Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет является широко распространенным заболеванием, при котором наибольшую опасность представляет развитие хронических осложнений (Lacigova S. et al., 2007; Boysen A. et al., 2007). В настоящее время установлено, что автономная дисфункция оказывает существенное влияние на прогноз больных сахарным диабетом (Vinik A. et al.. 2006; Rathmann J. et al., 1993; Valency P. et al., 2001). Однако, конкретные механизмы, приводящие к увеличению заболеваемости и смертности в случае присоединения диабетической кардиальной автономной нейропатии и формирования сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 1 типа, остаются не вполне понятными (Sander G. et al., 2003; Taskiran M. et al., 2004; Astrup A. et al., 2006; Ziegler D. et al, 1994).
Вместе с тем, в настоящее время существует ряд трудностей лечебно-диагностического характера, ограничивающих раннюю доклиническую диагностику автономной дисфункции сердечнососудистой системы на этапе, который является наиболее перспективным для лечения данного осложнения (Ziegler D. et al., 1992). Так хорошо известно, что на стадии дистрофического поражения вегетативных нервов лечение современными методами, включая медикаментозную терапию, является малоэффективным.
В большинстве лечебных учреждений постановка диагноза автономной нейропатии основана на клинических критериях, а наиболее оснащенные диабетологические центры в лучшем случае имеют в распоряжении методы, предложенные D. Ewing и соавторами еще 1974 году, трактовка которых с точки зрения понимания физиологических процессов не является однозначной. Кроме того, чувствительность этих тестов недостаточна для раннего выявления автономной дисфункции (Sandroni P. et al., 1991; Osterhues Н. et al., 1993; Malpas S. et al., 1990; Sato K. et al, 1995). В то же время с помощью современных методов обследования имеется возможность оценки различных звеньев автономной нервной системы, включая раздельное определение функции, как афферентного, так и эфферентного звеньев автономной нервной системы.
В связи с этим представлялось актуальным выявить наличие автономной дисфункции сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа не только с помощью стандартизированных подходов, но и применить новые, понятные с позиции физиологии, диагностические методы.
Цель исследования
Изучить основные звенья автономной регуляции системы кровообращения у больных сахарным диабетом 1 типа для выявления взаимосвязи между показателями автономной дисфункции и заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Задачи исследования
Изучить показатели автономной регуляции системы кровообращения у больных сахарным диабетом 1 типа и выявить наиболее информативные из них, свидетельствующие о наличии автономной дисфункции,
Разработать наиболее оптимальный алгоритм оценки состояния автономной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа.
Сопоставить клинические данные, результаты лабораторно-инструментальных исследований и показателей автономной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа.
Выявить взаимосвязи между наличием автономной дисфункции системы кровообращения, патологией сердечнососудистой системы, а также хроническими осложнениями у больных сахарным диабетом 1 типа.
Положения, выносимые на защиту
Для постановки диагноза автономной нейропатии сердечнососудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа, не имеющих клинических проявлений автономной дисфункции, необходимо проведение специального обследования, так как частота бессимптомных форм составляет 15 %.
У больных сахарным диабетом 1 типа наиболее часто выявляется автономная дисфункция системы кровообращения, тесно связанная с нарушением регуляции сердечнососудистого тонуса. Значительно реже имеет место нарушение толерантности к ортостазу, ассоциированное с тяжелым комбинированным поражением автономной регуляции сердечно-сосудистой системы.
Ишемнческая болезнь сердца чаще выявляется у пациентов с поздним дебютом сахарного диабета и не нарастает с увеличением его длительности, тогда как появление артериальной пшертензии напрямую связано с длительностью
1*
диабета и ассоциировано с нарушением автономной регуляции сердечно-сосудистой системы.
Научная новизна
Показано, что у больных сахарным диабетом 1 типа автономная дисфункция сердечно-сосудистой системы имеет различные характеристики и может проявляться независимым нарушением «кардиохронотропной» функции, «вазомоторной» функции и фактора «обеспечения ортостаза». При этом снижение толерантности к ортостазу является наиболее поздним и тяжелым маркером поражения автономной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа. Научно обоснована целесообразность оценки состояния всех трех функций автономной нервной системы. Установлено, что наибольшей диагностической ценностью для выявления автономной кардиальной дисфункции обладают следующие показатели: чувствительность спонтанного артериального барорефлекса - для оценки «кардиохронотропной» функции, величина холодовой вазоконстрикции - «вазомоторной» функции, проба с пассивным ортостазом (тилт-тест) - для оценки нарушения ортостатической устойчивости.
В ходе сравнительного, корреляционного и вариантного анализа различных типов кардиальной автономной нейропатии с заболеваниями сердечно-сосудистой системы было установлено, что артериальная гипертензия ассоциировалась с «вазомоторной» дисфункцией, при этом взаимосвязи с другими нарушениями автономной нервной системы, а также с возрастом и наличием у больных нефрологии установлено не было. Желудочковые нарушения ритма сердца ассоциировались с «кардиохронотропной» дисфункцией и зависели от возраста пациента и длительности сахарного диабета. Наличие ишемической болезни сердца было связано как «кардиохронотропной» дисфункцией, так и с фактором «обеспечения ортостаза». Кроме того, была установлена взаимосвязь с тяжестью артериальной гипертензии, которая, в свою очередь, была связана с «вазомоторной» дисфункцией.
Анализ клинических и инструментальных маркеров кардиальной автономной нейропатии показал, что наличие клинических признаков кардиальной автономной нейропатии не всегда подтверждалось инструментальными методами исследования, что могло быть причиной гипердиагностики. В то же время у 15 % больных имелась бессимптомная форма автономной дисфункции сердечно-сосудистой системы.
Практическая значимость работы
На основании полученных данных был разработан алгоритм выявления автономной дисфункции сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа.
Установлено, что использование . разработанного
диагностического алгоритма позволяет выявить наличие автономной дисфункции сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа на ранней, доклинической стадии и начать своевременные лечебные мероприятия. Проведение комплексного инструментального обследования больных сахарным диабетом 1 типа с помощью разработанного диагностического алгоритма позволяет в 15 % случаев избежать гипердиагностики кардиальнои автономной нейропатии и в таком же проценте случаев выявлять бессимптомные формы нейропатии.
Личный вклад автора
Автором был осуществлен набор пациентов в исследование, проведено клиническое обследование больных, исследование маркеров автономной нейропатии сердечно-сосудистой системы (совместно с K.M.H. О.В. Мамонтовым в ФЦ «Сердца, крови и эндокринологии» им. В.А. Алмазова МЗ РФ), проведен анализ полученных данных, на основании которых разработан диагностический алгоритм выявления кардиальнои автономной нейропатии и даны практические рекомендации.
Апробация и внедрение результатов работы:
Результаты исследования были доложены на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006),. Всемирном конгрессе кардиологов (Барселона, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006), Балтийском Форуме (Санкт-Петербург, 2008), на научном заседании кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2008). Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов» и кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 09.09.2009.
Результаты исследования внедрены в лечебную работу и учебный процесс кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, ФЦ «Сердца, крови и эндокринологии» им. В.А. Алмазова МЗ РФ.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе, одна в журнале, рекомендованном ВАК, и две работы опубликованы в зарубежной печати, в которых достаточно полно отражены результаты диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 51 таблицу, 33 рисунка и 2 схемы. Библиоірафический указатель включает 201 источник, из которых 23 отечественных и 178 зарубежных авторов.
