Введение к работе
Актуальность темы
Инсулиннезависимый сахарный диабет в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к росту, представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В настоящее время в мире насчитывается около 135 млн. больных ИНСД, к 2025 году их число достигнет 300 млн. человек, или 3,5 %. В России количество больных достигло 8 млн. и их число прогрессивно растет.
Стремительное увеличение числа больных СД, преобладание среди них пациентов с заболеванием 2 типа, большинство из которых погибает от сердечно-сосудистых осложнений, все это превращает проблему коронарного атеросклероза при ИНСД в одну из актуальнейших проблем общественного здравоохранения. Атеросклероз (а/с) служит причиной гибели 80% больных СД, причем 75% из них умирает ИБС.
Основными методами хирургического лечения ИБС являются операции внутрикоронарного стентирования и аортокоронарного шунтирования (АКШ). Учитывая, что особенностью течения ИБС у больных с ИНСД является многососудистый характер поражения а/с коронарных артерий (КА), значительному числу больных необходимо проведение операции АКШ, которая может устранить имеющуюся симптоматику и улучшить прогноз и качество жизни пациентов. Однако до настоящего времени не проведено ни одного большого рандомизированного исследования, в котором изучалось бы влияние ИНСД на этапы операционного периода и результаты операции АКШ.
При этом, ближайший и отдаленный прогноз после АКШ у больных с СД, как правило, хуже, чем без СД. Поэтому одним из путей улучшения клинических результатов у пациентов ИБС с ИНСД, которым выполнялось АКШ, является совершенствование диагностического алгоритма и разработка и внедрение в клиническую практику оптимальной тактики лечения коронарного а/с на основании оценки клинических и морфофункциональных показателей, а также выявление факторов, связанных с неблагоприятными отдаленными результатами хирургического лечения у больных ИБС с ИНСД.
При подготовке больных ИБС с ИНСД к АКШ часто не учитывается состояние гемореологии, ПОЛ и АОС, расстройства которых являются независимыми отягощающими факторами как ИБС, так и ИНСД, соответственно, не проводится их коррекция. Все вышеизложенное определило актуальность проблемы, цель и задачи исследования.
Цель исследования
Оценить клиническое течение, состояние электрической стабильности миокарда, ПОЛ, реологии крови и антиоксидантной системы у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом на этапах подготовки, проведения, раннем и отдаленном п/о периодах АКШ.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинического течения, показатели липидного и гликемического профиля, цитокинов до- и на этапах аортокоронарного шунтирования у больных ИНСД.
-
Оценить состояние электрической стабильности миокарда на этапах АКШ.
-
Изучить динамику состояния перекисного окисления липидов и ферментов антиоксидантной защиты у больных ИНСД до - на этапах, в раннем и отдаленном периодах после АКШ.
-
Изучить динамику состояния гемореологии у больных ИНСД до - на этапах, в раннем и отдаленном периоде после АКШ.
-
Разработать алгоритм медикаментозного ведения больных ИБС с ИНСД до, на этапах и после АКШ и оценить факторы риска с целью профилактики рестенозов и рецидивов стенокардии.
Научная новизна исследования
Впервые у больных ИБС с ИНСД в рамках комплексного исследования до и после АКШ с использованием гемореологических, микроциркуляторных методов дана морфофункциональная характеристика изменений структуры и функции миокарда и выявлено, что у больных ИБС с ИНСД имеются стойкие транскапиллярные нарушения, коррелирующие с синдромом гипервязкости (в 2 раза больше, чем у пациентов с ИБС без ИНСД). Даже через год после АКШ у больных с нарушениями углеводного обмена сохраняется статистически более значимое нарушение траскапиллярного кровоснабжения и большее количество (55%) закрытых капилляров (сладж-синдром), чем у пациентов с ИБС без таких нарушений(28%).
Получены убедительные данные о том, что наличие синдрома гипервязкости , активация процессов ПОЛ и угнетение ферментов АОС , возрастающие в процессе операции АКШ в условиях работы АИК, являются предикторами реперфузионного синдрома и электрической нестабильности миокарда с развитием сложных нарушений ритма .
Установлены предикторы сохранения стенокардии II- III функционального класса (ФК) после операции АКШ у пациентов ИБС в сочетании с ИНСД: наличие постинфарктного кардиосклероза, длительный стаж СД, высокие значения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и гликозилированного гемоглобина (HbA1C), соответствующие критерию суб- и декомпенсации СД, наличие гемореологического синдрома и дислипидемии.
Определены факторы риска неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки после АКШ у пациентов с ИНСД: наличие преддиабетической макро-и микроангиопатии, сочетание ИБС с а/с периферических артерий и артериальной гипертонией, периоперационный ИМ, предоперационный уровень гликемии натощак выше 6,5 ммоль/л, наличие гиперреологического синдрома с транскапиллярными нарушениями, усугубляющими эндотелиальную дисфункцию, активация процессов ПОЛ и стойкое угнетение ферментов АОС на фоне дислипидемии.
Предложен алгоритм медикаментозного ведения больных ИНСД до, на этапах, раннем и отдаленном периодах АКШ. Выявлено, что основными факторами риска развития рестенозов и рецидива стенокардии у больных ИНСД после АКШ в раннем и отдаленном периоде являются наличие гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертонии, усугубляющих синдром гипервязкости.
Практическая значимость работы
Показана необходимость комплексного обследования пациентов ИНСД перед операцией АКШ, включающий определение липидного спектра крови, HbA1c, реологии крови, вариабельности сердечного ритма.
Подтверждено, что скрининговыми прогностически важными диагностическим показателями являются: показатели гликемии натощак, HbA1C (выше 6,5%) , синдром гипервязкости крови, наличие синдрома пероксидации и исходные показатели ЭКГ.
Разработанные гемореологические критериии анализа состояния гемодинамики, эндотелия артериол и микроциркуляторного русла у пациентов ИБС и ИНСД уже на этапе подготовки к АКШ позволят прогнозировать функционирование коронарных шунтов в отдаленном п/о периоде у конкретного пациента и предотвращать возможность их закрытия, путем назначения определенной липидкоррегирующей, антиоксидантной и антиагрегантной терапии.
Доказано, что пациентов с уровнем HbA1C 6,5% и выше в дооперационном , на этапах АКШ и раннем п/о периоде целесообразно переводить на краткосрочный курс пролонгированной инсулинотерапии с целью профилактики п/о метаболических и реперфузионных осложнений.
Установлено, что на этапах операции АКШ существует реальная необходимость коррекции микроциркуляторных и метаболических нарушений, что может осуществляться путем введения антиоксидантного препарата мексидант с индивидуальным подбором дозы и проведения инсулинотерапии.
Обосновано, что в раннем п/о периоде при наличии HbA1C выше 6,5% целесообразно продолжить инсулинотерапию, при HbA1C ниже 6,5% возможен возврат к пероральной сахароснижающей терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных ИНСД сочетание гипергликемии, гипертриглицеридемии и наличие фактора некроза опухоли альфа, диагностируемых в дооперационном периоде и сохраняющихся повышенным на протяжении 3 месяцев после АКШ , являются прогностически неблагоприятными, а также ранними маркерами прогрессирования а/с, СД и дисфункции аортокоронарных шунтов.
2. Для пациентов с ИНСД характерно множественное поражение коронарного русла, выраженные нарушения ПОЛ, угнетение ферментов АОС, наличие гемореологического синдрома, что способствует наруше-нию микроциркуляции и развитию ишемической дисфункции миокарда.
3. Развитие стойких и сложных нарушений ритма в работе миокарда на этапах АКШ и в раннем послеоперационном периоде наряду с гемореологическими и микроциркуляторными нарушениями обусловлены электрической нестабильностью миокарда вследствие «окислительного» и «реперфузионного» стресса.
4. Сохраняющиеся в п/о периоде гипергликемия и нарушение реологических свойств крови и микроциркуляции способствуют неблагоприятному течению ИНСД и ИБС после АКШ, прогрессированию а/с, с более ранним развитием рестенозов и рецидива стенокардии.
5. Комплексная терапия, направленная на нормализацию липидного, углеводного обмена, улучшение показателей ПОЛ и реологии крови является эффективной мерой предупреждения прогрессирования коронарного а/с и диабетической ангиопатии, рецидива стенокардии у больных ИНСД после АКШ в отдаленном периоде.
6. Больных ИНСД с уровнем HbA1c выше 6,5% на фоне проводимой пероральной сахароснижающей терапии, до-, на этапах АКШ и в раннем п/о периоде целесообразно переводить на в/в инсулин для профилактики диабетических и сосудистых осложнений .
7. У пациентов ИНСД после АКШ тщательный контроль факторов риска, включающий показатели НвА1, глюкозы крови, липидного спектра, реологических показателей крови, АГ является принципиально значимой составной частью лечения в п/о периоде. При хорошем контроле показателей углеводного обмена прогноз у больных ИНСД может быть улучшен до уровня больных без нарушений толерантности к глюкозе.
Внедрение полученных результатов исследования в практику.
Разработанные в ходе исследования клинико- лабораторные и инструментальные диагностические критерии метаболических нарушений у больных ИНСД на этапах подготовки и непосредственно самого АКШ и математическая модель для прогнозирования неблагоприятного варианта течения заболевания были использованы в работе отделения интенсивной терапии для кардиохирургических больных, кардиологических и эндокринологическом отделении ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ. Материалы диссертационной работы использованы в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры терапии и кардиологии ФУВ. Также эти критерии и были использованы в практической работе терапевтического отделения ФГУ «Больница с поликлиникой» УД ПРФ.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации состоялась 24 марта 2011 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры терапии ГИУВ МО РФ, НМС и сотрудников кардиологического отделения, отделения эндокринологии и центра кардиохирургии ФГУ “3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» МО РФ (протокол № 134-М2).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственно результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источников, в том числе 72 работы отечественных и 86 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 47 таблицами и 5 рисунками.
