Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сон – особое генетически детерминированное состояние организма человека и теплокровных животных (млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий (В.М. Ковальзон, 1993).
Под инсомнией подразумевается количественный и качественный дефицит сна, необходимого для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 она трактуются, как первично психогенное состояние с эмоционально обусловленным нарушением качества, продолжительности или ритма сна.
Интрасомнические расстройства в виде синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), особенно часто наблюдаются у больных с метаболическим синдромом (МС). При этом авторы, изучающие эти взаимоотношения, отмечают четкую зависимость между сонным апноэ, дневной сонливостью, хроническим воспалением, резистентностью к инсулину и атерогенными заболеваниями (A.J.Scheen, 1999; E.Shahar et al., 2001; L.Kubik, 2004).
В свою очередь, СОАС является фактором риска для развития МС (C. Leineweber et al., 2003; J.Lam et al., 2004). Основанием для этого положения являются повышенные уровни триглицеридов и мочевой кислоты в крови у пациентов с сочетанием МС и СОАС (A.S.Gami V., K.Somers, 2004; Teramoto et al. 2008).
Расстройства дыхания во время сна у лиц с МС повышает риск развития тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы (E.Shahar 2001; A.S.Gami, K.Somers, 2004; L.Kubik, 2004; S.Teramoto et al., 2005).
Более того, ряд авторов отмечают, что нарушения дыхания во сне занимают настолько значительное место в симптоматике МС, что предлагают включить в него СОАС (I.Wilcox et al., 1998; С.А.Бутрова, 2004).
Значительно меньше внимания уделено изучению архитектуры сна (характеристика фаз и стадий) при МС, его адаптивной функции и инсомническим расстройствам.
Патогенетически проблема МС тесно связана с дисфункцией интегративных неспецифических структур головного мозга – лимбико-ретикулярного комплекса, проявляющейся нейроэндокринно-обменными, эмоциональными, вегетативными, мотивационными и биоритмологичес-
кими расстройствами, в том числе нарушением цикла бодрствование-сон (Вейн А.М., 2003).
Известно, что основными причинами хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ) являются артериальная гипертония (АГ) с поражением артерий мелкого калибра (Fernandes J., de Oliveira R., Mamoni R. et al., 2008), атеросклероз, приводящий к нарушению проходимости крупных вне – и внутричерепных артерий, изменения коагулирующих и реологических свойств крови с наклонностью к тромбообразованию и др. (Johnston S. et al., 2004; Mathiesen E. et al., 2004; Purandare N. et al., 2006). При этом в структуре коморбидности больных с ХЦВЗ помимо АГ и атеросклероза выделяют и другие не менее важные состояния, такие как ожирение (Моисеев С.В., 2002) и сахарный диабет (СД) типа 2 (D. Nash, 2002; Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H., 2002). Это, вероятно, и обуславливает особенности течения и прогноз МС у больных с ХЦВЗ.
Известно, что особые вегетативные соотношения в период сна могут служить фактором риска развития или существенно изменять картину различных заболеваний, в том числе и цереброваскулярных (А.М. Вейн, Т.С. Елигулашвили, М.Г. Полуэктов, 2002).
В одном из исследований (Густов А.В., Мельникова Т.В., Гузанова Е.В., 2005) было показано, что более 85% пациентов с ХЦВЗ имеют инсомнию, проявляющуюся в нарушении качества и продолжительности сна.
Выживаемость пациентов с ХЦВЗ, у которых представлены все стадии сна, составляет 89%, а при отсутствии только фазы быстрого сна прогноз выживаемости снижается до 50% (Я.И.Левин, Г.В.Ковров, 2003).
В связи с этим изучение и выявление расстройств сна у больных МС и ХЦВЗ является актуальным, как с клинической точки зрения, так и с позиции разработки комплексной терапии указанных состояний.
Особую значимость проблемы подчеркивают прогнозы ВОЗ и других статистических организаций, согласно которым прогрессирующее постарение населения будет сопровождаться дальнейшем ростом и числа больных с ХЦВЗ.
Цель исследования:
Определить клинико-патогенетическую роль и фармакотерапию нарушений сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.
Задачи исследования:
-
Изучить патогенетические особенности нарушений сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями
-
Провести анализ больных метаболическим синдромом с целью выделения паттернов клинических проявлений данного заболевания и особенностей нарушений сна при цереброваскулярной патологии.
-
Выявить эффективность и безопасность применения гипнотиков без миорелаксирующего эффекта для коррекции расстройств сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.
-
Провести сравнительную эффективность гипнотиков без миорелаксирующего эффекта и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное сомнологическое исследование, включавшее оценку как субъективных, так и объективных характеристик сна у больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Показана роль инсомнии в клинической картине и патогенезе артериальной гипертонии, сахарного диабета, ожирения и дисциркуляторной энцефалопатии.
Установлено, что жалобы пациентов не раскрывают в полной мере характер и степень выраженности нарушений сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.
Впервые показано, что у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями существует два типа нарушений сна: первый - характеризуется выраженными расстройствами дыхания во сне и вторичными изменениями архитектуры сна и второй - проявлениями психофизиологической инсомнии.
Отличительной особенностью первого типа является увеличение преимущественно второй стадии фазы медленного сна, что являлось вторичным по отношению к событиям во сне и связано с расстройствами дыхания (апноэ) в данной стадии. В клинической картине заболевания превалируют более высокие показатели системного артериального давления и индекса массы тела.
Для второго типа инсомнии характерным является увеличение представленности первой стадии фазы медленного сна, как проявление ограничения механизмов инициации и поддержания сна. В клинической картина заболевания это отражалось большей выраженностью психо-вегетативных расстройств с тревожно-депрессивными проявлениями.
Показано, что у всех больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями наблюдалось снижение представленности глубоких стадий фаз медленного и быстрого сна. Однако, у больных с расстройствами сна первого типа это являлось следствием вторичных активационных сдвигов (arousal) в результате апноэ и гипоксии мозга, а у пациентов второго типа данные изменения отражали недостаточность первичных механизмов инициации и поддержания сна.
Первый механизм предполагает преимущественное вовлечение в патологический процесс системы дыхания, возникновение событий во сне в виде дыхательных расстройств. Следствием этого является нарушение внутренней организации сна, в наибольшей степени его адаптивно-метаболическая функция (характерно для больных с ожирением).
Второй механизм связан с инсомническими расстройствами по стрессогенному типу с первичными нарушениями механизмов инициации и поддержания сна (характерно для больных с артериальной гипертензией).
Практическая значимость
Выявлена высокая значимость нарушений сна по типу психофизиологической инсомнии у больных артериальной гипертензией, их сочетание с более тяжелым течением основного заболевания по показателям системного артериального давления, частоты гипертонических кризов, выраженности психо-вегетативных расстройств.
Разработаны подходы комплексного исследования нарушений сна, включавшие количественную оценку субъективных жалоб, связанных с пре-, интра- и постсомническими расстройствами, метод объективной регистрации параметров сна – полисомнографию и оценку выраженности психо-вегетативных проявлений.
Показана эффективность разработанного метода, учитывающего изменения в цикле сон-бодрствование, эмоционально-мотивационной и вегетативной сферах, в клинической оценке расстройств психосоматического ряда.
У больных метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями была показана ассоциативная связь расстройств дыхания во сне и тяжести неврологической и соматической патологии, предполагавшую отношения по типу «порочного круга»: чем больше выраженность симптомов основного заболевания, тем больше предпосылок для формирования нарушений дыхания во сне (апноэ), и, чем тяжелее расстройства дыхания во сне – тем тяжелее течение заболевания.
Впервые разработана методика лечения инсомнии, основанная на дифференцированном подходе к больным метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.
При этом показано, что эффективность и безопасность препарата флуоксетин, повышающего уровень серотонина в центральной нервной системе, приводило к регрессу нейро-эндокринно-обменных расстройств, снижению массы тела и, как следствие, редукции расстройств дыхания во сне и вторичных нарушений архитектуры сна.
Использование зопиклона - гипнотика, не имеющего миорелаксирующего действия высокоэффективно для коррекции психофизиологической инсомнии.
