Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Патогенез развития постинфарктной аневризмы и фазы постинфарктного ремоделирования левого желудочка 12
1.2. Внеклеточный матрикс миокарда и его изменения при инфаркте миокарда .25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 46
2.2. Получение биологического материала 48
2.3. Определение содержания в сыворотке крови матриксной металлопротеиназы-9 и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 48
2.4. Определение содержания карбокситерминального пропептида проколлагена I типа в сыворотке крови 49
2.5. Определение содержания карбокситерминального телопептида коллагена I типа в сыворотке крови 49
2.6. Определение содержания сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови 49
2.7. Статическая обработка материала. 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Общая характеристика клинического материала 51
3.2. Динамика содержания в сыворотке крови матриксной металлопротеиназы-9 у больных с острым трансмуральным передним инфарктом миокарда 57
3.3. Динамика содержания в сыворотке крови тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 у больных с острым трансмуральным передним инфарктом миокарда 61
3.4. Динамика содержания в сыворотке крови карбокситерминального пропептида проколлагена I типа у больных с острым трансмуральным передним инфарктом миокарда 65
3.5. Динамика содержания в сыворотке крови карбокситерминального телопептида коллагена I типа у больных с острым трансмуральным передним инфарктом миокарда 66
3.6. Динамика содержания в сыворотке крови сульфатированных гликозаминогликанов у больных с острым трансмуральным передним инфарктом миокарда 68
3.7. Многофакторный регрессионный анализ в прогнозе развития постинфарктной аневризмы в больных с острым трансмуральным передним инфарктом миокарда 72
3.8. Коэффициент для расчета риска развития постинфарктной аневризмы у больных острым трансмуральным передним инфарктом миокарда .74
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 76
Выводы .85
Практические рекомендации 86
Список литературы
- Внеклеточный матрикс миокарда и его изменения при инфаркте миокарда
- Определение содержания карбокситерминального пропептида проколлагена I типа в сыворотке крови
- Определение содержания сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови
- Динамика содержания в сыворотке крови тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 у больных с острым трансмуральным передним инфарктом миокарда
Внеклеточный матрикс миокарда и его изменения при инфаркте миокарда
Постинфарктное ремоделирование левого желудочка. Процессы, лежащие в основе особенностей постинфарктного ремоделирования ЛЖ, в последние годы являются объектами пристального изучения [2, 4, 26, 30, 31, 36, 60, 65, 92, 106, 124, 135, 184].
Термин «ремоделирование сердца» был предложен N. Sharpе в конце 70-х годов прошлого века для обозначения структурных и геометрических изменений после острого ИМ [2]. Затем он получил более широкое толкование. По определению M.А. Pfeffer (1985) ремоделирование сердца - это структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции [202]. По решению на Международном форуме по ремоделированию сердца (США, 2000 г.): ремоделирование – молекулярные, клеточные, интерстициальные изменения, а также изменения экспрессии генов, которое клинически манифестирует изменением размеров, формы и функции сердца после его повреждения [48, 97].
Ремоделирование ЛЖ наблюдается и в здоровом сердце в процессе взросления организма как приспособление в ответ на увеличение размеров сердца. Такое ремоделирование ЛЖ считается физиологическим. При различных же заболеваниях, таких как артериальная гипертензия, ИБС, кардиомиопатии, миокардиты, клапанные пороки сердца и др., развивается патологическое ремоделирование ЛЖ, которое, как доказано, приводит к ухудшению его функции и развитию ХСН [2].
У части больных исходом ремоделирования является длительная стабилизация размеров и насосной функции ЛЖ, т.е. ремоделирование происходит по адаптивному варианту. У большинства же пациентов после ИМ наблюдается дезадаптивный характер ремоделирования [51] с прогрессирующей дилатацией ЛЖ, нарушением его геометрии и, в конечном итоге, - развитием сердечной недостаточности, которая по данным Фрэмингемского исследования развивается у 14% больных в течение 5 лет после ИМ [76].
В настоящее время выделяют понятие структурного ремоделирования ЛЖ, в основе которого лежит дилатация ЛЖ и изменение формы и толщины его стенок, и понятие механического (или функционального) ремоделирования, акцентирующего внимание на изменениях сегментарной кинетики сердечной стенки [2]. Структурное постинфарктное ремоделирование обычно характеризуется его дилатацией [93, 137, 165], истончением стенок [191], что в дальнейшем приводит к развитию ишемической кардиомиопатии.
После ИМ инфарктная зона истончается и растягивается под воздействием внутрижелудочкового давления, что в дальнейшем может привести к формированию постинфарктной аневризмы и даже разрыву ЛЖ [117, 174]. Растяжение инфарктной зоны заканчивается с формированием рубца, которое в среднем продолжается в течение 6 недель [4]. Также постинфарктная дилатация ЛЖ связана с так называемым феноменом соскальзывания, суть которого заключается в соскальзывании мышечных волокон неповрежденных участков миокарда, что ведет к уменьшению числа слоев кардиомиоцитов и истончению стенки ЛЖ [93, 191]. Эти изменения направлены на поддержание адекватной насосной функции левого желудочка. Вследствие того, что неповрежденные участки миокарда вынуждены брать на себя нагрузку некротизированных слоев, развивается их приспособление, которое идет по пути компенсаторной гипертрофии, протекающей без увеличения числа кардиомиоцитов [93]. Таким образом, развивается адаптивная тоногенная дилатация ЛЖ.
Однако при прогрессирующем увеличении объема остаточной крови происходит дальнейшее расширение полости ЛЖ. Когда компенсаторные механизмы ЛЖ исчерпываются, тоногенная дилатация переходит в миогенную, насосная функция ЛЖ резко снижается, и развивается хроническая сердечная недостаточность. Скорость прогрессирования постинфарктной дилатации ЛЖ зависти от размеров и локализации ИМ, объема неповрежденного миокарда, а также выраженности гипертрофии кардиомиоцитов и интерстициального фиброза [93, 184].
Постинфарктное ремоделирование ЛЖ является сложным процессом и не ограничивается только структурными изменениями. Возникающие после ИМ нарушения сегментарной сократимости ЛЖ являются самостоятельными и не зависят от структурногеометрических изменений ЛЖ, поэтому и возникло понятие механического (функционального) ремоделирования ЛЖ.
Нарушение сократительной способности и удлинение кардиомиоцитов в зоне инфаркта приводит к уменьшению скорости и степени их укорочения, что ведет к снижению систолического утолщения в зоне пораженных сегментов. Некротизированные и сохранные зоны различаются не только по степени их систолического утолщения, но и по хронологической последовательности сокращения и расслабления мышечных волокон [98]. Таким образом, возникает кинетическая асинхронность между поврежденными и интактными сегментами ЛЖ. Поскольку сила, вызываемая асинхронным сокращением двух миокардиальных фрагментов меньше, чем в случае их синхронного сокращения, развивается снижение сократительной и насосной функции ЛЖ в целом [5].
Фазы постинфарктного ремоделирования левого желудочка. Согласно M.G. Sutton и N. Sharpe (2000) процесс постинфарктного ремоделирования условно можно разделить на две фазы: раннюю (до 72 часов после инфаркта) и позднюю (более 72 часов) [82, 203].
Определение содержания карбокситерминального пропептида проколлагена I типа в сыворотке крови
При изучении показателей TIMP-1, -2, -4 (в среднем в первые 46 часов после ИМ и на 24-й неделе) у больных после острого ИМ, было выявлено снижение содержания TIMP-1 исходно, в то время как TIMP-2 и -4 исходно были выше показателей контрольной группы [178]. Также отмечалась корреляция исходных уровней TIMP-4 с ЭхоКГ-размерами ЛЖ, т.е. степенью его ремоделирования.
В исследовании D.N. Tziakas и соавт. (2005) изучались связи показателей ММРs и TIMP-1 в раннем (24 и 72 часа) и позднем (7 и 30 дней) периодах постинфарктного ремоделирования с показателями N-терминального предшественника натрий-уретического пептида [171]. Выяснено, что показатели ММР-2 в раннем периоде (24 и 72 часа) ИМ обратно связаны с показателями N-терминального предшественника натрий-уретического пептида, а ММР-9 – положительно. Концентрация TIMP-1 в позднем периоде ИМ (7 и 30 день) также независимо связана с уровнем N-терминального предшественника натрий-уретического пептида в этот же период.
При сравнении показателей ММР-1, -2 и -9 у больных с ИМ, нестабильной стенокардией и стенокардией напряжения было выявлено значительно более высокие уровни ММР-9 в крови больных ИМ и нестабильной стенокардией [107]. Среди пациентов с ИМ и нестабильной стенокардией более высокое содержание ММР-9 отмечалось у пациентов с разрывом атеросклеротической бляшки (по результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования перед проведением чрескожного коронарного вмешательства). В экспериментах на мышах было показано, что у ММР-9-нулевых стареющих мышей постинфарктное ремоделирование протекает более благоприятно и меньше выражены воспалительные процессы [155]. Кроме того, показатели TIMP-1 могут быть независимыми предикторами последующего риска смерти и ИМ, что было показано несколькими исследованиями [188, 209]. В то же время дефицит TIMP-1 также негативно сказывается на постинфарктном ремоделировании (снижение сократительной функции миокарда ЛЖ, увеличение конечно-диастолического объема и конечно-диастолического давления ЛЖ) [111].
Таким образом, система матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов после ИМ принимает непосредственное участие в процессах как утилизации погибших компонентов внеклеточного матрикса, так и в последующем ремоделировании миокарда ЛЖ в связи с гемодинамическими изменениями вследствие гибели части миокарда. Матриксные металлопротеиназы и их тканевые ингибиторы могут служить показателями глубины и площади повреждения миокарда вследствие ишемии, а также маркерами неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ и предикторами нежелательных исходов ИМ [213].
Изменения показателей MMPs и TIMPs при других формах ИБС. ММРs и TIMPs при стабильной стенокардии. Комплекс MMP-9/TIMP-1 превышает показатели здоровых лиц при стабильной стенокардии с ХСН 2, 3 ФК, при этом увеличение MMP-9/TIMP-1 пропорционально классу тяжести стенокардии [72]. Наибольшего уровня MMP-9/TIMP-1 достигает в группе больных с нестабильной стенокардией. Высокий уровень ММР-9 наряду с С реактивным белком является фактором риска быстрого прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных артерий и ухудшения функционального класса стабильной стенокардии [152].
Также у пациентов со стабильной стенокардией обнаружено, что высокие уровни MMPs и TIMPs могут быть маркерами неблагоприятных сердечнососудистых событий в будущем, как, например, высокий уровень TIMP-1 [179, 183, 188] и ММР-9 [175]. Уровень ММР-9 является независимым предиктором рестенозов после чрескожных коронарных вмешательств [40]. Показатели ММР-8 в атеросклеротической бляшке, извлеченной из сонной артерии при каротидной эндартерэктомии, связаны с системными сердечной сосудистыми исходами (смерть, нефатальные сердечно-сосудистые события) при дальнейшем наблюдении [104].
MMPs и TIMPs при остром коронарном синдроме. Острый коронарный синдром начинается с разрыва атеросклеротической бляшки, что приводит к интракоронарному тромбозу и стенозу или окклюзии, в результате чего происходит повреждение миокарда. Уже в первые 20 минут ишемии происходит активация ММРs и снижение активности TIMPs [154]. У пациентов с нестабильной стенокардией уровень ММР-2 и ММР-9 в крови, выделенной из аорты и коронарного синуса, выше, чем у пациентов со стабильной стенокардией и здоровых лиц [180]. H. Kai и соавт. (1998) при наблюдении пациентов с острым коронарным синдромом также было отмечено повышение уровней ММР-2 и ММР-9 по сравнению с контролем уже в первый день коронарного события [173], что подтверждается и другими исследователями [75, 131]. В работе Y. Inokubo и соавт. (2001) показано повышение уровня ММР-9 и TIMP-1 у пациентов с острым коронарным синдромом [176]. Повышение ММР-9 при остром коронарном синдроме также положительно связано с уровнем лейкоцитов/нейтрофилов периферической крови [44].
ММРs и TIMPs и сердечная недостаточность. Путь ремоделирования внеклеточного матрикса, в частности в постинфарктном периоде, определяет ремоделирование левого желудочка в целом, от чего будет зависеть систолическая функция левого желудочка и степень выраженности ХСН у пациента.
В спровоцированных моделях ХСН у мышей [142] показано, что развитие сердечной недостаточности сопровождается снижением уровня TIMP-2, ведущим к усилению сердечной дисфункции и ремоделирования в результате избыточной деятельности ММРs. Эти данные находят подтверждение и в других работах [158].
Определение содержания сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови
Карбокситерминальный пропептид проколлагена I типа является биомаркером синтеза коллагена I типа [151]. Повышение его содержания в сыворотке крови после ИМ отмечено многими исследователями [99, 182, 186, 205]. В нашем исследовании в группе больных ИМ без аневризмы в 1-3-и сутки отмечалось повышение содержания в крови PICP до 61,4 [54,1; 71,0] нг/мл (таблица 8), что превышало показатели здоровых лиц в 1,6 раза (р 0,05).
Примечание: - р 0,05 при сравнении с группой больных ИМ без аневризмы; # - р 0,05 при сравнении с контрольной группой; р1-2 – значение «р» при сравнении показателей в 1-3–и и 10-12-е сутки, р2-3 - значение «р» при сравнении показателей в 10-12–е и 18-22-е сутки.
На 10-12-е и 18-22-е сутки содержание в крови PICP существенно не изменялось, но оставалось на высоких цифрах (56,8 [54,0; 68,0] нг/мл и 58,8 [46,4; 69,7] нг/мл, соответственно), что в 1,4 и 1,5 раза, соответственно, больше показателей контрольной группы [14, 45, 46].
В 1-й группе больных в 1-3-и сутки обследования отмечалась тенденция к незначительному повышению содержания PICP до 45,9 [34,9; 54,9] нг/мл, что в 1,3 раза меньше, чем таковые 2-й группы в аналогичные сроки. На 10-12-е сутки уровень PICP больных с постинфарктной аневризмой увеличивался более существенно до 50,1 [43,4; 56,0] нг/мл (на 12% в сравнении с показателями в 1-3и сутки), а к 18-22-м суткам его содержание статистически значимо не изменялось, но оставалось на высоких цифрах (49,1 [43,6; 52,1] нг/мл). Во все сроки наблюдения содержание PICP в крови больных с постинфарктной аневризмой было меньше, чем в группе больных ИМ без аневризмы [14, 45, 46].
Таким образом, при ИМ, осложненном аневризмой, отмечались более низкие показатели PICP, чем в группе больных ИМ без аневризмы, что свидетельствует о меньшей интенсивности синтетических процессов в этой группе, и, как следствие, образовании менее прочного рубца.
Динамика содержания в сыворотке крови карбокситерминального телопептида коллагена I типа у больных с острым трансмуральным передним инфарктом миокарда
Карбокситерминальный телопептид коллагена I типа является биомаркером деградации коллагена [151]. R. Eschalier и соавт. (2013) при наблюдении пациентов после инфаркта миокарда обнаружено, что пациенты с соотношением PIIINP/CITP 1 через 1 месяц после инфаркта миокарда имели высокий риск смерти вследствие сердечно-сосудистых причин или госпитализации по поводу прогрессирующей сердечной недостаточности [123]. Также у таких пациентов регистрировались неблагоприятные типы ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда.В исследовании EPHESUS [121] обнаружено, что исходно высокие уровни CITP и натрий-уретического мозгового пептида ассоциируются с более высоким риском неблагоприятных событий (смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, случаи госпитализации по поводу прогрессирования ХСН). В исследовании G. Cerisano и соавт. (2007) отмечено, что при ремоделировании левого желудочка фиксируются более высокие показатели CITP и мозгового натрий-уретического пептида и более низкие PICP/CITP, чем у пациентов без ремоделирования левого желудочка [186].
Как видно из данных, представленных в таблице 9, статистически значимой разницы в содержании CITP в крови больных ИМ без аневризмы и контроля не выявлено. Во все дни обследования содержание CITP при ИМ без аневризмы оставалось примерно одинаковым [14, 45, 46].
При этом у больных ИМ, осложненным аневризмой, в 1-3-и сутки обследования отмечалось повышение содержания CITP до 0,504 [0,392; 0,619] нг/мл, что в 1,5 раза превысило показатели контрольной группы и в 1,4 раза – показатели CITP больных 2-й группы в аналогичные сроки обследования. В дальнейшем уровень CITP в крови больных 1-й группы имел тенденцию к постепенному уменьшению: на 10-12-е сутки – до 0,467 [0,409; 0,536] нг/мл, на 18-22-е сутки – до 0,448 [0,415; 0,650] нг/мл [14, 45, 46]. Однако статистически значимая разница при сравнении с контрольной группой сохранялась во все дни обследования. Показатели CITP больных 1-й группы в 10-12-й и 18-22-й дни обследования превышали таковые пациентов 2-й группы в 1,3 и 1,4 раза, соответственно. Однако статистически значимой разницы между группами во все периоды обследования не выявлено [14, 45, 46].
Следовательно, у больных ИМ миокарда более выражены процессы деградации коллагена, которые не компенсируются соответствующим повышением его синтеза.
Динамика содержания в сыворотке крови сульфатированных гликозаминогликанов у больных с острым трансмуральным передним инфарктом миокарда
При неосложненном ИМ увеличение экскреции GAG с мочой наблюдается уже через 8-10 часов от начала ангинозного приступа [10]. При этом выделение с мочой гиалуроновой кислоты характеризует деструктивные процессы в миокарде, а хондроитин-сульфаты - репаративные.
Как видно из данных, представленных в таблице 10, в группе больных ИМ без аневризмы в 1-3-и сутки обследования отмечалась тенденция к незначительному повышению sGAG до 15,1 [13,8; 17,7] мкг/мл. Однако к 10-12-м и 18-22-м суткам происходило существенное увеличение содержания sGAG до 17,7 [17,0; 19,3] и 19,3 [18,3; 20,7] мкг/мл, соответственно (на 15% и 22%, соответственно, больше по сравнению с показателями sGAG в 1-3-и сутки), что статистически значимо превышало показатели здоровых лиц. Таблица 10
Примечание: - р 0,05 при сравнении с группой больных ИМ без аневризмы; # - р 0,05 при сравнении с контрольной группой; р1-2 – значение «р» при сравнении показателей в 1-3–и и 10-12-е сутки, р2-3 - значение «р» при сравнении показателей в 10-12–е и 18-22-е сутки.
В 1-й группе больных в 1-3-и сутки обследования выявлена тенденция к снижению содержания sGAG до 12,6 [10,5; 13,0] мкг/мл. На 10-12-е и 18-22-е сутки уровень sGAG у больных с постинфарктной аневризмой также достоверно не отличался от показателей контрольной группы и составлял 15,5 [15,1; 15,7] и 15,9 [14,9;17,5] мкг/мл, соответственно, что было существенно ниже показателей группы больных ИМ без аневризмы (на 12% и 18%, соответственно).
Так как sGAG, наряду с PICP, отражают синтетические процессы после ИМ, низкие их показатели в группе больных ИМ, осложненным аневризмой, подтверждают слабость процессов синтеза у этих пациентов, чем объясняется неполноценность образующегося соединительнотканного рубца.
Клинический пример №5. Больная Ж. 55 лет (история болезни №7920) поступила в клинику 28.11.2012 через 10 часов от начала заболевания с жалобами на интенсивные давяще-жгучие боли в прекардиальной области. Состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы влажные, акроцианоз. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких – единичные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 18 в минут. Тоны сердца ритмичные ЧСС 80 в минуту. АД 140/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. ЭКГ при поступлении – см. рисунок 11.
Динамика содержания в сыворотке крови тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 у больных с острым трансмуральным передним инфарктом миокарда
Следовательно, у больных с постинфарктной аневризмой менее интенсивно осуществляется синтез коллагена I типа, который имеет большой диаметр волокон и высокую прочность сшивки и обеспечивает такие свойства ткани, как жесткость и прочность на разрыв. Возможно, у этих пациентов более интенсивно осуществляется синтез коллагена III типа, имеющего мньший диаметр волокон, «несшитый» коллаген. В связи с этим формирующийся соединительнотканный рубец не обладает достаточной степенью жесткости и прочности, поэтому происходит его выпячивание под влиянием давления крови в полости ЛЖ и образование постинфарктной аневризмы.
При ИМ происходит гибель не только кардиомиоцитов в зоне инфаркта, но также и компонентов внеклеточного матрикса миокарда, в том числе также и коллагена I типа. Вероятно, гибель их происходит не только в результате ишемии зоны инфаркта, но также и в процессе сопутствующего ему воспаления. Маркером деградации коллагена I типа является карбокситерминальный телопептид коллагена I типа (CITP).
При изучении показателей CITP в крови больных острым трансмуральным инфарктом миокарда, выявлено более высокое его содержание у пациентов с постинфарктной аневризмой. В 1-3-и сутки уровень CITP в этой группе составил 0,504 [0,392; 0,619] нг/мл, что в 1,5 раза выше показателей здоровых лиц. В дальнейшем уровень CITP имел тенденцию к постепенному уменьшению: на 10-12-е сутки – до 0,467 [0,409; 0,536] нг/мл, на 18-22-е сутки – до 0,448 [0,415; 0,650] нг/мл. Достоверная разница при сравнении с контрольной группой сохранялась во все дни обследования. У пациентов с ИМ без аневризмы на протяжении всего наблюдения имелась лишь тенденция к повышению содержания CITP.
В литературе описано, что при ремоделировании левого желудочка фиксируются более высокие показатели CITP и мозгового натрий-уретического пептида и более низкие PICP/CITP, чем у пациентов без ремоделирования левого желудочка [186]. Исходно высокие уровни CITP и натрий-уретического мозгового пептида ассоциируются с более высоким риском неблагоприятных событий (смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, случаи госпитализации по поводу прогрессирования ХСН) [121]. Пациенты с отношением PIIINP/CITP 1 через 1 месяц после инфаркта миокарда имеют высокий риск смерти вследствие сердечно-сосудистых причин или госпитализации по поводу ухудшения течения ХСН. Также у таких пациентов регистрируются неблагоприятные типы ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда [123].
Таким образом, у пациентов с постинфарктной аневризмой наблюдается более интенсивный процесс деградации коллагена I типа, который не компенсируется адекватным повышением его синтеза. Повышенная деградация коллагена I типа может быть обусловлена бльшей площадью инфарцированной зоны миокарда, либо бльшей интенсивностью процессов воспаления у больных ИМ, осложненным аневризмой. Все это в конечном итоге ведет к формированию неполноценного соединительнотканного рубца, обладающего недостаточной прочностью и жесткостью, чтобы противостоять давлению крови в полости ЛЖ.
Результаты нашей работы подтверждают выводы и других исследователей [121, 123, 186] о значении высоких показателей CITP после ИМ в качестве маркеров неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ и высоких рисков нежелательных событий после ИМ, таких как смерть вследствие сердечнососудистых причин и случаи госпитализации по поводу прогрессирующей сердечной недостаточности.
Сульфатированные гликозаминогликаны (sGAG), как показано в работе А.В. Говорина [10], также как и карбокситерминальный пропептид проколлагена I типа, являются маркерами синтетических процессов в миокарде. У больных ИМ, осложненным аневризмой, в 1-3-и сутки наблюдения отмечена тенденция к снижению содержания в крови sGAG относительно показателей контроля до 12,6 [10,5; 13,0] мкг/мл. В дальнейшем на 10-12-е и 18-22-е сутки регистрировалась тенденция к повышению уровня sGAG в крови до 15,3 [14,7; 15,6] и 15,2 [14,0; 16,5] мкг/мл, соответственно, однако достоверной разницы в сравнении с контролем выявлено не было. У больных же без постинфарктной аневризмы уже в 1-3-и сутки отмечалась тенденция к повышению содержания sGAG, а на 10-12-е и 18-22-е сутки уровень sGAG достоверно был выше показателей контрольной группы.
По результатам работы Говорина А.В. [10] у больных крупноочаговым ИМ отмечено увеличение экскреции с мочой общих GAG уже в первые 8-10 часов от начала ангинозного приступа с максимальным нарастанием к 5-6-му дню; увеличенное выделение GAG с мочой сохранялось до 5-й недели заболевания. При исследовании фракционного состава GAG на 5-6-й день заболевания происходило значительное увеличение гиалуроновой кислоты. В дальнейшем отмечалось существенное снижение содержания гиалуроновой кислоты в моче. В отличие от изменений гиалуроновой кислоты содержание хондроитин-сульфатов увеличивалось постепенно с максимальным уровнем экскреции к концу 2-й недели инфаркта миокарда. Повышенные показатели выделения хондроитин-сульфатов сохранялись в течение 3-4-х недель с нормализацией на 28-30-й день заболевания. Таким образом, на протяжении 3-5 недель ИМ повышенный уровень GAG мочи обусловлен повышенным выделением хондротин-сульфатов, что отражает процессы репарации. Изменения хондроитин-сульфатов у больных ИМ сходны с динамикой гликопротеинов, которые также отражают процессы репарации после ИМ [10].
Это подтверждается и в нашей работе, где существенное повышение sGAG отмечено также со 2-й недели заболевания, в дальнейшем происходило дальнейшее их повышение и к 3-й неделе ИМ. Однако показатели sGAG более достоверно повышались лишь в группе пациентов без аневризмы, что свидетельствует о более интенсивном процессе репарации у этой категории больных.
