрастной аортографией в качестве заключительного метода в диагностике хронической абдоминальной ишемией, тогда как цветное дуплексное сканирование целесообразно использовать в качестве скри-нингового метода обследования у больных с подозрением на хроническую абдоминальную ишемию, в том числе на догоспитальном этапе, и динамического наблюдения в послеоперационном периоде.
Течение хронической абдоминальной ишемии, обусловленное интравазаль-ными стенозами висцеральных артерий, характеризуется снижением кислотообразующей функции в тощаковую и базальную фазы желудочной секреции на фоне преобладания атрофических изменений слизистой оболочки желудка, а также низкой степенью контаминации Helicobacter pylori, чем в других группах. Хроническая абдоминальная ишемия с экстравазальным сдавлением ЧС протекает с нормальным кислотообразованием в тощаковую и базальную фазы желудочной секреции и меньшей частотой атрофических изменений слизистой оболочки желудка, а степень контаминации Helicobacter pylori достоверно не отличается от групп больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки и хроническими гастритами (ХГ).
Применение современных методов хирургической коррекции окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, в том числе эндоваскулярной ангиопластики, позволяет получить положительные результаты (хорошие и удовлетворительные) в ближайшем послеоперационном периоде (на момент выписки из стационара) у 86,7%, в отдаленном периоде оперативного лечения (6 мес и более) у 81,3% больных хронической абдоминальной ишемией.
Апробация диссертации
Апробация работы и материалы диссертации доложены и обсуждены в рамках научно-практической конференции «Реконструктивная и эндоваскулярная хирургия магистральных сосудов» (Красногорск, 2009), а также на заседании научно-методического совета ФГУ «З ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 162 источников (112 отечественных и 50 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 31 таблицами и 9 клиническими примерами.
