Введение к работе
Актуальность проблемы
Характерной особенностью современной терапевтической клиники является полиморбидность. Нередко у одного и того же пациента отмечается сочетание патологии сердечно-сосудистой системы и других заболеваний внутренних органов (желчного пузыря, кишечника, легких и др.) [Ивашкин В.Т., Уланова И.Н., 2006; Соломахина Н.И., 2009]. В ряде случаев подобное сочетание носит случайный характер, однако нередко оно детерминировано общностью патогенетических механизмов [Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003; Шилов А.М. с соавт., 2009].
По статистическим данным в России, как и во всем мире, отмечается увеличение количества пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). В возрасте до 55 лет ИБС страдают 2-5% мужчин и 0,1-1% женщин, а в возрасте старше 65 лет – 10-20% мужчин и 10-15 % женщин [Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации, 2008]. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) стоит третьей по частоте встречаемости после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, и страдают этим заболеванием люди преимущественно работоспособного возраста [Attili A.F. et al. 1995; Иванченкова Р.А., 2006; Галкин В.А., 2007]. По результатам клинических исследований заболеваемость ЖКБ постоянно увеличивается, возрастая в 2 раза за каждые 10 лет, а секционные наблюдения свидетельствуют о том, что за последние 25 лет холелитиаз стал встречаться до 3 раз чаще [ Клименко Г.А., 2000; Marschall H.U. et al., 2010].
Статистические данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС ЖКБ диагностируется от 20 % до 61,2% [Бурков С.Г.,1996; . 2001; Иванченкова Р.А.,2006]. В условиях коморбидности увеличивается инвалидизация пациентов и летальность от ИБС [Галкин B.A., 2007; AronowW.,2008; ЧазовЕ.И.,2009; Brown et al.,2010].
Показанное в ряде исследований усугубляющее влияние ЖКБ на клиническое течение и исход ИБС [Пащенко с соавт., 2006] не дает оснований считать, что особенности клинического течения ИБС на фоне ЖКБ освещены достаточно полно. При этом в литературе практически не встречается результатов изучения структурно-функциональных параметров сердца и состояния коронарных сосудов при сочетании этих заболеваний. Исследования, касающиеся этой проблемы немногочисленны по количеству и неоднородны по своим выводам [Белялов Ф.И. с соавт., 2007; Шилов А.М. с соавт., 2008]. Вышеизложенное предопределило выбор темы научного исследования.
Цель исследования
Оценить клиническое течение, структурно-функциональные изменения миокарда и состояние коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца в условиях коморбидности с желчнокаменной болезнью.
Задачи исследования
-
Дать клиническую характеристику течения ишемической болезни сердца у больных с желчнокаменной болезнью в условиях коморбидности.
-
Изучить структурно-функциональные показатели миокарда и состояние коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца, проявляющейся стабильной стенокардией напряжения при сочетании с желчнокаменной болезнью.
-
Изучить структурно-функциональные изменения сердца и состояние коронарных артерий у больных с постинфарктным кардиосклерозом на фоне желчнокаменной болезни.
-
Дать клиническую характеристику течения ишемической болезни сердца, структурно-функциональных изменений миокарда и состояния коронарных артерий у больных после операции холецистэктомии в анамнезе, проведенной по поводу желчнокаменной болезни.
Научная новизна
Впервые было показано, что у больных ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда в анамнезе, протекающей на фоне желчнокаменной болезни, при коронароангиографии часто выявляется однососудистое поражение, которое клинически проявляется стенокардией напряжения высокого функционального класса, частыми эпизодами безболевой ишемии миокарда, нарушением ритма по типу предсердной и желудочковой экстрасистолии, а также ранним развитием хронической сердечной недостаточности.
Впервые методом допплерэхокардиографии было установлено, что у больных ишемической болезнью сердца, проявляющейся стенокардией напряжения высокого функционального класса, в условиях коморбидности с желчнокаменной болезнью, по сравнению с больными ишемической болезнью сердца без сопутствующей патологии желчного пузыря, имеются существенные различия структурных показателей миокарда и его функции.
У больных ишемической болезнью сердца с операцией холецистэктомии в анамнезе, проведенной по поводу желчнокаменной болезни, отмечается улучшение клинического течения основного заболевания и некоторых показателей ремоделирования миокарда.
Практическая значимость
В условиях коморбидности желчнокаменная болезнь отягощает клиническое течение ишемической болезни сердца и ухудшает структурно-функциональные показатели миокарда, что обусловлено дисметаболическими изменениями в миокарде, индуцируемыми сопутствующей патологией.
У значительной части больных с коморбидной патологией отмечается несоответствие между сравнительно тяжелым клиническим течением ишемической болезни сердца и однососудистым поражением коронарных артерий, чаще – передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
Поскольку после операции холецистэктомии, проведенной у больных на фоне ишемической болезни сердца, наблюдается улучшение клинического течения и структурно-функциональных характеристик миокарда, выполнение этой операции у больных с коморбидным течением заболеваний является обоснованным.
Положения, выносимые на защиту
В условиях коморбидности сопутствующая желчнокаменная болезнь негативно влияет на клиническое течение и прогноз больных ишемической болезни сердца.
У исследованного контингента больных, по сравнению с больными с изолированным течением ишемической болезни сердца, имеются отличительные особенности структурно-функциональных изменений миокарда.
Селективная коронароангиография, проведенная у больных с коморбидным и изолированным течением ишемической болезнью сердца, выявила различия в выраженности и распространенности атеросклеротического поражения коронарных сосудов.
У больных с ишемической болезнью сердца и операцией холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни в анамнезе наблюдается улучшение клинической картины основного заболевания и некоторых структурно-функциональных изменений миокарда.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены на 44-й межрегиональной научно-практической конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009); Всероссийской конференции «Перспективы кардиологии России в ХХI веке» (Москва, 2009); II Международной научно-практической конференции «Человек: наука, техника и время» (Ульяновск, 2009); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010); Конференции студентов, молодых ученых, посвященной памяти И.П. Протасевича (Беларусь, Гродно, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля (Ярославль, 2010.); II международной научной конференции молодых ученых «Парадигмы современной науки» (Казахстан, Караганда, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); Международной конференции «Человек: технология, информация, знак» (Ульяновск, 2011); II Республиканской научно-практической конференции с международным с участием студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины» (Беларусь, Гомель, 2011)
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения ГУЗ Ульяновская Областная клиническая больница. Основные положения диссертационной работы используются при ведении лекций для студентов старших курсов, клинических ординаторов и интернов, а также на практических занятиях, по теме «Ишемическая болезнь сердца» на медицинском факультете Ульяновского государственного университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация имеет традиционную структуру, изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материала и методов, главы собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 205 источников, в том числе 101 отечественный и 104 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами, приведены примеры собственных клинических наблюдений.
