Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых распространенных болезней XXI века. В экономически развитых странах повышение артериального давления (АД) встречается примерно у 40 % взрослого населения (Лопатин Ю.М., 2010, Brown M.J., 2001). По-прежнему, АГ остается трудно контролируемым состоянием. По данным литературы показатели контроля АГ не превышают 30% даже в самых успешных странах мира (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2009, Friedman R., Schwartz J., 2001). Так, в России осведомлены о наличии АГ только 77,9 % населения, из них 59,4% населения получают антигипертензивную терапию, причем эффективно - лишь 21,5% (Оганов, Р.Г., 2006, Шальнова С.А., 2006).
В процессе жизни лица с повышенным АД довольно часто сталкиваются с необходимостью проведения хирургических вмешательств. Несмотря на то, что основную долю в хирургической клинике составляют пациенты с низкими (I-II) степенями АГ, они относятся к группе повышенного операционно-анестезиологического риска в связи с вероятностью развития в периоперационном периоде таких осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости вплоть до остановки сердца (Самойленко В. В., 2007).
Риск периоперационных осложнений у пациентов с сопутствующей АГ традиционно определяется «офисным» измерением АД и контролем поражения органов-мишеней. Использование столь узкого набора диагностических процедур не всегда позволяет адекватно оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. До сих пор использование суточного мониторирования АД (СМАД), являющегося стандартной процедурой у пациентов терапевтического профиля, позволяющей выявить вариабельность АД, не является общепринятым в хирургической клинике.
При поступлении в хирургический стационар очень важна оценка исходного статуса больного, включающего степень компенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы, характер дооперационного течения АГ, качество проводимой гипотензивной терапии на амбулаторном этапе. Вместе с тем, в современных рекомендациях по оценке периоперационного риска не учитывается наличие у пациента АГ и степень её компенсации.
Цель исследования
Оценить клиническую и прогностическую значимость артериальной гипертонии при проведении плановых лапароскопических холецистэктомий.
Задачи исследования
Проанализировать частоту выявления АГ у пациентов хирургического профиля и оценить её влияние на течение периоперационного периода.
Оценить диагностическую ценность суточного мониторирования АД для выявления предоперационного стресса у пациентов с плановой холецистэктомией.
Проанализировать динамику показателей субклинического воспаления, эндотелиальной дисфункции в условиях операционного стресса у обследуемых пациентов и оценить различия в динамике предоперационных изменений суточного мониторирования АД, показателей воспаления у пациентов с АГ в зависимости от развития послеоперационных осложнений.
Выявление предоперационных стрессиндуцированных изменений психологического состояния пациентов с АГ при плановой холецистэктомии.
Научная новизна
Научное исследование является комплексной оценкой клинико-патогенетических эффектов факта наличия АГ на течение периоперационного периода у пациентов, подвергшихся некардиологической операции - плановой холецистэктомии. Впервые оценены стрессиндуцированные изменения гомеостаза у пациентов с АГ в условиях подготовки к оперативному вмешательству. Доказано, что пациенты с АГ по сравнению с больными без АГ отличаются большей стресс-реактивностью, что в условиях предоперационного стресса проявляется большим процентом изменений показателей гемодинамики, оцененных СМАД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), психоэмоционального статуса, а также активностью процессов воспаления и дисфункции эндотелия. Выраженность стресс-индуцированных нарушений гомеостаза ответственно за большую частоту развития послеоперационных осложнений у пациентов с АГ.
Практическая значимость работы
Результаты исследования демонстрируют важную роль активного выявления и адекватной коррекции АГ у пациентов хирургического профиля. Более половины пациентов в возрасте от 45 до 59 лет, поступающих в хирургическую клинику для проведения холецистэктомии, имеют АГ, из них у половины АГ не контролируется антигипертензивной терапией. Оценка степени компенсации АД только по показателям его «офисного» измерения не является адекватным в оценке риска периоперационных осложнений. Анализ суточной динамики показателей АД в этом отношении является более эффективным. Наличие АГ, особенно при отсутствии адекватной коррекции АД, повышает вероятность развития послеоперационных осложнений и удлиняет период госпитализации.
Внедрение в практику
Метод оценки степени компенсации АГ и качества проводимой гипотензивной терапии на амбулаторном этапе у пациентов хирургического профиля с наличием АГ с целью определения периоперационного риска -СМАД дополнительно к «офисному» измерению АД внедрено в работу хирургического отделения №1, кардиологического и гастроэнтерологического ГУЗ «Кемеровской областной клинической больницы». Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре факультетской терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития РФ.
Положения, выносимые на защиту
Более чем у половины пациентов хирургического профиля в возрасте от 45 до 59 лет выявляется АГ, из них у половины АГ не контролируется антигипертензивной терапией.
Пациенты с АГ, по сравнению с пациентами без АГ, имеют большую выраженность стрессиндуцированных нарушений показателей гемодинамики, психоэмоционального статуса, маркеров субклинического воспаления и дисфункции эндотелия.
3. Выраженность предоперационных стрессиндуцированных нарушений
гомеостаза при выполнении плановых некардиологических хирургических
вмешательств определяет вероятность развития послеоперационных
осложнений.
Личный вклад в работу
Автор лично участвовал в проведении первичного отбора пациентов на амбулаторном и ведение их на госпитальном этапах, оценивал соответствие критериям включения и исключения из исследования; осуществлял взятие лабораторного материала для изучения биомаркеров, проводил инструментальные методы обследования - СМАД; систематизировал данные из историй болезней пациентов; проводил статистическую обработку материала и клиническую оценку полученных данных, написание всех глав диссертации.
Апробация основных положений работы Результаты исследования доложены на межрегиональных конференциях молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 10-11 апреля 2009), на 18-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 16-17 сентября 2010), Российском научном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 6-8 октября 2009), областном дне специалиста-гастроэнтеролога (Кемерово, 14 апреля, 2011). Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Структура и объем работы
