Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности кардио-ренальных нарушений у больных артериальной гипертензией и субклиническим гипотиреозом (обзор литературы) 12
1.1. Частота и спектр сердечно-сосудистой патологии при субклиническом гипотиреозе 12
1.2. Особенности структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у пациентов с артериальной гипертензией и субклиническим гипотиреозом 22
1.3. Особенности нарушений функции почек у пациентов с
артериальной гипертензией и субклиническим гипотиреозом 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования . 35
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 35
2.2. Характеристика методов исследования . 40
ГЛАВА 3. Спектр и частота кардио-ренальных нарушений у больных первичным гипотиреозом в условиях реальной клинической практики 47
ГЛАВА 4. Особенности кардио-ренальных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с первичным субклиническим гипотиреозом 55
4.1. Особенности взаимосвязи толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и структурно-функциональных изменений в щитовидной железе . 55
4.2. Структурно-функциональные особенности сердца и сосудов у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с первичным субклиническим гипотиреозом 59
4.3. Особенности артериального и венозного почечного кровотока у больных артериальной гипертензией в сочетании с первичным субклиническим гипотиреозом . 71
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией в сочетании с первичным субклиниченским гипотиреозом 81
5.1. Сравнительный анализ влияния различных схем комбинированной антигипертензивной терапии на структурно-функциональные показатели миокарда у больных артериальной гипертензией в сочетании с первичным субклиническим гипотиреозом 81
5.2. Сравнительный анализ динамики толщины комплекса интима-медиа сонных артерий у больных артериальной гипертензией в сочетании с первичным субклиническим гипотиреозом на фоне комбинированной антигипертензивной терапии 94
5.3. Сравнительный анализ динамики почечного кровотока у больных артериальной гипертензией в сочетании с первичным субклиническим
гипотиреозом на фоне комбинированной антигипертензивной терапии 96
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов 108
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Особенности структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у пациентов с артериальной гипертензией и субклиническим гипотиреозом
- Характеристика методов исследования
- Структурно-функциональные особенности сердца и сосудов у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с первичным субклиническим гипотиреозом
- Сравнительный анализ динамики толщины комплекса интима-медиа сонных артерий у больных артериальной гипертензией в сочетании с первичным субклиническим гипотиреозом на фоне комбинированной антигипертензивной терапии
Особенности структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у пациентов с артериальной гипертензией и субклиническим гипотиреозом
Между тем, согласно данным исследования K. A. Hyland и соавт., в которое были включены 679 пациентов с СГ и 4184 человека с эутиреозом, доказано увеличение риска развития ИБС, сердечной недостачности и внезапной коронарной смерти у пожилых пациентов с СГ [201]. В крупном проспективном наблюдательном исследовании общая и сердечно-сосудистая смертность у пациентов с СГ была значимо выше, чем у эутиреоидных пациентов [71]. По данным N. Rodondi [256], у пациентов с СГ в возрасте старше 65 лет повышен риск развития сердечной недостаточности.
Вместе с тем, данные о риске развития ИБС при СГ остаются противоречивыми [40]. В метанализе (база данных MEDLINE 1966-2005гг), проведенном N. Rodondi и соавт. [248] установлено, что СГ приводит к повышению риска ИБС: суммарное отношение шансов 1,65 (95% ДИ–1,28-2,12). В перекрестном эпидемиологическом исследовании, проведенном в г.Тромсо (5143 человек), производными которого явились исследование случай-контроль и двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [156] доказано, что уровень ТТГ статистически значимо положительно коррелировал с уровнем ТГ и ЛПНП у лиц обоего пола, а на фоне терапии левотироксином при СГ происходит снижение уровня этих показателей липидного спектра.
Проведенный N. Ochs и соавт. [192] мета-анализ (база MEDLINE, 1950–2008гг) с общим количеством исследуемых лиц 14449 выявил, что при СГ относительный риск ИБС составил 1,21, смертности от сердечнососудистых заболеваний - 1,19, общей смертности - 1,12. По результатам мета-анализа авторами сделан вывод: субклинические нарушения функции
ЩЖ могут ассоциироваться с несколько повышенными вероятностями развития ИБС и смертностью. Согласно результатам проспективного популяционномго исследования, проведенного в Дании [90], СГ может являться фактором риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений, особенно инсульта, у пожилых лиц с нормальной функцией левого желудочка. По данным S. Razvi и соавт., СГ ассоциирован с ИБС, лечение СГ сопровождалось меньшим количеством событий, связанных с ИБС у лиц молодого возраста; вместе с тем, в старшей возрастной группе такая зависимость не прослеживалась [184]. Анализ данных исследования HUNT показал положительную взаимосвязь между уровнем ТТГ в пределах референсных значений с риском коронарной смерти у женщин СГ и повышенную вероятность развития фибрилляций предсердий после коронарной ангиопластики [276]. Риск развития атеросклероза аорты при СГ увеличивается в 1,7 раза, инфаркта миокарда - в 2,3 раза [251].
На основании данных, полученных в одномоментном, перекрестном, проспективном исследовании (Западная Австралия, 2064 человек, 19812001гг) сделан вывод о достоверно более высокой частоте новых случаев ИБС среди пациентов с СГ по сравнению с контрольной группой с нормальным уровнем ТТГ, что, по мнению авторов, является еще одним доводом в пользу назначения заместительной терапии [255]. В австралийском когортном 20-летнем исследовании The Busselton Health Study (2108 участников; средний возраст 50 лет) также подтверждена роль СГ как фактора риска ИБС. При этом авторы подчеркивают, что кривые сердечнососудистых событий при эутиреозе и гипотиреозе в большинстве случаев стали расходиться только через 10 лет наблюдения [254]. В крупном популяционном исследовании (1149 женщин пожилого возраста) лица с СГ имели больший риск развития ОИМ и высокую частоту кальциноза аорты [251]. Вызывают также интерес результаты норвежского проспективного когортного исследования HUNT (более 25 тыс. обследованных), по результатам которого уровни ТТГ в пределах нормальных значений были положительно и линейно связаны с долгосрочным риском смерти от ИБС у женщин, но не у мужчин. Следовательно, субклинический дефицит тиреоидных гормонов может сопровождаться повышенным риском сердечнососудистой смертности [253, 283]. В исследовании Л. А. Панченковой и соавт. отмечено достоверно большее количество эпизодов горизонтальной депрессии сегмента ST и большее значение максимальной глубины депрессии сегмента ST в течение суток у больных ИБС с СГ по сравнению с пациентами с эутиреозом; в группе больных ИБС в сочетании с СГ были выявлены признаки безболевой ишемии миокарда в 50% случаях и достоверное повышение показателей диастолического АД [23]. В другом исследовании “случай–контроль” была выявлена связь между СГ и поражением коронарных сосудов [143].
Вместе с тем, в исследовани R. Bell и соавт. [299] не обнаружена взаимосвязь СГ с повышением сердечно-сосудистого риска. В популяционном исследовании Cardiovascular Health, включившем 3768 больных, не было выявлено различий в распространенности стенокардии, инфаркта миокарда, транзиторных ишемических атак, инсульта или поражения периферических артерий у больных с СГ по сравнению со здоровыми [281]. В 20-летнем Викгемском исследовании [263] не было выявлено взаимосвязи между смертностью от различных причин, а также смертностью от ИБС у больных с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ. В 10-летнем Британском исследовании (1191 пациентов в возрасте старше 60 лет) при изучении смертности от различных причин и от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от уровня ТТГ [206] никакого влияния на смертность у больных СГ выявлено не было. Американскими исследователями прослежены сердечно-сосудистые события у 2730 участников когортного исследования The Health, Aging, and Body Composition Study в возрасте от 70 до 79 лет; в результате 4-летнего наблюдении установлена связь СГ (ТТГ 7,0 мМЕ/Л) с повышенным риском развития сердечной недостаточности (СН), но не ИБС или смертностью [224, 249, 256]. По результатам мета-анализа, выполненного H. Villar и соавт. [279], терапия левотироксином в сравнении с плацебо не оказывает влияния на симптомы гипотиреоза, качество жизни, концентрации липидов и параметры функции миокарда у пациентов с СГ. Подобные противоречивые результаты могут быть обусловлены различиями по использованным для диагностики СГ уровням ТТГ, отличиями пациентов по длительности СГ, возрасту и другим факторам риска ССЗ.
Характеристика методов исследования
Сравнительное исследование влияния антигипертензивной терапии атенололом и амлодипином в течение 12 мес на диастолическую дифункцию ЛЖ у больных АГ (1006 пациентов) установило, что при сопоставимом антигипертензивном эффекте показатели диастолической дисфункции по данным импульсноволновой тканевой допплерографии (VЕ1, VЕ1/VА1) были значительно ниже у пациентов, принимающих атенолол [108]. В рандомизированном исследовании S. D. Solomon и соавт. снижение АД до целевых значений у больных АГ улучшало диастолическую функцию ЛЖ независимо от класса антигипертензивного препарата [116]. Согласно данным исследования R. Mller-Brunotte и соавт., атенолол и ирбесартан через 12 мес достоверно улучшали диастолическую функцию ЛЖ у больных АГ, но через разные механизмы: и ирбесартан, и атенолол влияли на время изоволюметрического расслабления, но только ирбесартан достоверно улучшил отношение E/A; а атенолол достоверно снизил ЧСС, подтверждает роль ангиотензина II в контроле миокардиального фиброза и диастолической функции у пациентов с АГ и гипертрофией ЛЖ [285].
В сравнительном исследовании R. Fogari и соавт. [186] лозартан при сопоставимом антигипертензивном эффекте обеспечил более значительное уменьшение гипертрофии ЛЖ и улучшение диастолической функции ЛЖ, чем амлодипин, что, по мнению авторов, обусловлено более значимым уменьшением миокардиального фиброза. Использование комбинации лозартана с гипотиазидом в течение 24 недель у 371 пациента с АГ, не достигших целевого уровня АД, вызвало дополнительное снижение АД, улучшило диастолическую функцию ЛЖ (увеличилась VE1, отношение E/E1, отношение и уровень мозгового натрийуретического пептида), достоверно снизило уровень высокочувствительного С-реактивного протеина, что, по мнению исследователей, обусловлено оптимизацией расслабления миокарда ЛЖ, уменьшением сердечной недостаточности и системного воспаления [117]. Установлено, что уровни PICP и индекса синтеза коллагена I типа коррелируют со степенью миокардиального фиброза, уровнем АД, массой миокарда ЛЖ и диастолической функцией ЛЖ. Ирбесартан снижал уровень PICP, что оптимизировало время изоволюметрического расслабления и уменьшало массу миокарда ЛЖ [210].
Повышение уровня фактора роста 1 (TGF-1) играет важную роль в развитии миокардиального фиброза, в который может вовлекаться внутриклеточный кальцевый обмен. В работе B. Lei и соавт [119] доказано, что эфонидипин подавляет эффекты TGF-1 и Smad2-зависимого синтеза белка как посредством блокирующих действий кальциевых каналов T-типа, так и L-типа в сердечных фибробластах. Силнидипин уменьшал фиброз ЛЖ и диастолическую дисфункцию ЛЖ в большей степени, чем амлодипин у сольчувствительных крыс. Это, вероятно, объясняется более выраженным антиокислительным эффектом, связанным с подавлением сердечной экспрессии гена RAS, наблюдаемым при использовании этого препарата [99].
Толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии и индекс сопротивления внутренней сонной артерии коррелируют со степенью атеросклероза и являются предиктором сердечно-сосудистых событий и смертности [96, 97, 209, 292]. Ангиотензин II играет важную роль в структурных и функциональных изменениях в стенке артерии [185]. Пациенты с гипотиреозом и симптоматической АГ имеют более высокую ригидность аорты по сравнению с больными гипертонической болезнью [107]. У пациентов с СГ более высокая ригидность (жесткость) сонных артерий и ТКИМ, чем у здоровых [105, 106, 138], через 12 мес лечения левотироксином ТКИМ и ригидность сонных артерий достоверно уменьшаются, что, по мнению S. K. Kim и соавт., обусловлено улучшением липидного профиля [214]. Другие исследователи не выявили различий в ТКИМ до и через 12 мес лечения левотироксином [129].
Согласно данным J. Jaroch и соавт. [272] ТКИМ сонных артерий и артериальная ригидность, являясь маркером бессимптомного атеросклероза, независимо коррелируют с ранней диастолической дисфункцией у нелеченной больных АГ. В исследовании TromsoStudy (2034 человек) установлено, что у лиц с субклиническим гипотиреозом ТКИМ достоверно выше, чем при нормальной функции ЩЖ [171]. Согласно данным Y. Hirooka и соавт., прием вальсартана в течение 12 мес значимо уменьшал эндотелиальную дисфункцию по сравнению с амлодипином путем уменьшения окислительного стресса [130].
Несмотря на то, что эндотелий и гладкомышечные клетки сосудистой стенки содержат рецепторы ТТГ, его влияние на эндотелиальную функцию при гипотиреозе изучено недостаточно. С целью восполнения пробела знаний в этой области R. Napoli и соавт. выполнено два двойных слепых контролируемых исследования и установлено, что введение ТТГ оказывало влияние на сосудистый тонус независимо от уровня тиреоидных гормонов [133]. Вместе с тем, Т3 оказывает прямое и немедленное влияние на сопротивление сосудов путем усиления эндотелиальной функции и норэпинефри ниндуцированной вазоконстрикции [196].
В исследовании В. В. Самитина и Т. И. Родионовой [31] у больных СГ выявлено снижение уровня эндотелийзависимой вазодилатации, повышение уровня эндотелина-1 и активности специфического ингибитора тканевого активатора плазминогена и урокиназы, что, по мнению авторов, свидетельствует о нарушении функциональной реактивности сосудистого эндотелия при отсутствии грубых морфологических изменений стенки сосуда. Снижение эндотелиальной вазодилатации у больных СГ выявлено и в исследовании J. Lekakis и соавт. С помощью высокоразрешающего УЗИ ими установлена отрицательная корреляция между эндотелийзависимой вазодилатацией и уровнем ТТГ [141]. В популяционном исследовании (1364 человек в возрасте 25–85 лет) H. Volzke и соавт. показано, что значения ТТГ в пределах верхней границы нормы ассоциируются с нарушенной эндотелиальной функцией. Обнаружена линейная отрицательная взаимосвязь между уровнем сывороточного ТТГ и поток-зависимой дилатации, более выраженные у мужчин [66].
Имеются сведения о том, что у лиц с уровнем ТТГ 2-4 мЕд/л определяются нарушения эндотелийзависимой вазодилатации по сравнению с лицами, уровень ТТГ которых находится в интервале 0,4-2,0 мЕд/л [274]. Получены данные о связи эндотелиальной дисфункции и снижении коронарного резерва при СГ [132]. Между тем в ряде работ показано, что заместительная терапия левотироксином пациентам с уровнем ТТГ 2,5–4,0 (и даже 4,0–10,0 мЕд/л) не имеет каких-либо преимуществ с позиции отдаленного прогноза, особенно в плане снижения смертности от сердечнососудистой патологии [206].
Субклинический гипотиреоз также связан с увеличенной артериальной ригидностью. Увеличенная артериальная ригидность может способствовать развитию АГ и является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [65, 68, 105, 112, 121, 265].
Гипергомоцистеинемия оказывает неблагоприятное влияние на механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса, обмена липидов и коагуляционного каскада [217, 222]. Одним из негативных эффектов гомоцистеина является его прямое повреждающее действие на эндотелий артерий с развитием эндотелиальной дисфункции.
Структурно-функциональные особенности сердца и сосудов у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с первичным субклиническим гипотиреозом
Из представленных данных следует, что при наличии АГ синдром кожно-трофических нарушений, изменения со стороны центральной нервной системы, когнитивные нарушения, изменения со стороны ЖКТ встречаются достоверно чаще, чем при гипотиреозе с нормальным уровнем АД.
Факторы риска ССЗ обнаружены у большинства больных гипотиреозом – 286 (95,3%) пациентов и представлены в таблице 3.1.3. Среди факторов риска ССЗ первое ранговое место занимала гиперхолестеринемия, выявленная у 78,7% больных ГТ; второе место - гиподинамия (74,3%); третье - повышение ИМТ 25 кг/м (71,3%); четвертое - абдоминальное ожирение (57,7%). У больных с гипотиреозом в сочетании с АГ повышенный ИМТ, абдоминальное ожирение регистрировались достоверно чаще, чем у пациентов с нормальным АД (х2=Ю,8; р=0,001 и х2=5,0; р=0,025 соответственно). Метаболический синдром у пациентов с сочетанной патологией регистрировался в 1,6 раз чаще (56,6% и 35,7% соответственно; (Х2=4,2; р=0,04).
Абдоминальное ожирение (ОТ - М 94 см, Ж 80 см) 173 (57,7%) 84 (49,1%) 89 (69,0%) Проведен сравнительный анализ лабораторных и инструментальных параметров у больных первичным гипотиреозом в зависимости от уровня АД с контрольной группой (медицинские карты 34 пациентов глазного отделения ГБУЗ ККБ №1 без соматической патологии; средний возраст 49,71±7,52 лет) (табл. 3.1.4). Уровень фибриногена у пациентов с гипотиреозом в обеих группах был достоверно выше, чем в группе контроля (p=0,0001). При гипотиреозе описаны различные нарушения гемостаза, предполагается их связь с дефицитом тиреоидных гормонов, но основные механизмы еще не установлены [134]. Вместе с тем, у больных гипотиреозом в сочетании с АГ уровень фибриногена был достоверно выше, чем в группе пациентов с нормальным уровнем АД (p=0,025). У больных АГ в сочетании с ГТ обнаружена положительная корреляция между уровнем ТТГ и протромбиновым индексом (ПТИ) (r=0,50; p=0,002), уровнем ТТГ и международным нормализованным отношением (МНО) (r=0,53; p=0,001).
Примечание: - р 0,05 - сравнение с контрольной группой; - &сравнение подгрупп 1 и 3; # - сравнение подгрупп 2 и 3 (критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни). Оценка показателей липидного спектра у больных гипотиреозом независимо от уровня АД выявила достоверно более высокие значения ОХC (p=0,0001), ЛПНП (p=0,0001), ТГ (p=0,0001) и достоверно более низкие значения ЛПВП (p=0,0001) по сравнению с группой контроля. Показатели липидного профиля у больных ГТ в сочетании с АГ были значимо выше, чем у пациентов с ГТ и нормальным уровнем АД (p=0,0001). Выявлена положительная корреляция средней силы между уровнем ЛПНП и ПТВ (r=0,40; p=0,014), уровнем ЛПНП и протромбиновым отношением (ПТО) (r=0,43; p=0,007), уровнем ЛПНП и международным нормализованным отношением (МНО) (r=0,46; p=0,004), что подтверждает более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных гипотиреозом в сочетании с АГ.
Средние значения уровня трансаминаз и общего билирубина в группах больных гипотиреозом был сопоставим и значимо выше, чем у лиц контрольной группы (p=0,0001 и p=0,001 соответственно). Данные различия могут быть обусловлены более частым развитием стеатоза печени у больных гипотиреозом на фоне выраженной дислипидемии. Это подтверждается наличием достоверной положительной корреляционной связи между уровнем ЛПНП и АЛТ (r=0,36; p=0,04), уровнем ЛПНП и АСТ (r=0,39; p=0,035), между уровнем ТТГ и АСТ (r=0,56; p=0,0001), между уровнем ТТГ и АЛТ (r=0,31; p=0,044).
Средний уровень креатинина в сравниваемых контингентах находился в пределах нормальных значений. У больных гипотиреозом с нормальным АД и АГ уровень креатинина был значимо выше, а рСКФ была достоверно ниже (p=0,0001), чем в группе контроля. Вместе с тем, уровень креатинина у больных гипотиреозом в сочетании с АГ был достоверно выше, а рСКФ была достоверно ниже (p=0,0001), чем у пациентов с ГТ и нормальным АД (p=0,03). Обнаружена положительная средняя корреляция между уровнем ТТГ и креатинина (r=0,46; p=0,0001), между уровнем ЛПНП и креатинина (r=0,42; p=0,027), между ИМТ и уровнем креатинина (r=0,49; p=0,008). Выявлена отрицательная корреляция между уровнем ТТГ и рСКФ (r=-0,39; p=0,002), между уровнем ЛПНП и рСКФ (r=-0,33; p=0,012).
Согласно данным протоколов эхокардиографических исследований, диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу выявлена у 68% больных с гипотиреозом и у 76% - при наличии гипотиреоза в сочетании с АГ.
Проведен анализ фармакотерапии АГ у больных первичным гипотиреозом в сочетании с АГ, назначенной по месту жительства врачами первичного звена. Доля больных, получавших бета-адреноблокаторы (БАБ), была наибольшей, в большинстве случаев были назначены кардиоселективные БАБ (82,3%), наиболее часто назначался метапролол (57,7%). Второе ранговое место занимали ИАПФ, наиболее часто назначался лизиноприл (46,8%) и эналаприл – (44,7%). Блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК) получали 18 (13,9%) пациентов, в том числе в комбинации с диуретиком – 22%, с ИАПФ – 44,4%; из БКК наиболее часто использовался амлодипин (72,2%). Монотерапию диуретиком получали 5,4% пациентов. Самостоятельно изменяли схему антигипертензивной терапии или периодически прекращали прием антигипертензивных препаратов 41 (31,8%) пациент. Целевой уровень АД, согласно рекомендациям РМОАГ и ВНОК [9], достигнут у 87 (67,4%) пациентов, что, вероятно, обусловлено низкой комплаентностью больных гипотиреозом. На низкий комплаенс пациентов с гипотиреозом может влиять и психологическое состояние пациентов [154]. Как известно, у пациентов с гипотиреозом депрессии регистрируются чаще, чем в популяции, независимо от качества компенсации гипотиреоза, а в состоянии депрессии они менее склонны регулярно и правильно принимать препараты [212, 241].
Таким образом, данные ретроспективного анализа продемонстрировали высокую частоту факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и наличие коморбидной сердечно-сосудистой патологии с преобладанием АГ у больных первичным гипотиреозом, коррелирующее с возрастом, стажем гипотиреоза и с уровнем ТТГ.
Сравнительный анализ динамики толщины комплекса интима-медиа сонных артерий у больных артериальной гипертензией в сочетании с первичным субклиническим гипотиреозом на фоне комбинированной антигипертензивной терапии
В группе пациентов с АИТ АСБ бляшки зарегистрированы у 10 пациентов (13,6% женщин и 8,33% мужчин), в группе больных с солитарными узловыми образованиями в ЩЖ – у 3 пациентов (30% мужчин), в группе контроля - у 8 пациентов (4,17% женщин и 13,16% мужчин). Обнаруженные АСБ были от 1,5мм до 4мм толщиной, степень стеноза артерий была в пределах от 20 до 54%, выявлены как одиночные, так и множественные АСБ, наиболее частая локализация АСБ – область бифуркации сонных артерий, на втором месте – начальные отделы внутренних сонных артерий.
Выявлена положительная корреляция средней силы между ТКИМ и возрастом в группе контроля (r=0,53), в группе пациентов с диффузно-узловыми изменениями ЩЖ (r=0,58), узловыми образованиями в ЩЖ (r=0,54) и сильная корреляция (r=0,78) в группе пациентов с АИТ. Во всех группах выявлена слабая корреляция между ТКИМ и ИМТ (r=0,34; 0,32; 0,31 и 0,42 соответственно). Обнаружена положительная средняя корреляция между ТКИМ и уровнем ТТГ у пациентов с диффузно-узловыми изменениями в ЩЖ (r=0,59) и диффузными изменениями по типу АИТ (r=0,32). В группах больных АИТ и солитарными образованиями в ЩЖ выявлена корреляционная связь средней силы между ТКИМ и уровнем ОХС (r=0,68 и r=0,69); обнаружена средняя положительная корреляция между ТКИМ и уровнем триглицеридов в группе с диффузными изменениями по типу АИТ (r=0,55) и в 3 группе (r=0,41). Сравнительный анализ гендерных различий в группе здоровых добровольцев выявил достоверно более высокий показатель ТКИМ (p=0,01) у мужчин (табл. 4.1.2). У мужчин зарегистрированы достоверно более высокий ИМТ, ОХC и ТТГ (p=0,01).
Выявлена сильная положительная корреляция между ТКИМ и возрастом (r=0,71) у женщин и средняя корреляция (r=0,46) между аналогичными показателями у мужчин. Слабая положительная корреляция между ТКИМ и ИМТ выявлена у лиц обоего пола (r=0,33 и r=0,32 соответственно). Анализ гендерных особенностей в группе пациентов с АИТ выявил достоверно более высокие V кровотока в сосудах ЩЖ у женщин (29,62±9,08 см/с против 22,85±10,16 см/с у мужчин; p=0,02) и достоверно более высокие ИМТ и уровень триглицеридов у мужчин (36,22±7,28 кг/м2 против 29,80±5,02 кг/м2 у женщин; p=0,0001; 2,01±0,90 ммоль/л против 1,33±0,82 ммоль/л у женщин, p=0,01 соответственно). У женщин обнаружена сильная положительная корреляция между ТКИМ и возрастом (r=0,79), ТКИМ и уровнем ОХC (r=0,75); средняя корреляция – между ТКИМ и уровнем ТТГ (r=0,41), ТКИМ и ИМТ (r=0,42); средняя отрицательная корреляция между ТКИМ и V кровотока в ЩЖ (r=-0,40). У мужчин – положительная корреляция средней силы между ТКИМ и уровнем ТТГ (r=0,39).
У мужчин с диффузно-узловыми изменениями в ЩЖ зарегистрированы достоверно более высокие показатели ТКИМ (0,66±0,14мм против 0,57±0,10мм у женщин; p=0,01), V кровотока в сосудах ЩЖ (29,71±16,66 см/с против 25,94±7,74 см/с у женщин; p=0,22), уровень триглицеридов (1,85±0,45 ммоль/л против 1,37±0,68 ммоль/л у женщин; p=0,01). Выявлена сильная корреляционная связь ТКИМ с уровнем ТТГ (r=0,77 у мужчин и r=0,75 у женщин), средняя корреляция между ТКИМ и возрастом у женщин (r=0,63), слабая корреляция между ТКИМ и ИМТ у лиц обоего пола (r=0,46 у мужчин и r=0,35 у женщин), между ТКИМ и возрастом у мужчин (r=0,39).
В группе больных с солитарными образованиями в ЩЖ выявлена положительная корреляция средней силы между ТКИМ и возрастом (r=0,52 у мужчин и r=0,60 у женщин); слабая корреляция - между ТКИМ и ИМТ (r=0,34 у мужчин и r=0,54 у женщин), средняя отрицательная корреляция между ТКИМ и V кровотока в сосудах ЩЖ у мужчин (r=-0,57).
Таким образом, выявленная в нашем исследовании достоверно большая частота АСБ в сонных артериях и положительная корреляция средней силы между толщиной комплекса интима-медиа и уровнем тиреотропного гормона у больных с диффузными и диффузно-узловыми изменениями в щитовидной железе в сравнении с пациентами без патологии щитовидной железы свидетельствует о значимой роли структурных изменений в ЩЖ и тиреоидного статуса в процессе прогрессирования атеросклероза.
Следовательно, ультразвуковое исследование сонных артерий с измерением ТКИМ и целенаправленным поиском АСБ у больных с диффузными и диффузно-узловыми изменениями в ЩЖ позволяет получить дополнительную информацию к традиционным факторам риска сердечнососудистых заболеваний. Вместе с тем, при первичном обнаружении АСБ необходимо исключить СГ и патологию ЩЖ.
Нами проведена оценка структурно-функциональных особенностей сердца и ТКИМ сонных артерий у больных с АГ в сочетании с СГ в сравнении с пациентами с АГ без патологии ЩЖ. Согласно литературным данным, а также результатам ретроспективного анализа историй болезни, гипотиреоз, в том числе и субклинический, преимущественно распространен в женской популяции. Поэтому, для создания более однородной выборки мы включили в проспективное исследование только женщин. Клиническая характеристика обследованных представлена в главе 2.1.
Показатели АД в группах сравнения были сопоставимы (табл. 4.2.1). Выявлена отрицательная корреляция средней силы между уровнем ТТГ и ЧСС (r=0,35; p=0,007). Зависимость ТКИМ от состояния функции ЩЖ косвенно подтверждается тем фактом, что у больных АГ с СГ при более высоких показателях ТКИМ, ее толщина менее значимо зависит от уровня ОХС и триглицеридов (r=0,33 и 0,30), по сравнению с больными АГ (r=0,42 и 0,61; p=0,01 и p=0,004 соответственно).
