Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диабетическая ретинопатия: современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Контингент обследованных 26
2.2. Методы исследования 28
2.2.1 . Общие клинико-биохимические методы 28
2.2.2.Оценка офтальмологического статуса 29
2.3 .Методы исследования вегетативной нервной системы
2.3.1. Исследование тонуса вегетативной нервной системы з
2.3.2. Исследование вегетативной реактивности 32
2.3.3. Исследование вегетативного обеспечения деятельности . 34
2.4. Анализ состояния центральной и периферической гемодинамики 34
2.5. Психофизическое шкалирование 35
2.6.Определение прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активности крови
2.7. Реометрия крови 38
2.8. Определение деформируемости эритроцитов
2.9. Проведение сеансов биорегуляции 40
2.10. Математическая и статистическая обработка результатов исследования
Собственные исследования
CLASS Глава 3. Состояние гемодинамики, реологических и гемостазиологических свойств крови у больных СД 1 типа при наличии диабетической ретинопатии ... CLASS 43
Глава 4. Особенности психовегетативного статуса больных сахарным диабетом 1 типа при быстром прогрессировавши диабетической ретинопатии
Глава 5. Прогнозирование развития диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом первого типа
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Общие клинико-биохимические методы
- Исследование тонуса вегетативной нервной системы
- Анализ состояния центральной и периферической гемодинамики
- Особенности психовегетативного статуса больных сахарным диабетом 1 типа при быстром прогрессировавши диабетической ретинопатии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпидемиологические исследования последних лет, проведенные в разных странах, свидетельствуют о широкой распространенности диабетической ретинопатии (ДР) среди больных сахарным диабетом (СД) [3,36,112,158]. Опасность этого грозного осложнения состоит в том, что диабетическое поражение сосудов сетчатки долгое время' остается незамеченным, что способствует прогрессированию заболевания и, в конечном счете, приводит к глубокой инвалидности вследствие потери зрения [87,111]. Риск слепоты у больных сахарным диабетом в 30-50 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. Перечисленные факторы свидетельствуют не только о медицинской, но и социальной значимости проблемы, и указывают на необходимость дальнейших научных исследований в указанной области.
Согласно опубликованных в последние годы научных работ, существует несколько теорий патогенеза диабетической микроангиопатии, однако ни одна их них полностью не раскрывает причинно-следственные связи между начальными симптомами заболевания и характерными фазами течения ДР [51,131,150]. На современном этапе развития науки многочисленные эпидемиологические и клинические исследования, в том числе на моделях сахарного диабета у животных, позволяют с достаточной степенью уверенности констатировать, что одним из самых важных факторов, участвующих в развитии сосудистой патологии, является хроническая гипергликемия и длительность существования СД, в то время как другие аспекты развития ДР требуют дальнейшего изучения [11,39,42,52,139,147,209].
Однако не всегда сроки развития сосудистых осложнений СД коррелируют с длительностью сахарного диабета и качеством компенсации нарушений углеводного обмена [33,35,120]. Наиболее часто клиническая картина ДР выявляется при длительности заболевания от 10 до 15 лет. Однако при длительности диабета более 35 лет, если ДР еще не развилась, вероятность
ее возникновения невелика - не более чем у 4% больных. Интересно, что более чем у 20% больных ДР не обнаруживается даже при чрезвычайно плохой компенсации метаболических нарушений [26,32,76]. В то же время, приблизительно у 5% больных диабетические микроангиопатии и в частности ДР развиваются даже при непродолжительном воздействии умеренной гипергликемии [54,114].
Учитывая вышесказанное, вполне обоснованными представляются поиски различных особенностей организма больных СД, обеспечивающих большую или меньшую восприимчивость микрососудистого русла' органов-мишеней к воздействию метаболических и гемодинамических факторов при
сд.
К факторам, способствующим развитию ДР, следует отнести1 изменение гемодинамики, сопровождающее течение СД. Так, в ходе формирования ДР уже на ранних стадиях наблюдается ускорение кровотока в сосудах сетчатки и внутрикапиллярная гипертензия [12,49,127]. С другой стороны, некоторые авторы указывают на нарушение авторегуляции тонуса сосудов, повышение АД [26,123,150,181].
Наряду с перечисленными причинами, в развитии ДР могут принимать участие изменения со стороны гемореологических свойств крови [13,17,124]. В ряде работ показано, что метаболические и гемодинамические изменения обуславливают развитие гемореологических нарушений, которые приводят к прогрессированию ДР [108,159].
Изучение факторов, способствующих возникновению» и
прогрессированию ретинопатии, является важным условием для эффективной профилактики и контроля развития ДР. Вполне обоснованными представляются поиски различных особенностей организма больных СД, обеспечивающих большую или меньшую восприимчивость микрососудистого русла органов-мишеней к воздействию метаболических и гемодинамических нарушений при СД. Знание этих факторов необходимо для разработки методов,
позволяющих своевременно выявлять лиц с повышенным риском потери зрения и принятия адекватных мер по ранней диагностике и лечению таких потенциально опасных для зрения изменений сетчатки.
Перечисленные выше данные указывают, что развитие ДР обусловлено длительностью СД, уровнем компенсации углеводного обмена, суммарным нарушением гемодинамических и реологических показателей, изменениями со стороны ВНС, в связи с чем разработка системы прогнозирования развития и течения данного осложнения СД возможна только при комплексном анализе перечисленных показателей, что до настоящего времени не нашло должного отражения в научной литературе и послужило причиной выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать метод прогнозирования развития и течения диабетической*
ретинопатии у больных первым типом сахарного диабета по результатам
комплексного анализа нейровегетативных, гемореологических,
гемостазиологических показателей и оценить значение биорегуляции в профилактике быстрого прогрессирования данного осложнения.
Задачи исследования
Изучить состояние нейровегетативных,' гемореологических и гемостазиологических показателей при различных стадиях диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа.
Изучить корреляционные соотношения между показателями центральной и периферической гемодинамики, состоянием ВНС, реологических и гемостазиологических свойств крови и частотой встречаемости различных признаков диабетической ретинопатии.
Проанализировать состояние зрительного анализатора по результатам психофизического шкалирования у больных сахарным диабетом 1 типа.
Выявить нарушения нейровегетативного статуса больных сахарным диабетом первого типа, способствующие быстрому прогрессированию
диабетической ретинопатии, и оценить возможности биорегуляции в коррекции этих нарушений. 5. На основании полученных данных разработать метод прогнозирования развития диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа. Научная новизна
В ходе исследования у больных с первым типом сахарного диабета комплексно изучены соотношения между нарушениями вегетативной нервной системы, гемостазиологических и реологических показателей и вероятностью развития диабетической ретинопатии, скоростью ее прогрессирования.
Впервые произведена оценка значимости биорегуляции в профилактике прогрессирования данного осложнения.
Впервые в ходе психофизического шкалирования установлено, что отличительной особенностью больных сахарным диабетом с диабетической ретинопатии является тот факт, что они в 1,5-2,0 раза чаще недооценивают величину физического стимула, что может служить косвенным признаком наличия диабетической ретинопатии.
На основании полученных данных разработан метод прогнозирования развития диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа.
Практическая значимость
Установлено, что при прочих равных условиях (длительность СД от 5 до 15 лет, субкомпенсация углеводного обмена) развитию ДР способствуют комплексные изменения со стороны центральной и периферической гемодинамики, ВНС, а также гемореологических и гемостазиологических свойств крови. На основании полученных данных предложен метод прогнозирования развития и течения ДР у больных первым типом СД в течение ближайших трех лет.
Для раннего выявления сосудистых изменений сетчатки целесообразно включение в алгоритм обследования больных сахарным диабетом метода психофизического шкалирования зрительного анализатора.
Обосновано и рекомендовано для коррекции психовегетативных нарушений применение сеансов биорегуляции (БОС-терапия) в комплексном лечении и профилактике ДР с целью уменьшения риска ее быстрого прогрессирования.
Основные положения, выносимые на защиту
Развитие ДР у больных СД 1 типа при прочих равных условиях (длительность заболевания от 5 до 15 лет, субкомпенсация углеводного обмена) в значительной мере ассоциировано с нарушением реологических, гемостазиологических показателей и изменением тонуса, реактивности вегетативной нервной системы.
Отличительной особенностью больных сахарным диабетом первого типа при наличии ДР является тот факт, что они в 1,5-2,0 раза чаще недооценивают уровень физического стимула при психофизическом шкалировании зрительного анализатора.
3. Прогностически неблагоприятным фактором быстрого
прогрессирования диабетической ретинопатии является повышение тонуса
парасимпатического отдела ВНС, увеличение реактивности и показателей
вегетативного обеспечения деятельности на фоне значительного количества
>25% ошибок при шкалировании зрительного анализатора.
Внедрение сеансов, биорегуляции в комплексное лечение ДР снижает вероятность ее быстрого прогрессирования на 10-15%.
Разработанный по результатам комплексного анализа нейровегетативных, гемореологических, гемостазиологических показателей метод прогнозирования развития ДР у больных СД 1 типа обладает высокой
надежностью, в связи с чем может найти широкое применение в практической эндокринологии.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются в работе ММУ «Городская клиническая больница № 9», МУЗ «Городская клиническая больница № 10», клиники глазных болезней СГМУ для диагностики и прогнозирования, а таюке профилактики быстрого прогрессирования ДР у больных СД 1 типа. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах эндокринологии и глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета, используются в лекционных курсах для слушателей повышения квалификации по специальности «эндокринология». По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на 62, 63, 65, 67-й итоговых конференциях молодых ученых СГМУ, заседаниях Саратовской региональной общественной организации «Ассоциация эндокринологов», научно-практических конференциях «Офтальмология в начале века» (2002), посвященной 100-летию клиники глазных болезней СГМУ, и «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (2003). Работа обсуждена на совместном заседании кафедр эндокринологии и глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета (2007).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 10 рисунками. Библиография содержит 212 источников (105 отечественных и 107 зарубежных).
Общие клинико-биохимические методы
Все больные обследованы комплексно, с применением стандартных клинико-биохимических и инструментальных методов исследования, согласно рекомендаций МЗ РФ [36].
В диагностике СД1 типа и оценке степени компенсации углеводного обмена руководствовались рекомендациями ВОЗ (1999) и национальными стандартами сахарного диабета (И.И. Дедов, 2006) (таблица 2).
Уровень глюкозы определялся в капиллярной крови глюкозооксидазным методом на анализаторе «Биосен 5030» натощак и через 2 часа после еды и выражался в ммоль/л. Уровень гликозилированного гемоглобина (НЬА1С) определялся в цельной венозной крови (20 мкл), взятой с антикоагулянтом гепарином методом ионнообменной катионной хроматографии на анализаторе «Bio Rad» фирмы DIASTAT (США) с помощью стандартного набора реактивов в биохимической лаборатории Областной клинической больницы г. Саратова.
Диагноз ДР верифицировали с участием офтальмолога с использованием данных анамнеза, результатов клинического исследования, инструментальных показателей (обследование осуществлялось в клинике глазных болезней СГМУ). Для оценки выраженности диабетической ретинопатии производилось комплексное обследование, включающее: м определение остроты зрения; ? пневмотонометрия; ? исследование придаточного аппарата органа зрения; ? биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы; ? прямая офтальмоскопия при расширенном зрачке; ? фотографирование глазного дна с последующей архивацией данных. Остроту зрения при узких зрачках с коррекцией оценивали по таблицам Сивцева-Головина.
Для измерения внутриглазного давления (ВГД) применяли стандартный апланационный тонометр и компьютерный бесконтактный тонометр фирмы Humphry (Xpert N СТ). Нормальными показателями считали цифры ВГД менее 25 мм ртутного столба.
Осмотр глазного дна осуществлялся в условиях медикаментозного мидриаза методом прямой офтальмоскопии с помощью щелевой лампы (Carl Zeiss). При оценке картины глазного дна описывали диск зрительного нерва, сосуды сетчатки, макулярную область.
7-польное фотографирование глазного дна производили с помощью фундус-камеры (фирма COWA, Япония) по стандартной методике с последующей архивацией данных.
Для оценки патологических изменений на глазном дне использована общепринятая в настоящее время классификация, разработанная Kohner Е.М., Porta М. (1989) и одобренная центром ВОЗ (1992) (таблица 3).
Под вегетативным (исходным) тонусом понимают более или менее стабильные характеристики вегетативных показателей в период "относительного покоя", т.е. расслабленного бодрствования. В настоящей работе использовали специальную таблицу (Соловьев А.Д., 1981), по которой можно судить об исходном вегетативном тонусе в различных функциональных системах и составить представление об общем вегетативном тонусе. Таблица включает 233 вопроса, описывающих состояние 22 органов и систем, включающих описание глаз, кожи, терморегуляции, массы тела, жажды, аппетита, сердечно-сосудистой системы, вестибулярного аппарата, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеиспускания, водно-солевого обмена, надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы, половых расстройств, личностной и эмоциональных характеристик, работоспособности, сна, наличие аллергических реакций, лимфоидной ткани, кровь.
Исследование тонуса вегетативной нервной системы
Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители, характеризуют собой вегетативную реактивность. Для исследования данного показателя использовали давление на рефлексогенные зоны: глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера), синокардиальный (Чермана, Геринга), солярный (Тома-Ру). Все пробы выполнялись после 15 минутного нахождения больного в покое и горизонтальном положении. Давление на рефлексогенные пробы осуществлялось в течение 10-15 сек. Анализ ЧСС осуществлялся в автоматическом режиме с помощью комплекса реабилитационного психофизиологического «РЕАКОР» (пр-во ООО НПКФ «Медиком МТД, Россия).
Затем в автоматическом режиме определялась выраженность реакции (изменение ЧСС по ЭКГ). В связи с различной исходной ЧСС расчет производился с учетом формулы Галю: где ЧССп - частота сердечных сокращений в пробе; ЧССи - исходная частота сердечных сокращений; 100 - условное число сердечных сокращений.
За нормальные значения исследуемых показателей принимались данные, представленные в таблице 4.
Кроме количественных характеристик по данным ЭКГ при трактовке полученных результатов использовали качественные критерии. При исследовании глазосердечного рефлекса: нормальное замедление ЧСС нормальная вегетативная реактивность; сильное замедление (парасимпатическая, вагальная реакция) - повышенная вегетативная реактивность; слабое замедление - пониженная вегетативная реактивность; отсутствие замедления - извращенная вегетативная реактивность (симпатическая реакция). Для синокардиального рефлекса: внезапное и существенное замедление ЧСС без падения АД (вагокардиальньтй тип); сильное падение АД (выше 10 мм рт.ст.); без замедления пульса (депрессорный тип); обморочное состояние, головокружение без изменения АД или ЧСС или с изменением этих показателей (церебральный тип). При солярном рефлексе: рефлекс отсутствует либо инвертирован - симпатический тип реакции; рефлекс положительный - замедление свыше 12 ударов в 1 мин - парасимпатический тип; замедление по 4-12 ударов в минуту - нормальный тип.
Исследование вегетативного обеспечения различных форм деятельности организма несет важную информацию о состоянии ВНС, так как вегетативные компоненты являются обязательным сопровождением любой реакции в ответ на внешние и внутренние раздражители. Показатели вегетативного обеспечения позволяют судить об адекватном вегетативном обеспечении поведения. В исследовании для изучения показателей вегетативного обеспечения деятельности использовали ортоклиностатическую пробу.
Обследуемому пациенту после 15 минут покоя в горизонтальном положении измеряли АД. Затем больной спокойно поднимался в течение 8-10 секунд в вертикальное положение, находился в этом состоянии в течение пяти минут и вновь принимал горизонтальное положение. Параллельно с выполнением пробы с помощью комплекса реабилитационного психофизиологического «РЕАКОР» регистрировалась динамика ЧСС. Задача врача сводилась к выбору с помощью курсора требуемого для анализа участка кривой, а комплекс в автоматическом режиме рассчитывал следующие показатели: - среднее ортостатическое ускорение за 1 минуту (СОУ); - ортостатический индекс лабильности (ОИЛ); - клиностатическое замедление (КЗ); - ортоклиностатическую разницу (ОКР); - клиностатический индекс лабильности (КИЛ).
Для изучения центральной и периферической гемодинамики использовался аппаратно-программный комплекс «РЕАКОР», позволяющий в автоматическом режиме по« электроплетизмограмме и фотоплетизмограмме определять величину ударного индекса (УИ, мл/м"), систолического индекса (СИ, л/мин/м ), удельное периферическое сопротивление (УПС, усл.Ед), скорость пробега пульсовой волны (СПВ, сек), амплитуды - диастолическую (АмД) и систолическую (АмС) по фотоплетизмограмме.
Анализ состояния центральной и периферической гемодинамики
Для анализа состояния зрительного анализатора использовали метод психофизического шкалирования [80,103]. Сущность метода заключается в следующем:
1. Субъективные ощущения, соответствующие тем или иным параметрам внешнего стимула, формируют определенным образом упорядоченные шкалы, поддающиеся количественному описанию.
2. Субъект способен интроспективно анализировать и оценивать собственные ощущения и выражать их в виде словесного отчета или определенных двигательных реакций, конкретная форма которых определяется инструкцией.
Другими словами, в ходе психофизического шкалирования субъект осуществляет процесс измерения стимула (его качества, интенсивности, пространственных и временных характеристик), а сенсорные системы выступают в роле своеобразных измерительных приборов, обладающих собственной шкалой.
В исследовании для психофизического шкалирования субъективного восприятия зрительных образов использовался кросс-модальный подбор. Достоинством метода является то, что испытуемый избавлен от необходимости в своих оценках манипулировать с численным рядом, что само по себе может оказывать влияние на параметры психофизиологической функции.
Суть кросс-модального подбора состоит в том, что испытуемый- должен подбирать стимулы одной сенсорной модальности так, чтобы их величина была субъективно пропорциональна стимулам другой модальности, предъявляемым экспериментатором. В простейшем случае - это выглядит следующим образом. Экпериментатор предъявляет испытуемому зрительный образ. Испытуемый, манипулируя клавиатурой компьютера, подбирает длительность линии на экране дисплея таким образом, чтобы она была пропорциональна длительности временного интервала между двумя звуковыми сигналами. Для реализации кросс-модального подбора была разработана специальная программа "Psycho", реализованная на компьютере Pentium II (В.Н.Шемятенков, 2001).
Поскольку предполагается, что субъективная оценка каждого из стимулов (предъявляемый и управляемый) описывается степенной функцией с показателем степени, свойственным данной модальности i?/=/ S/n и R2=k2 S2n , то результирующая функция, описывающая соотношение для стимулов этих двух модальностей, легко может быть вычислена. Во-первых, R]=R2, так испытуемый подбирает стимулы одной модальности по отношению к другой при условии, что они представляются ему субъективно равными. Поскольку результирующая кривая строится в физических единицах, можно записать следующее равенство: kj Si"1 = к2 S2n , отсюда S2" -kj S/" /k2, и в результате:
Таким образом, используя данное уравнение, мы можем, зная величину экспоненты для оценки стимулов одной модальности, вычислить величину другой. Сравнивая одним из известных способов вычисленные экспоненты, можно определить степень их расхождения и естественным образом в процентах оценить, в какой степени испытуемый переоценивал или недооценивал стимулы в ходе испытания.
В ходе шкалирования испытуемому предъявлялись от 20 до 30 стимулов. По результатам в автоматическом режиме определялась усредненная величина расхождения между физическим уровнем стимула и субъективным ощущением. Результаты выдавались компьютером в процентах. Знак минус указывал на недооценку стимула, плюс - на переоценку стимула.
Исследование проводилось в утренние часы, натощак, в состоянии покоя. Пунктировали локтевую вену силиконированной иглой и самотеком брали кровь в силиконированную пробирку до отметки 10 мл. В качестве стабилизитора использовали 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении 1:9.
Общие коагуляционные тесты, а также характеризующие образование протромбиназы и тромбина, проводились согласно общепринятым методам: Время свертывания нестабилизированной крови исследовалось по Lee, White (1913). Анализ внешнего механизма образования протромбиназы осуществлялся- по продолжительности протромбинового времени по методу A.I.Quick(1966).
Методы исследования конечного этапа свертывания крови включали в себя: определение тромбинового времени- свертывания крови пс E.Perlick (1969), фибриногена крови по Р.А.Рутберг (1961).
Определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) производилось орто-фенантролиновым тестом [54], который базируется на фиксации времени появления в плазме зерен (хлопьев) фибрина после добавления к ней орто-фенантролина, увеличивающееся по мере увеличения содержания данных продуктов паракоагуляции. Для количественного выражения результатов исследования использовалась калибровочная кривая, представляющая собой зависимость показаний теста от концентрации РФМК, внесенных в пул нормальной смешанной плазмы здоровых людей. Орто-фенантролиновый метод превосходит по чувствительности и информативности этаноловый, протаминсульфатный и др. тесты и, благодаря своей простоте, позволяет оценивать содержание РФМК в плазме в динамике заболевания.
Особенности психовегетативного статуса больных сахарным диабетом 1 типа при быстром прогрессировавши диабетической ретинопатии
Своевременное прогнозирование развития ДР и ее выявление на ранних стадиях заболевания у больных СД имеет большое как медико-социальное, так и экономическое значение в связи с тем, что данная патология приводит к снижению трудоспособности, а в ряде случаев и к глубокой инвалидности, особенно у лиц молодого возраста. По данным литературы, обеспечение скрининга ДР в- США обходится в среднем в 1757 долларов, на каждого человека в год, а уход за незрячими больными в 3190 долларов. Не-вызывает сомнения, что проведение в полном объеме указанных мероприятий в Российской Федерации требует аналогичных затрат. Таким образом, прогнозирование развития ДР с целью проведения своевременных адекватных мер профилактики более целесообразно экономически, чем лечение больных на поздних стадиях болезни. В связи с указанным, существует настоятельная і необходимость в разработке методов, позволяющих выявить среди больных СД пациентов, риск развития ДР у которых наиболее высок.
В ходе настоящего исследования- была предпринята попытка разработать метод прогнозирования развития данной патологии в течение ближайших трех лет у конкретного больного с использованием математических методов многомерной статистики. При решении поставленной задачи анализировались результаты исследования показателей ВНС, центральной и периферической гемодинамики, реологических и гемостазиологических свойств крови при сопоставимой длительности СД и уровня HbAlc- Характеристика больных, включенных в первый этап исследования для поиска информативных критериев прогнозирования, представлена в таблице 19.
Как следует из таблицы, распределение обследованных больных по длительности заболевания, уровню компенсации углеводного обмена, возрасту не имело статистически значимых различий, что обеспечивает корректность в обработке результатов исследования.
При построении любого прогностического правила и в частности развития ДР исключительно важное значение придается выбору прогностических критериев [97]. В связи с указанным нами были отобраны показатели, которые по результатам проведенного в предыдущих главах корреляционного анализа были связаны с наибольшим количеством различных признаков ДР (таблица 20).
Как следует из таблицы, наибольшее количество достоверных корреляционных зависимостей с частотой встречаемости признаков ДР обнаруживалось с активностью парасимпатического отдела ВНС, выраженностью глазосердечного рефлекса, количеством ошибок в ходе психофизического шкалирования, уровнем АД, скоростью пробега пульсовой волны, диастолической амплитудой и индексом деформируемости эритроцитов. Перечисленные выше показатели и были положены в основу построения прогностического правила.
В связи с тем, что комплексная оценка значимости большого количества факторов при моделировании любого процесса и в частности развития. ДР невозможна без применения специальных методов математического анализа мы остановились на математическом методе распознавания образов, адаптированным- для решения медицинских задач [97]. Использование математического метода распознавания образов предполагает следующую последовательность поиска закономерностей. На первом этапе необходимо определить критерии, которые будут использоваться в системе распознавания, на втором - произвести обучение системы, а на заключительном — оценить надежность распознавания. Первый этап позволил нам из 32 показателей, представленных в таблице 20, отобрать 9 наиболее значимых. Затем в каждой из обучающих выборок (36 больных с отсутствием ДР и 41 пациент с ее наличием) было произведено кодирование прогностических критериев по следующему правилу.
С практических позиций процесс построения решающего правила сводился к следующему. Если принять показатели, способствующие формированию ДР у больных СД, в качестве координат вектора (вектор состояния пациента), то все находившиеся под наблюдением больные могут быть отражены в виде точек n-мерного пространства (величина п определяется количеством признаков в бинарной форме). При этом задача распознавания ДР сводится к построению гиперплоскости в n-мерном пространстве таким образом, что все больные, у которых на протяжении ближайших 3-х лет болезни разовьется ДР, будут находиться по одну ее сторону. Пациенты, у которых данное осложнение не сформируется, будут находиться по другую сторону разделяющей гиперплоскости.
