Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) - одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Почти 97 % всех случаев диабета составляет СД 2 типа. СД - это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов. Инсульт, инфаркт миокарда и болезни периферических сосудов являются причиной значительно более высокой морбидности и смертности у пациентов с СД 2 типа, чем классическая триада — нефропатия, нейропатия и ретинопатия. Среди пациентов с СД 2 типа ишемическая болезнь сердца (ИБС) регистрируется у 23—36 % больных, инфаркт миокарда (ИМ) - у 511 %, нарушения мозгового кровообращения в 9—24 % случаев, инсульт — у 3-17 %, макроангиопатия нижних конечностей - у 6-62 % больных. Приведенные данные составляют основу актуальности ассоциаций эндокринопатий и сердечнососудистой патологии.
В настоящее время СД страдает 194 млн. человек, но к 2025 году этот показатель может вырасти до 330 млн. СД ведет к ранней летальности и инвалидизации, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями сахарного диабета. Сердечнососудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных СД 2 типа. Таким образом, ассоциации СД и сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) составляют важную проблему современной медицины и организации здравоохранения.
Формирование клинической симптоматики вегетативной диабетической нейропатии указывает на повышение риска смертельного исхода заболевания у 50 % пациентов в течение последующих 5 лет. В последние десятилетия активное изучение безболевой ишемии миокарда (БИМ) позволило установить широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую значимость этого феномена как у больных ИБС, так и у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные ФР этого заболевания.
Во всем мире наблюдаются неблагоприятные тенденции в отношении распространенности факторов, предрасполагающих к инсульту, отсутствуют полноценные программы по его профилактике, население плохо осведомлено о ФР инсульта и симптомах, угрожающих его развитием. Врачи не проводят необходимых мероприятий по предупреждению инсульта или делают ошибочные назначения. В результате, постоянно увеличивается разрыв между потенциальными возможностями и реальными достижениями в сфере профилактики инсульта. Знание ФР используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания.
На основании изложенных данных можно также констатировать, что на сегодня не уточнены региональные ососбенности прогноза больных с СД 2 типа и ассоциированной сердечнососудистой патологией, что обусловлено отсутствием комплексного подхода в диагностике, разнонаправленной обращаемостью больных в учреждения здравоохранения, низкой нацеленностью врачей общей практики и врачей-специалистов на особенности патогенеза коморбидной эндокринной и гемодинамической патологии.
Высокая социальная значимость ассоциации СД и ССЗ, четкая зависимость выживаемости и качества жизни от полноценности компенсации гемодинамических и метаболических нарушений, объективизация того факта, что основные усилия по продолжительному каждодневному контролю ФР сердечнососудистых катастроф у таких пациентов протекают преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях, обусловливают острую необходимость разработки адекватного алгоритма ведения таких пациентов в условиях центра общей врачебной практики.
Таким образом, представляется актуальным исследование особенностей формирования сердечнососудистых проявлений (безболевой ишемии, автономной кардиопатии, кардиосклероза) при СД 2 типа, поиск путей организации и оптимизации
адекватной общеврачебной терапевтической курации больных с ассоциациированной сердечнососудистой патологией и СД 2 типа. Цель исследования
Разработать алгоритм курации пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики. Задачи исследования:
-
Исследовать структуру сочетания сахарного диабета и ассоциированной сердечнососудистой патологии.
-
Изучить особенности клинического профиля, а также качества жизни больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией.
-
Оценить состояние гемодинамики, вегетативного статуса и толерантности к физической нагрузке у больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.
-
Проанализировать характерные изменения метаболизма у пациентов с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией.
-
Изучить прогноз больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией по истинным конечным точкам.
-
Разработать рациональный алгоритм организации терапевтической помощи пациентам с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики.
Научная новизна
Впервые исследована современная структура потока пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения - центра общей врачебной практики.
Показано, что у больных с ССЗ и СД 2 типа более значительно выражены гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ (ДДЛЖ), утолщение комплекса интима-медиа и эндотелиальная дисфункция.
Выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся значительным повышением концентрации высокочувствительного СРБ у больных с ССЗ в сочетании с СД 2 типа.
Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и манифестации сердечнососудистых заболеваний у больных СД 2 типа и отмечена высокая частота субъективно неманифестированных форм сердечнососудистых проявлений у больных СД 2 типа, в особенности, при диагностированной КАН.
Впервые на основе анализа истинных конечных точек изучена эффективность курации пациентов с ассоциацией ССЗ и СД 2 типа в амбулаторно-поликлинических условиях и выявлены параметры глубины и качества мониторинга таких пациентов, существенным образом влияющие на прогноз этих пациентов.
На основе полученных данных предложен и апробирован алгоритм оказания терапевтической помощи пациентам с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения - центра общей врачебной практики. Практическая значимость
Анализ структуры входящего потока пациентов с СД и ССЗ позволил выделить сочетания основных нозологическихе единиц, установить половой диморфизм клинических проявлений, наличие коморбидной отягощенности и ФР прогрессирования ССЗ, что дает возможность наметить основные направления оптимизации терапевтической помощи таким пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях.
Выявленные особенности течения сердечнососудистой патологии, ассоциированной с СД 2 типа, имеют характерные гемодинамические, метаболические и клинические проявления, что требует специализированного подхода и внимания в рамках стратегии лечения таких пациентов.
Комплексное обследование больных ССЗ в сочетании с СД 2 типа необходимо для правильной оценки метаболических нарушений, своевременного выявления и предотвращения развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений.
Выявленная высокая распространенность субъективно неманифестированных форм ССЗ у больных СД 2 типа указывает на целесообразность поиска у больных СД 2 типа эпизодов БИМ с использованием суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ. Выявление у больных СД 2 типа КАН служит аргументом для доказательства у этих больных БИМ.
Разработанный и апробированный алгоритм ведения больных СД и ассоциированной сердечнососудистой патологией позволяет повысить эффективность курации данной категории пациентов в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно- поликлинического учреждения, а предложенный характер и кратность диагностических манипуляций в рамках непрерывного амбулаторного мониторинга существенным образом улучшает прогноз у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Согласно данным структуры потока пациентов с СД 2 типа в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения в составе ассоциированной сердечнососудистой патологии преобладают гипертоническая болезнь (82%), ишемическая болезнь сердца (65%), последствия ОНМК и ОКС (40%); коморбидная кардиологическая патология выявлена более чем у 80% пациентов (ГБ+ИБС у 47%, ХСН у 83%).
-
У пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, верифицированы особенности течения кардиальной патологии: клинические (субъективно неманифестированные формы и автономная нейропатия), метаболические (выраженные нарушения липидного профиля, значительное повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка), гемодинамические (гипертрофия ЛЖ и ДДЛЖ, утолщение комплекса интима-медиа, нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации), а также характерные изменения показателей качества жизни, свидетельствующие о повышенном риске развития сердечнососудистых осложнений и требующие применения адекватных специализированных подходов к курации таких пациентов.
-
На клиническую эффективность амбулаторного лечения, оцениваемую по истинным конечным точкам (выживаемость, число госпитализаций, число сердечнососудистых осложнений и др.) у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа в наибольшей степени влияют контроль гликемии и компенсации СД, регулярность оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога, терапевта) и проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХО- кардиография, суточное мониторирование АД и ЭКГ).
-
Предложенный алгоритм ранней диагностики и ведения ассоциированной с СД 2 типа серденососудистой патологии в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения позволяет снизить число госпитализаций и сердечнососудистых осложнений, а также оптимизировать обследование таких пациентов и улучшить их прогноз, по сравнению с ныне существующими программами диспансерного наблюдения.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на XV Юбилейной международной научно-практической конференция «Спортивная медицина, лечебная физкультура и валеология» (2010, Одесса), V Восточно-Европейской конференция по редким заболеваниям и лекарствам-сиротам «Редкие заболевания в фокусе персонализированной медицины» (2010, Санкт-Петербург), V Международном конгрессе «ЧЕЛОВЕК, СПОРТ, ЗДОРОВЬЕ» (2011, Санкт-Петербург), V Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической культуры, спорта и туризма» (2011, Уфа), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2010, Санкт-Петербург), Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» к 70-летию кафедры Военно-морской и госпитальной терапии ВМедА (2010, Санкт-Петербург), 6-й Всероссийской научно-практической конференция с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (2011, Санкт-Петербург), Итоговой научно-практической конференция профессорско-преподавательского состава Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта за 2010 год (2011, Санкт-Петербург).
Личный вклад автора в проведении работы
Автор лично проанализировал и обобщил представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, организовал проведение и сбор данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, разработал алгоритм курации пациентов. Автор лично провел анализ медицинской документации, сформировал базу данных, провел ее статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов, сформулировал основные положения и выводы диссертационного исследования.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе Центра общей врачебной практики СПбГУЗ «Городская поликлиника №34», клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт- Петербургского государственного университета, Международной клиники «СОГАЗ», а также в работе кафедр Института здоровья и спортивной медицины Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья имени П.Ф. Лесгафта.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 78 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками.
Похожие диссертации на Особенности организации терапевтической помощи пациентам с сахараным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики
-
