Введение к работе
Сахарный диабет (СД) на наших глазах перерастает из обычного эндокринного заболевания в глобальную проблему здравоохранения. Распространенность СД удваивается каждые 10-15 лет и, по прогнозам специалистов к 2030 году каждый 15-20-й житель нашей планеты будет иметь эту патологию, что позволяет говорить об "эпидемии СД" (И.И.Дедов, М.В.Шестакова, 2006; American Diabetes Association, 2006).
Причиной смерти более 3/4 больных СД 2 типа являются макрососудистые осложнения - ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, гангрена нижних конечностей. Около половины фатальных исходов у больных СД 2 типа обусловлены развитием инфаркта миокарда (ИМ). В последние годы в экономически развитых странах наблюдается снижение смертности от ИБС, однако при этом роль СД 2 типа в качестве причины ИМ и фатальной коронарной катастрофы быстро увеличивается (G.Booth et al., 2006; J.Fang, M.Alderman, 2006).
Развитие острого коронарного синдрома (ОКС) на фоне СД ассоциируется с более высоким риском неблагоприятного исхода по сравнению с пациентами без диабета. Причинами этого явления служат нередко атипичное безболевое начало ИМ, большая частота угрожающих жизни осложнений, менее интенсивное лечение ОКС у больных СД, наблюдаемое в реальной клинической практике (K.Franklin et al., 2004; G.Brogan et al., 2006; S.Marso et al., 2006). Отдаленный прогноз после перенесенного ОКС у пациентов с СД также значительно хуже, что указывает на необходимость разработки и проведения более эффективной терапии этого контингента больных, как в период госпитализации, так и после нее (A.Svensson et al., 2005; M.Dellborg et al., 2006; P.Peterson et al., 2006).
Однако даже в последних редакциях рекомендаций по лечению ОКС с подъемами или без подъемов сегмента ST отсутствует четкое описание особенностей медикаментозной терапии больных СД (E.Antman et al., 2004; J.Bassand et al., 2007). В новых рекомендациях по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД указывается на недостаточную изученность проблемы гликемического контроля, применения бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в случаях развития ОКС (L.Ryden et al., 2007). Специальных рандомизированных проспективных проектов, сравнивавших отдельные способы фармакотерапии ОКС, осложнивших течение СД, проводилось явно недостаточно. Большинство накопленных данных получены при ретроспективном анализе в подгруппах пациентов с СД, участвовавших в крупных исследованиях.
Цель работы - оптимизация лечения ОКС у больных СД 2 типа путем применения различных схем гликемического контроля, применения бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.
Задачи исследования:
-
Определить влияние различных уровней гликемии на течение и отдаленный прогноз ОКС у больных СД 2 типа.
-
Сравнить прогностическое влияние интенсивного гликемического контроля гликлазидом, микронизированным глибенкламидом или инсулином у больных с ОКС, осложнившими течение СД 2 типа.
-
Оценить частоту нарушений углеводного обмена у больных без СД в анамнезе в остром периоде ИМ и после выписки из стационара.
-
Установить влияние эналаприла, бисопролола и их комбинации в сравнении с атенололом на функцию левого желудочка (ЛЖ), клинический и метаболический статус больных СД 2 типа, перенесших ИМ.
-
Сопоставить эффективность отдельных бета-адреноблокаторов (метопролола CR, бисопролола, карведилола, атенолола) и ингибиторов АПФ (каптоприла, периндоприла) при лечении больных СД 2 типа, перенесших эпизод нестабильной стенокардии (НС).
-
Определить оптимальную тактику медикаментозной терапии больных СД 2 типа при развитии ОКС с подъемами или без подъемов сегмента ST.
Научная новизна. Установлен диапазон уровней гликемии, ассоциирующийся с меньшим количеством осложнений ОКС на стационарном этапе лечения и лучшим отдаленным прогнозом. Показано, что интенсивный гликемический контроль с помощью гликлазида или глибенкламида не уступает инсулинотерапии во влиянии на частоту осложнений и прогноз больных ОКС на фоне СД 2 типа с подъемами или без подъемов сегмента ST. Выявлена высокая частота нарушений углеводного обмена после перенесенного ИМ у больных без СД в анамнезе. Установлено благоприятное влияние эналаприла, бисопролола и их комбинации на показатели морфометрии и функции ЛЖ, клинический, метаболический статус и прогноз больных СД 2 типа, перенесших ИМ. Обнаружены различия во влиянии исследовавшихся бета-адреноблокаторов на систолическую и диастолическую функции ЛЖ больных, перенесших НС на фоне СД 2 типа. Показана метаболическая нейтральность метопролола CR, бисопролола, карведилола, атенолола, каптоприла, периндоприла и комбинации бисопролола с периндоприлом при контроле за течением НС в сочетании с СД 2 типа.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Достижение оптимального метаболического контроля при лечении ОКС у больных СД 2 типа ассоциируется с лучшим ближайшим и отдаленным прогнозом.
-
Комбинированная терапия эналаприлом и бисопрололом превосходит монотерапию в положительном влиянии на функцию ЛЖ, клиническое и функциональное состояние, качество жизни и частоту госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности (ХСН) больных СД 2 типа, перенесших ИМ.
-
Длительная терапия больных СД 2 типа комбинацией бисопролола с периндоприлом обеспечивает улучшение функции ЛЖ, метаболически нейтральна, улучшает переносимость физической нагрузки и снижает риск повторных госпитализаций по поводу НС по сравнению с лечением атенололом.
Практическая значимость исследования. Показана сопоставимость прогностического влияния тщательного контроля гликемии с помощью современных производных сульфонилмочевины и инсулинотерапии при развитии ОКС на фоне СД 2 типа. Обоснована необходимость проведения орального глюкозотолерантного теста после выписки из стационара больных, перенесших ОКС без СД в анамнезе. Представлено обоснование целесообразности длительной комбинированной терапии метаболически нейтральными, положительно влияющими на кардиогемодинамику бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ у больных СД 2 типа, перенесших ИМ или НС.
Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), на II Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 2002), на IV международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2003), на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2003, Томск, 2004), на XVIII Конгрессе международной диабетической федерации (Париж, 2003), на III Всероссийской университетской научно-практической конференции по медицине (Тула, 2004), VI Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Анталия, 2004), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), Конгрессе Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Мюнхен, 2004), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006)
Вклад автора. Автором проведены исследования уровня глюкозы крови и тестирование на микроальбуминурию, пробы с 6-минутной ходьбой, оценка клинического статуса и качества жизни пациентов. Рассчитаны эхокардиографические показатели, проведен статистический анализ результатов исследования.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, фрагментов и хода исследования, применявшихся методик, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, приложения. Библиографический указатель содержит 48 источников отечественных и 516 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 71 таблицей и 16 рисунками.
Похожие диссертации на Оптимизация медикаментозного лечения острых коронарных синдромов у больных сахарным диабетом 2 типа
