Введение к работе
Несмотря на это, астма остается одним из наиболее распространенных заболеваний бронхо-легочной системы среди взрослого населения и не теряет своей социальной значимости в связи с увеличенной стоимостью прямых и непрямых затрат, частыми эпизодами развития жизнеугрожающих состояний и высокой инвалидизацией [Биличенко Т.Н., 1997; GINA2002, 2002].
Так, несмотря на все успехи фармакологии и переоценку целей лечения астмы до сих пор регистрируется значительная доля пациентов, имеющих неконтролируемое течение болезни. В настоящее время порядка 80% пациентов на фоне текущей терапии продолжают регистрировать клинические проявления астмы, потребность в препаратах скорой помощи, ночные пробуждения и т.д. [GINA2006, 2007]. Эти данные соотносятся и с анализом фармацевтического рынка, в структуре продаж которого прочно удерживают лидерство препараты скорой помощи, а не средства базисной терапии [Ливанский С, 2002].
Таким образом, с одной стороны эпидемиологические исследования демонстрируют распространенность контроля только в 5-23% случаев. С другой, данные контролируемых исследований доказывают, что регулярное применение базисной противовоспалительной терапии обеспечивает достижение контроля в 40 - 70% случаев в зависимости от режима терапии уже в первые 6 месяце лечения [Lundback В., 2006; Boonsawat W., 2008; Woodcock А.А., 2007; Овчаренко СИ., 2007].
Несоответствие этих данных с большой степенью вероятности свидетельствует о наличии неких факторов, ограничивающих достижение контроля в условиях реальной клинической практики.
Возможно, главным из них является неадекватный пересмотр терапии врачом в связи с недооценкой тяжести болезни или низкой комплаентности пациента.
Оценка эффективности терапии, особенно в условиях реальной клинической практики представляет собой многофакторное взаимодействие, состоящее из результатов влияния специфических и неспецифических факторов: естественного течения болезни, факта курения, степени комплаентности пациента и других.
Очевидно, что оперируя данными контролируемых исследований, невозможно ответить на вопрос о том, какая доля пациентов может иметь контролируемое течение болезни в условиях реальной клинической практики в общей лечебной сети. Также невозможно оценить эффективность
фармакотерапевтических режимов с позиции достижения контроля в данных условиях.
В этой связи изучение сравнительной эффективности режимов противовоспалительной терапии по показателю достижения контролируемого течения болезни, а также факторов, ограничивающих достижение контроля в условиях реальной клинической практики является актуальной задачей современной медицины.
Цель: Установить эффективность различных стратегий комбинированной терапии у пациентов с персистирующеи астмой в условиях реальной клинической практики для оптимизации тактики ведения больных БА.
Задачи:
-
Оценить эффективность стратегий комбинированной терапии по показателям достижения контроля астмы (АСТ-тест) в динамике через 6 месяцев наблюдения
-
Установить взаимосвязь динамики клинико-функциональных параметров астмы с применением разных режимов терапии
-
Оценить вероятность достижения контроля болезни при применении различных режимов комбинированной терапии
-
Установить факторы риска, ассоциированные с худшим контролем болезни и низкой вероятностью достижения контроля
-
Оценить эффективность стратегий комбинированной терапии с позиции поддержания контроля в условиях реальной клинической практики
-
Дать характеристику сравнительной безопасности применения стратегий достижения контроля в условиях реальной клинической практики Научная новизна. Впервые на территории Российской Федерации
проведено многоцентровое обсервационное исследование изучения контроля астмы и клинико-функциональное наблюдение больных в условиях реальной клинической практики - СТРЕЛА-ACT. Данное исследование, проведенное в аналогичных условиях с использованием апостериорного формирования групп, не имеет аналогов в общемировой практике [Steurer-Stey С, 2009; Lundbuck В., 2009].
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности стратегий терапии в популяции пациентов с персистирующеи астмой в условиях реальной клинической практики, что позволило продемонстрировать, что в данных условиях применение стратегии увеличения объема комбинированной терапии и длительной терапии в стабильной дозе обеспечивает достижение критериев контроля у наибольшей доли пациентов. Использование режима снижения объема комбинированной терапии либо перехода на монотерапию ИКС, несмотря на положительную динамику уровня контроля болезни в течение периода наблюдения, ассоциировано с нарастающим падением показателей ФВД. Установлено, что использование стратегии ступенчатого увеличения объема комбинированной терапии в 1,5 раза повышает вероятность достижения контроля болезни в сравнении с группой длительной терапии в стабильной дозе и, в более чем 5 раз, по сравнению с группой снижения объема комбинированной терапии и/или переход на монотерапию ИКС.
Впервые определены факторы, ассоциированные с ограничением достижения контроля в условиях реальной клинической практики. Показано, что возраст более 40 лет и исходный уровень контроля астмы 15 баллов и менее ассоциированы со снижением вероятности достижения контроля. При наличии данных факторов стратегия ступенчатого повышения дозы комбинированного препарата является стратегией выбора.
Дополнительный анализ данных исследования СТРЕЛА-ACT показал, что применение комбинированной терапии с нарастанием дозы или в стабильном объеме обеспечивает достижение контроля у большинства пациентов уже в первые 12 недель терапии и ассоциирован с низкой вероятностью утраты контроля в дальнейшем. Снижение объема терапии либо переход на монотерапию ИКС ассоциированы с уменьшением доли контролируемых пациентов и кратным увеличением вероятности потери контроля.
В целом, полученные данные продемонстрировали, что достижение полного контроля в реальной клинической практике ассоциировано не только с использованием определенного фармакотерапевтического режима, но и с отсутствием факторов, ограничивающих достижение контроля.
Практическая значимость. Обосновано использование
комбинированной терапии в режиме ступенчатого увеличения объема и длительном дозировании в стабильной дозе в условиях реальной клинической практики у пациентов с персистирующей астмой. Также обосновано использование стратегии увеличения объема комбинированной терапии у пациентов с неконтролируемой астмой с позиций нормализации клинико-функциональных параметров заболевания, достижения и поддержания контроля.
Установлено, что возраст 40 лет и более, а также исходный уровень контроля 15 баллов и менее являются факторами, ассоциированными со снижением вероятности достижения контроля в условиях реальной клинической практики. Также показано, что для пациентов, имеющих данные факторы риска, использование режима ступенчатого увеличения объема комбинированной терапии ассоциировано с увеличением вероятности достижения контроля астмы.
По данным проведенного исследования рекомендуемая продолжительность комбинированной терапии должна составлять не менее 12 недель для режима ступенчатого увеличения объема комбинированной терапии с последующим дозированием в стабильном объеме и не менее 24 недель для режима длительного дозирования в фиксированной дозе с дальнейшей оценкой контроля астмы.
Результаты настоящей работы могут быть рекомендованы для включения в учебные программы дипломной и последипломной подготовки врачей-терапевтов и пульмонологов. Данные результаты могут стать основой разработки методических рекомендаций терапии астмы в условиях первичного звена здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для достижения и поддержания контроля бронхиальной астмы в условиях реальной клинической практики режимы ступенчатого увеличения объема комбинированной терапии и длительной терапии в стабильной дозе являются наиболее оптимальными с позиции повышения вероятности достижения контроля и динамики клинико-функциональных параметров течения болезни.
-
Факторами, ассоциированными с низкой вероятностью достижения полного контроля астмы в условиях реальной клинической практики, являются возраст более 40 лет и исходный уровень контроля 15 баллов и менее. Использование у таких пациентов стратегии ступенчатого повышения дозы комбинированного препарата является предпочтительным и имеет наибольшую клиническую эффективность.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Конгрессе педиатров России (Томск, 2009), XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), Съезде педиатров России (Москва, 2009), областном обществе аллергологов-иммунологов (Томск, 2009; Кемерово, 2009), проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2008, 2010), совещании кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2010), Европейском совещании экспертов по проблеме тяжелой бронхиальной астмы (Лондон, 2009).
Внедрение полученных результатов. Полученные результаты
используются в работе отделения пульмонологии ОГУЗ «ТОКБ» г. Томска, МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава для студентов лечебного факультета, интернов и ординаторов и на кафедре общей врачебной практики ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава для врачей общей практики.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 7 полнотекстовых журнальных статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений (4-6 главы), обсуждения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 26 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает в себя 155 работ, из которых 33 отечественных и 122 зарубежных авторов.
