Введение к работе
Актуальность темы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к актуальным медико-социальным проблемам современной гастроэнтерологии [Калинин А.В. 2007; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. 2008]. Распространенность заболевания среди взрослого населения Европы и США достигает 20–40%. В России, по данным эпидемиологических исследований, симптомы ГЭРБ имеют 40–60% населения, однако истинные масштабы болезни остаются неизвестными [Курилович С.А., 2000; Лазебник Л.Б., 2007; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. 2008].
У 45–80% лиц с ГЭРБ выявляют эзофагит, у 10–35% – тяжелые эзофагиты, значительно ухудшающие качество жизни больных. При отсутствии адекватной терапии ГЭРБ в 7–23% осложняется развитием стриктур, в 2% случаев – развитием кровотечений [Калинин А.В. 2007].
Недооценка симптомов ГЭРБ в реальной клинической практике, поздняя обращаемость за медицинской помощью, ошибки в диагностике и несоблюдение стандартов ведения больных обусловливают продолжающееся увеличение распространенности заболевания, рост удельного веса тяжелых рефлюкс-эзофагитов, развитие метапластических (пищевод Баррета), диспластических изменений и рака пищевода. Пищевод Баррета развивается у 10–20% больных с рефлюкс–эзофагитом. Частота аденокарциномы пищевода у этих пациентов возрастает до 800 случаев на 100 тысяч населения в год [Cameron A.J. 2002, Shaheen N. 2002, Sharma P. 2004; Калинин А.В., 2007; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. 2010].
Большой вклад в развитие симптомов ГЭРБ вносят факторы риска (курение, применение лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц; стресс, ожирение, беременность, чрезмерное употребление в пищу жиров, шоколада, кофе, алкоголя, соли) [Nilsson M. 2003, Исаков В.А., 2004]. Обсуждается роль сниженной функции рефлюксного барьера, повреждающего действия рефлюктата; наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; значение моторных, неврологических расстройств; Нelicobacter pylori [Avidan B, Sonnenberg A, 2002, Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. 2008]. Тем не менее, вклад каждого конкретного фактора риска, либо их сочетания, в развитие рефлюкс-эзофагитов и в прогрессирование ГЭРБ не определен.
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе уделяется пристальное внимание вопросам ранней эндоскопической диагностики ГЭРБ и ее осложненных форм, в частности цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода [Sharma P. 2006]. Особое значение имеет выявление интестинальной метаплазии, которая считается характерным диагностическим признаком пищевода Баррета [Canto M.L., 2006; Kenneth K., Wang M.D., Richard E. at al., 2008]. До сих пор дискутируется вопрос о периодичности проведения повторных эндоскопических исследований при различных формах цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода [Дерижанова И.С., Головицкий В.Ф., 2008].
По данным William D. Crey, John M. Inadomi и соавторов (2005), больные с гастрофагеальной рефлюксной болезнью, включая осложненные формы, ведутся семейными и поликлиническими врачами. В России, где до 80% пациентов получают медицинскую помощь в учреждениях амбулаторно-поликлинического профиля, роль врача первичного контакта в наблюдении и лечении больных с различными формами ГЭРБ, включая рефлюкс-эзофагиты, метапластические и диспластические процессы, окончательно не определена. Отсутствуют эффективные механизмы взаимодействия врача-терапевта участкового (врача общей практики) и специалистов поликлиник и стационаров (гастроэнтеролога, эндоскописта, морфолога).
Все вышеперечисленное побудило нас провести данное научное исследование, ориентированное на улучшение результатов диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в амбулаторно-поликлинической практике, и оценки возможностей врачей первичного контакта в лечении и длительном наблюдении данной категории больных.
Цель исследования
На основании клинико-эпидемиологического, эндоскопического и морфологического исследования изучить особенности течения и эффективность лечения рефлюкс-эзофагитов в амбулаторно-поликлинической практике.
Задачи исследования
1. Установить эпидемиологические особенности рефлюкс-эзофагитов в условиях крупного района города и оценить наиболее значимые немодифицируемые и модифицируемые факторы риска их развития.
2. Изучить динамику клинических симптомов у пациентов с рефлюкс-эзофагитами при длительном лечении и наблюдении в амбулаторно-поликлинической практике.
3. Выявить эндоскопические и морфологические особенности рефлюкс-эзофагитов при лечении и наблюдении в течение 4-х лет.
4. По результатам 4-летнего исследования разработать критерии отбора больных с рефлюкс-эзофагитами для наблюдения и лечения у врачей первичного контакта и алгоритмы взаимодействия врача-терапевта участкового (врача общей практики) и специалистов (гастроэнтерологов, эндоскопистов, морфологов).
Научная новизна
Показано, что распространенность рефлюкс-эзофагитов в крупном районе города с численностью взрослого населения 117 300 человек по результатам всех эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишеч-ного тракта, выполненных в поликлинике в течение года, составляет 8,7%.
Выявлено, что достижение полного контроля над симптомами ГЭРБ в амбулаторно-поликлинической практике в течение первого года наблюдения и последующих 3-х лет, возможно, не менее чем в 67,29% случаев.
Впервые в амбулаторно-поликлинической практике определены возможные варианты изменений цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода (ЦМ СОП) на фоне фармакотерапии (стабилизация или прогрессирование процесса, трансформация в кишечную метаплазию).
Впервые показано, что врач первичного контакта может самостоятельно вести до 90% больных с РЭ «А», до 83% – с РЭ «В»; наблюдать совместно со специалистами поликлиники и стационара и контролировать эффективность фармакотерапии не менее 10% лиц с РЭ «А», 17% – с РЭ «В», 100% – с РЭ «С», РЭ «D», ЦМ СОП желудочного (кардиального) типа и интестинальной метаплазией легкой степени (пищевод Баррета).
Практическая значимость работы
Выявлены наиболее значимые факторы риска развития рефлюкс-эзофагитов, которые должны учитываться при проведении лечебных и профилактических мероприятий.
Установлены особенности течения рефлюкс-эзофагитов при лечении и 4-летнем наблюдении в поликлинике крупного района города Ростова-на-Дону.
Разработаны критерии отбора больных для наблюдения у врачей-терапевтов участковых (врачей общей практики).
Разработаны алгоритмы наиболее эффективного взаимодействия врачей первичного контакта и специалистов поликлиник и стационаров (гастроэнтерологов, эндоскопистов, морфологов).
Практическое использование полученных результатов
Результаты исследования используются для разработки Клинических протоколов диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни для врачей, работающих в амбулаторно-поликлинической практике.
Разработанные алгоритмы используются врачами первичного контакта при проведении комплекса профилактических мероприятий для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Результаты исследования положены в основу создания методических рекомендаций по профилактике, диагностике, лечению и диспансеризации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в амбулаторно-поликлинической практике.
Результаты исследования используются при обучении врачей на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов РостГМУ (кафедре общей врачебной (семейной) практики, кафедре патологической анатомии).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Достижение полного контроля над симптомами ГЭРБ в амбулаторно-поликлинической практике в течение первого года наблюдения и последующих 3-х лет, возможно, не менее чем в 67,29% случаев.
Морфологическая неоднородность ЦМ СОП и ее способность претерпевать изменения при лечении (переходить из одного типа в другой), требует активного динамического наблюдения и может служить индикатором эффективности проводимой фармакотерапии.
Врач первичного контакта (врач-терапевт участковый, врач общей практики) может самостоятельно вести до 90% больных с РЭ «А», до 83% – с РЭ «В»; наблюдать совместно со специалистами поликлиники и стационара и контролировать эффективность фармакотерапии не менее 10% лиц с РЭ «А», 17% – с РЭ «В, 100% – с РЭ «С», РЭ «D», ЦМ СОП желудочного (кардиального) типа и интестинальной метаплазией легкой степени (пищевод Баррета).
Апробация работы
Материалы работы изложены в 17 печатных работах в региональных и центральных журналах, в том числе 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК; доложены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2004), Областном дне специалиста-гастроэнтеролога «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2004), на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2005), на IV конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005), на II конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа, на V конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2006), на IV конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на XIV Российской Гастроэнтерологической Неделе (М., 2008), на Третьем съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), на V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2010).
Объём и структура диссертации
Диссертация содержит 162 страницы машинописного текста, 40 таблиц, 9 диаграмм, 21 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 208 источников, в том числе 69 отечественных и 139 зарубежных авторов.
