Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Актуальные вопросы диагностики, течения, терапии, психологических особенностей и качества жизни у больных гипертонической болезнью 15
1.1. Представления об эпидемиологии, этиологии, патогенезе и методах терапии гипертонической болезни 15
1.2. Психоэмоциональный стресс как психосоматическая проблема 27
1.3. Качество жизни как субъективная оценка тяжести течения заболеваний сердечно-сосудистой системы и эффективности проводимой терапии 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика обследованных больных 38
2.2. Лабораторные и инструментальные методы, применяемые для диагностики гипертонической болезни 41
2.3. Исследование психологического статуса и качества жизни 43
2.4. Статистическая обработка материала 48
Глава III. Медико-социальные и клинико-лабораторные особенности гипертонической болезни у военнослужащих по контракту и пенсионеров министерства Обороны, уволенных в запас 50
3.1. Эпидемиологические и медико-социальные особенности гипертонической болезни у военнослужащих и военных пенсионеров 52
3.2. Клинико-лабораторные особенности больных гипертонической болезнью из числа военнослужащих по контракту и запаса на санаторном этапе 54
Глава IV. Влияние особенностей течения гипертонической болезни у военнослужащих и военных пенсионеров на качество жизни и психологический портрет 70
4.1. Типы отношения к болезни в группах больных гипертонической болезнью из числа военнослужащих и военных пенсионеров 70
4.2. Особенности влияния болезни на качество жизни у больных гипертонической болезнью 75
4.3. Характеристика психологического портрета больных гипертонической болезнью из числа военнослужащих и пенсионеров министерства Обороны 83
4.4. Особенности изменения психологического портрета и показателей качества жизни больных гипертонической болезнью в ходе проводимой терапии 86
Обсуждение результатов исследования 94
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
Приложение 135
- Психоэмоциональный стресс как психосоматическая проблема
- Лабораторные и инструментальные методы, применяемые для диагностики гипертонической болезни
- Клинико-лабораторные особенности больных гипертонической болезнью из числа военнослужащих по контракту и запаса на санаторном этапе
- Особенности влияния болезни на качество жизни у больных гипертонической болезнью
Введение к работе
Актуальность. В настоящее время проблема гипертонической болезни (ГБ) является одной из актуальных в современной кардиологии. Эпидемиологические данные исследований, проведенных в России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что ГБ выявлена у 39,2% мужчин и у 41,1% женщин и является медико-социальной проблемой (Тожиев М.С., Хван Ю.Е., Шестов Д.Б., 2007; Волков В.С., Поселюгина О.Б., Нилова С.А., Роккина С.А., 2009). Это, по мнению ряда исследователей (Бурцев В.И., 2001; Ипатов А.В., Лехан В.Н., Панина С.С., Гондуленко Н.А., 2003; Докина Е.Д., Баринова И.С., Кукушкин А.Л., 2007; Чазов Е.И., 2008), является одной из основных причин преждевременной инвалидности, смертности, а также фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, терапия которых требует значительных затрат (Евдаков В.А., 1996; Трифонов С.В., 2001). По данным ВОЗ, Россия занимает лидирующее положение и по уровню смертности от сердечно-сосудистых осложнений среди всех европейских стран, при этом заболеваемость достоверно увеличивается с возрастом, а у лиц старше 50 лет этот показатель достигает 80% (Мартынов А.И., 2001; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Асеева О.А. и др., 2002). Вышесказанное актуально и для Вооружённых сил Российской Федерации (ВС РФ), где отмечается рост ГБ за последнее десятилетие на 6,3% (Фисун А.Я., 2006).
Многофакторность и сложность патогенеза, с одной стороны и недостаточная эффективность традиционных схем лечебно-профилактических мероприятий, с другой, определяют необходимость поиска новых направлений по оптимизации терапии ГБ (Klaus L., Beniaminovitz A., Choi L. et al., 2000; Окороков А.Н., 2004; Боголюбов В.М., 2006). Расширение использования немедикаментозных физических и психотерапевтических методов при различной патологии – насущная потребность для профилактики, лечения и медицинской реабилитации (Чазов Е.И., 2008; Щегольков А.М., Дыбов М.Д., Дубко А.А., 2009).
В настоящее время необходимо рассматривать множество факторов, способствующих развитию одного и того же заболевания в разнообразных слоях общества, в разных возрастных, профессиональных и социальных группах. В условиях формирования нового облика ВС РФ, масштабно развивающегося мирового экономического кризиса, значительная часть офицеров и военных пенсионеров министерства Обороны (МО) РФ, являющихся костяком профессиональной армии и флота, мобилизационным резервом РФ, определяющим боеготовность и обороноспособность страны, вынуждены искать себя в новой жизни. Неопределенность будущей жизни данных социальных групп обусловливает развитие социально-психологического стресса и может привести к негативным последствиям для личности и общества.
Анализ литературы свидетельствует, что проблема влияния социально-психологического статуса на частоту развития и тяжесть заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности, ГБ изучена не достаточно. Оценка эффективности медикаментозных и немедикаментозных методов лечения ГБ у военнослужащих и военных пенсионеров, как социальных групп, на санаторном этапе не проводилась, что обусловило выбор цели и постановку задач настоящего исследования.
Цель исследования: установить терапевтические и социально-психологические особенности гипертонической болезни у военнослужащих и военных пенсионеров в процессе применения медикаментозной терапии и немедикаментозных методов лечения на санаторном этапе.
Задачи исследования
-
Установить особенности центральной и периферической гемодинамики у военнослужащих по контракту и военных пенсионеров, страдающих ГБ.
-
Выявить предикторы развития ГБ, определить особенности психологического статуса, качества жизни (КЖ) и типа отношения к болезни (ТОБ) у больных ГБ из числа военнослужащих и военных пенсионеров.
-
Провести корреляционный анализ социально-психологических характеристик у пациентов ГБ из числа военнослужащих и пенсионеров МО с данными клинического и инструментального обследования.
-
Определить эффективность совместного применения медикаментозной терапии с позитивной психотерапией и физиотерапевтическим лечением у военнослужащих и военных пенсионеров и разработать прогностическую модель вероятности улучшения показателей КЖ при проведении психотерапии.
-
Оценить результаты комплексной антигипертензивной терапии с использованием психотерапии и физиотерапевтических методов лечения и на основании полученных данных разработать предложения по совершенствованию гипотензивной терапии у военнослужащих и военных пенсионеров.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У военнослужащих по контракту и пенсионеров МО, пребывающих в запасе, ГБ характеризуется дисрегуляторными изменениями в виде гиперреактивности сосудов, которые определяют клинико-функциональные проявления заболевания: повышение периферического сосудистого сопротивления, недостаточную степень ночного снижения диастолического АД, увеличение массы миокарда левого желудочка, ухудшение показателей интеллектуальной сферы.
-
Особенности жизни, служебной деятельности и клинических проявлений ГБ у военнослужащих МО являются этиологическими и социальными предпосылками для развития ГБ. Психологический портрет больного ГБ из числа военнослужащих и военных пенсионеров содержит черты, в которых превалируют показатели гипостенического, тормозного и пассивно-страдальческого круга. У данной категории больных формируется особый ТОБ, выражающийся в социальной и личностной дезадаптации, связанной с характерными изменениями эмоционально-личностного статуса, влияющими на показатели КЖ.
-
КЖ у военнослужащих существенно отличается от КЖ военных пенсионеров. Неопределенность будущей жизни после увольнения с военной службы обусловливает более высокие уровни тревоги и пессимизма у военнослужащих, чем у военных пенсионеров. Эмоционально-личностные нарушения и КЖ больных ГБ находятся в прямой зависимости от клинических проявлений, характера и тяжести течения заболевания. Одним из важных факторов, определяющих КЖ больных, является совокупность характеристик: социальной активности, длительности анамнеза заболевания, выраженности оптимизма, основных клинических проявлений и уровня диастолического давления.
-
Комплексное лечение военнослужащих и военных пенсионеров, страдающих ГБ, в условиях санатория вызывает значительные и достаточно стойкие позитивные изменения: уменьшение выраженности тревожных и депрессивных черт характера, более стойкое снижение АД и периферического сосудистого сопротивления, прирост показателей КЖ в отношении сфер физической функции, физической и социальной роли человека. Применение комплексной антигипертензивной терапии с использованием позитивной психотерапии и физиотерапевтических методов лечения улучшает психологический статус и КЖ и повышает эффективность гипотензивных препаратов у больных ГБ в постсанаторном периоде (3 - 4 месяца).
Научная новизна
Впервые определены терапевтические и социально-психологические особенности ГБ у различных социальных групп (военнослужащих и военных пенсионеров) в процессе медикаментозной терапии и немедикаментозных методов лечения в условиях санатория, определена эффективность комплексного лечения и устойчивость терапевтического эффекта в постсанаторном периоде. Установлены предикторы развития ГБ у военнослужащих и военных пенсионеров. Выявлены сильные связи ТОБ, характеристик КЖ, уровней тревоги и депрессии с данными клинического и инструментального обследования. Установлены социально-психологические различия между военнослужащими и военными пенсионерами, страдающими ГБ. Выявлены особенности динамики клинических показателей и социально-психологических характеристик у представителей данных социальных групп в процессе комплексного лечения в санатории и через 3 месяца после выписки из него.
Впервые доказана высокая эффективность применения методики позитивной психотерапии в комплексном лечении больных ГБ из числа военнослужащих и пенсионеров МО на санаторном этапе. Установлена большая эффективность совместного применения медикаментозной терапии (диуретики, иАПФ, бета-адреноблокаторы) в сочетании с психотерапией у больных ГБ в усилении и пролонгации гипотензивного эффекта лекарственных препаратов. Определены предикторы антигипертензивной эффективности у больных артериальной гипертонией при использовании позитивной психотерапии и физиотерапевтических процедур: проявление личностной и социальной дезадаптации, тревожность, меланхоличность, высокий уровень эмоциональных проблем.
Выявлено положительное влияние позитивной психотерапии в комплексной терапии ГБ, независимое от класса принимаемых гипотензивных препаратов. Разработана прогностическая модель вероятности улучшения КЖ при проведении позитивной психотерапии. Впервые определены основные факторы, влияющие на развитие патологического процесса и ухудшение КЖ, и разработана прогностическая модель вероятности улучшения показателей КЖ у больных ГБ при проведении психотерапии. Установлен устойчивый трёх-четырёх месячный положительный гипотензивный эффект после совместного применения медикаментозного метода лечения и курса позитивной психотерапии.
Научно-практическая значимость полученных результатов
Применение позитивной психотерапии в комплексном лечении больных ГБ способствует более быстрому достижению целевого уровня АД, регрессу клинической симптоматики и улучшению КЖ. Оценка КЖ больных, страдающих ГБ, позволяет выявить терапевтические «мишени», на которые должны быть направлены усилия врача и относительно благополучные сферы жизнедеятельности, несущие в себе опору для борьбы с болезнью, социальной адаптации больных.
Продемонстрирована необходимость использования при комплексном обследовании больных с ГБ числа военнослужащих и пенсионеров МО методов психологического тестирования, изучения оценки КЖ и ТОБ. Установлено, что личностные и психоэмоциональные нарушения, выявленные у больных ГБ, способствуют социальной дезадаптации и негативно сказываются на эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Анализ степени удовлетворенности больных лечением и социальным функционированием дает возможность индивидуализировать реабилитационные программы, выделить негативные стороны, требующие психотерапевтической коррекции и социальной поддержки.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (Мурманск, 2005; 2008); всероссийских научных конференциях с международным участием (Санкт-Петербург, 2007; Москва, 2008); всеармейской научно-практической конференции, посвященной 100-летию подводного флота России (Купавна, 2008), научно-практических конференциях «Современные проблемы санаторно-курортного обеспечения военнослужащих» (Солнечногорск, 2007; 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения сил флота» (Североморск, 2008), сборах руководящего состава медицинской службы Северного флота «Итоги деятельности медицинской службы Северного флота в 2008 году и задачи на 2009 год» (Североморск, 2009), итоговой научной сессии Северного государственного медицинского университета (Архангельск, 2009).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 публикации в рецензируемых центральных изданиях, рекомендованных ВАК РФ. По материалам работы утверждено 4 рационализаторских предложения. Результаты исследования включены в 3 руководства и 2 методические рекомендации для врачей, в которых предложены новые способы лечения ГБ психотерапевтическими и физиотерапевтическими методами совместно с традиционными, а также критерии оценки их эффективности.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтического отделения ФГУ «1469 Военно-морской клинический госпиталь» Северного флота (акт внедрения от 24.03.2009 г.), практическую деятельность ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны РФ (акт внедрения от 14.12.2009 г.), ФГУ «Солнечногорский военный санаторий» Военно-морского флота (акт внедрения от 15.01.2009 г.), ФГУ «878 окружной военный госпиталь» Московского военного округа (акт внедрения от 28.12.2009 г.).
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 8 рисунков, включает 4 главы, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и приложение. Список литературы включает 255 источников: 185 отечественных и 70 иностранных авторов.
Психоэмоциональный стресс как психосоматическая проблема
Психологические аспекты развития, течения и лечения заболеваний внутренних органов волновали психологов и врачей многих поколений. В середине 18-го века P. Pomm описал случай излечения истерии у больной, заставляя её принимать ванны по 2 часа в сутки в течение 10 месяцев, что является первым документально зафиксированным случаем психотерапевтического воздействия на пациента. Вероятно, не зная того, P.Pomm применил психоанализ, совместил знания врача-практика и физиолога [35].
В 1818 году R. Heiroth при изучении сочетания эмоциональных и соматических расстройств впервые употребил термин «психосоматика». С тех пор данная проблема с каждым годом приобретает всё большую актуальность [161].
На современном этапе более реально вырисовывается круг психосоматических проблем, которые непосредственно связаны с взаимодействием врача и психолога в их профессиональной деятельности -при работе с пациентами и их окружением. Прежде всего, это проявления различных свойств психической реальности, когда, например, синдром эмоциональной неустойчивости, с точки зрения врача, может быть рассмотрен как симптомокомплекс, включающий невроз, функциональную незрелость ЦНС и пр. Субстрат внутренней картины патологии, с точки зрения и врача, и психолога, является предметом их профессионального воздействия. Существенное различие состоит лишь в том, что врач-терапевт, хирург, невропатолог и другие воздействуют на этиологический фактор болезни, её патогенез, опираясь на клинику, а психолог имеет дело в какой-то мере с первопричиной и следствием этой болезни, заключённой в психическую оболочку или, другими словами, с симптомом душевной боли [7, 162].
Психоэмоциональный стресс в настоящее время выступает в качестве ведущей причины формирования многих психосоматических заболеваний. По мнению К.В. Судакова (1997), с одной стороны, психоэмоциональный стресс является защитной приспособительной реакцией, мобилизующей организм на преодоление разнообразных, мешающих нормальной жизнедеятельности препятствий, особенно тех многих конфликтных ситуаций, в которых субъект ограничен в удовлетворении своих ведущих жизненно важных биологических и социальных потребностей [164]. С другой стороны, в условиях острых или, наоборот, длительных и непрерывных конфликтов у предрасположенных субъектов эмоциональный стресс трансформируется в патогенный фактор, нарушающий нормальные физиологические функции, что приводит в конечном итоге к формированию разнообразных психосоматических заболеваний [163]. Подобный конфликт при любой внутренней патологии, по мнению Bayer Т. (1991), связан с потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилению и настойчивости между выраженной потребностью проявить себя и отсутствием положительных подкреплений в мотивациях на здоровье [192]. Механизм психологической защиты - уход в болезнь. По данным различных авторов, около трети пациентов амбулаторно получающих медицинскую помощь и около 30% всех больных общетерапевтической практики имеют состояния, которые можно охарактеризовать как соматизированные депрессии [8, 25, 78, 155]. Наиболее часто вышеуказанные состояния описывают в виде расстройства функции сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, артериального давления, приступов, похожих на проявление ишемической болезни сердца. Реже они могут проходить под масками заболеваний дыхательной системы - приступы бронхиальной астмы и желудочно-кишечной системы: спастический колит, атония толстой кишки, дискинезии желчных путей и тонкой кишки [1, 41, 92]. Большое значение здесь имеет недостаточность функции тех или иных внутренних органов и систем организма, которая, не определяя болезненного состояния, детерминирует соматическую маску [160]. Указанные изменения вначале носят преходящий характер и легко устраняются, если субъект выходит из конфликтной ситуации [157]. Однако при длительном стрессе наблюдается суммация патологических изменений, что приводит к выраженной поломке механизмов саморегуляции, влекущих за собой изменение физиологических функций, становясь стойкими и часто уже необратимыми [159]. По мнению R. West (1992), подключение центральной нервной системы в формирование психосоматической патологии проявляется в виде неадекватно усиленных болезненных ощущений, оттесняющих, собственно, депрессию на второй план [253]. Поэтому диагностический процесс вначале должен быть направлен на исключение соматической патологии, а затем на выявление истинно депрессивного синдрома.
Бытует мнение, что ряд заболеваний: бронхиальная астма, нейродермит, неспецифический язвенный колит, неспецифический полиартрит, а также гипертоническая, ишемическая и язвенная болезнь, являются «стрессогеннозависимыми» [165, 172, 182, 187].
Психодинамический конфликтный фактор, вызывающий бронхиальную астму, как считал F. Alexander (1950), проявляется в виде бессознательной потребности в защите и ласке со стороны матери, а разлучение с матерью приводило к выздоровлению части больных детей [189, 230].
Стресс и тревога могут привести к гиперактивности моторной функции желудка, повышенной выработке пепсина и других ульцерогенных факторов, что, по мнению Д.И. Шустова (1996), приводит к образованию язвы [184].
Подавленность, чувство одиночества являются факторами, способствующими развитию сахарного диабета [207].
Лабораторные и инструментальные методы, применяемые для диагностики гипертонической болезни
Всем пациентам проводилось лабораторное обследование, которое включало общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи.
Оценка биохимических показателей крови осуществлялась по показателям: общий холестерин (ОХ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛІШП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), коэффициент атерогенности (КА) и триглицериды (ТГ), которые определялись в лаборатории ВМКГ и санатория с использованием набора реактивов фирмы «Rosh» (Австрия), «Human» (Германия).
Методы исследования сердечно-сосудистой системы Всем пациентам для проведения необходимых расчётов фиксировались рост (см) и вес (кг). В основу определения показателей, отражающих состояние системной гемодинамики, были включены артериальное давление
(АД), систолическое (САД) и диастолическое (ДАД), определяемое по методике Н.С. Короткова, частота сердечных сокращений (ЧСС). Для получения данных использовался ртутный прибор для измерения АД (производство Россия). АД и пульс измерялись в положении лёжа.
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с помощью прибора SpaseLabs 90207 (США) осциллометрическим методом и аппаратом «Кардиотехника-4000АД», которые представляют собой автоматические, программируемые мониторы АД и ЭКГ, измерение АД в которых производится параллельно методом Н.С.Короткова и осциллометрией, в соответствии с рекомендациями МЗ РФ и РКНЦ. Измерение АД обоими аппаратами осуществлялось каждые 15 мин в дневные часы и каждые 30 мин в ночные. За ночные часы принимали время от 23.00 до 6.00. Больные специально инструктировались о правилах поведения в момент измерения АД для предупреждения появления артефактов. Полученные данные анализировали при помощи компьютерной программы. Оценивали среднесуточные показатели САД, ДАД и среднего АД, а также раздельно в дневные и ночные часы. Фиксировали показатели максимального и минимального АД в течение суток и по отдельным периодам. Среди индексов нагрузки за 24-часа, а также раздельно за дневной и ночной периоды рассчитывались значения показателя «Индекс времени» (ИВ), как общего числа выявленных эпизодов повышенного АД от общего числа измерений АД (%). Нормальные значения ИВ принимались при величинах данного показателя менее 15-20%. Параллельно производили анализ средней ЧСС за 24 ч и отдельно днем и ночью. Измерения, расцениваемые как артефакты (например, уровень систолического АД менее 70 мм. рт. ст., пульсовое давление менее 20 мм рт. ст.), при анализе не учитывали. Пульсовое давление (ПД), линейная скорость кровотока (ЛСК), скорость пульсовой волны (СПВ), общее и удельное периферической сосудистое сопротивление (ОПСС, УПСС) рассчитывались автоматически. Периоды бодрствования и сна устанавливали индивидуально в соответствии с дневниковыми записями пациентов. Выраженность двухфазного ритма АД оценивали по суточному индексу (СИ) САД и ДАД с использованием традиционных критериев определения выраженности двухфазного ритма: диппер при величине СИ 10— 20%, нон-диппер - СИ 0-10%, найт-пикер - СИ 0, овер-диппер - СИ 20%. Перед проведением первого исследования больным за 1-2 суток отменяли гипотензивную терапию.
Внутрисердечную гемодинамику оценивали в М-режиме эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате Toshiba-SSH 60 А (Япония) в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации эхокардиографии (ASE). Конечно-диастолический объём левого желудочка (КДОЛЖ) и конечно-систолический объём левого желудочка (КСОЛЖ), объём левого предсердия (ОЛП) рассчитывались по формуле L.E. Teiccholz с соавт. []. О состоянии глобальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) судили, по величинам фракции выброса (ФВ) ЛЖ и скорости циркулярного сокращения миокарда (Vcf) ЛЖ. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Penn convention method: ММЛЖ=1.04-{(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3-КДР3}-13.6, (гр.), где КДР - конечно-диастолический размер ЛЖ; МЖП и ЗСЛЖ - толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в конце диастолы (см). Индекс ММЛЖ (иММЛЖ) рассчитывался как отношение ММЛЖ/ПТ, где ПТ - площадь тела. За критерий гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) принималась величина иММЛЖ =134 гр/м" для мужчин.
Исследование вышеуказанных данных позволяло сделать вывод о наличии у больного патологических изменений со стороны сердечнососудистой системы, установить диагноз ГБ определённой стадии и степень недостаточности кровообращения.
Клинико-лабораторные особенности больных гипертонической болезнью из числа военнослужащих по контракту и запаса на санаторном этапе
Гипотензивная терапия у пациентов была подобрана адекватно, но целевого АД не было достигнуто у 38,3%), 43,5% и 35,8% больных, соответственно по вариантам терапии. Оценивая особенности суточного профиля АД в группах больных, мы отметили, что основные изменения наблюдались лишь у пациентов с типом суточных кривых нон-диппер и найн-пикер (табл. 3). Так, число больных ГБ, у которых имелся тип суточного профиля нон-диппер, исходно составил - 26,5%, 28,7%) и 24,6%, а у пациентов, имеющих суточный ритм АД типа найн-пикер, 26,5%, 18,4%о и 22,4%о соответственно по вариантам лечения.
Результаты исходного мониторирования АД дневных и ночных периодов представлены в таблице 3. Большинство обследованных лиц не испытывали существенного дискомфорта, связанного с ношением прибора для измерения суточных изменений артериального давления. О неудобствах, связанных с измерением АД в ночное время суток, или жалобами на плохой сон обратилось всего 14,4% обследованных.
Эти неудобства были связаны с повторным подкачиванием компрессора прибора при наличии высоких значений АД. Только в двух случаях вследствие излишней компрессии манжеты плеча и связанным с этим отеком предплечья, прибор был отключен и снят пациентами в ночной период суток. Данные суточного мониторирования в обеих группах пациентов, получавших три различные варианта терапии, характеризовались повышенными показателями систолического, диастолического и среднего АД, как в дневной, так и в ночной периоды суток.
Анализ индексов ЧСС так же показал наличие более высоких значений максимальной ЧСС за ночной промежуток суток у больных обеих групп, что может быть обусловлено более высоким тонусом симпатической нервной системы в ночной период суток у больных артериальной гипертензией.
Анализ вариабельности АД по величинам суточного коэффициента позволил выделить следующие группы больных: диппер - составили 59,6% обследованных; нон-диппер - 30,0% обследованных и овер-диппер - 0,4% больных артериальной гипертензией.
Данные индексов нагрузки представлены в таблице 4. Полученные результаты указывают на то, что у всех пациентов значения индексов нагрузки значительно превосходили аналогичные параметры в норме.
В то же время ИВ для САД, ДАД и среднего АД в группах больных гипертонической болезнью существенно не различались в дневное и ночное время, что говорит о том, что посленагрузка на сердечно-сосудистую систему приблизительно равномерно повышена на протяжении всего периода суток, как в дневное, так и в ночное время. У всех пациентов величина ИВ для САД. была увеличена несколько больше, нежели величина РІВ для ДАД, что, по всей видимости, связано с преобладанием среди пациентов ГБ больных, которые находились в ранней стадии формирования заболевания и с высоким вовлечением в процесс нейрогуморальных механизмов.
По данным электрокардиографического исследования, у всех больных (соответственно вариантам терапии) отмечались патологические изменения в миокарде: нарушение метаболических процессов (92,7%, 86,3%), 88,6%), гипертрофия миокарда левых отделов сердца (74,5%, 81,3%,73,5%), нарушение проводимости по ножкам пучка Гиса (25,3%, 34,1%, 18,4%). При, эхокардиографическом исследовании было выявлено патологическое увеличение внутреннего диаметра устья аорты (13,4%, 16,5%, 10,6%), толщины стенки межжелудочковой перегородки (63,7%), 52,4%), 64,3% ), отмечено превышение предельно допустимых размеров задней стенки левого желудочка (37,4%), 42,6% , 49,3% ) и у части больных выявлено увеличение свыше нормальных размеров полостей левого предсердия и правого желудочка.
Особенности влияния болезни на качество жизни у больных гипертонической болезнью
Показатели КЖ и оценка клинической эффективности у пациентов обеих групп были изучены с помощью русифицированной анкеты SF-36 (см. главу 2).
Для оценки исходного уровня КЖ проведено сопоставление его показателей во всех группах пациентов до начала терапии. Так, в группе военнослужащих следует отметить более высокие значения, по сравнению с аналогичными показателями у военных пенсионеров, уровня физического функционирования (PF) (р=0,042), эмоциональных проблем (RE) (р=0,033) и более низкие значения показателя, характеризующего жизнеспособность (VT)(p=0,038).
Между значениями таких показателей, как физические проблемы (RP), физическая боль (ВР), общее восприятие здоровья (GH), социальная активность (CF) и психическое здоровье (МН), достоверных различий в группах при сравнении не выявлено (рис. 5).
Сравнительный анализ показателей КЖ у военнослужащих и военных пенсионеров, страдающих ГБ, после лечения в условиях санатория позволил установить значительные позитивные изменения в структуре характеристик КЖ у лиц 1 и 2 групп. Так, уровень физического функционирования (PF) у военнослужащих вырос на 12,9% (при поступлении в санаторий - 76,8; при выписке из санатория - 86,7), у военных пенсионеров - увеличился на 17,9%. При этом выраженность данной характеристики после курса терапии у лиц 1-ой группы была выше, чем у представителей 2-ой группы (р=0,024) (рис. 6).
Показатель роли физических проблем (RP) у лиц 1 и 2 групп также увеличился на 21,4% и 21,6% соответственно, при этом у военнослужащих значение данного параметра на этапе выписки из санатория было выше, чем у военных пенсионеров на 10,3% (р=0,044). Значение показателя, характеризующего физическую боль (ВР), у представителей обеих групп также достоверно выросло: у военнослужащих на 6,9%, у военных пенсионеров - на 9,2%.
После проведенного курса терапии значительно возрос уровень социального функционирования: у лиц 1-ой группы - на 21,9% (р=0,008), у представителей 2-ой группы - на 15,1% (р=0,036). При этом значение данного показателя на втором этапе исследования (на момент выписки из санатория) у военнослужащих и у военных пенсионеров было практически одинаковым.
У лиц 1-ой группы на втором этапе исследования, по сравнению с данными при поступлении на лечение в санаторий, увеличилось значение показателя, характеризующего жизнеспособность (VT), на 14,5% (р=0,032), у пенсионеров МО данный показатель увеличился не значительно (р 0,05).
На втором этапе исследования у лиц 1-ой группы сохранился (как и на первом этапе) более высокий уровень параметра, характеризующего роль эмоциональных проблем (RE) (на 24,9%) (р=0,031), по сравнению с аналогичной характеристикой у лиц 2-ой группы.
Третий этап исследования КЖ проводился через 3 месяца после выписки из санатория. Сравнительный анализ показателей КЖ у лиц 1-ой группы на 1 и 3 этапах исследования показал существенное преобладание уровней физического функционирования (PF) (р=0,036), жизнеспособности (VT) (р=0,039) и социальной активности (SF) (р=0,042) через 3 месяца после выписки из санатория над аналогичными показателями при поступлении в санаторий, что свидетельствует о достаточно стойком терапевтическом эффекте в восстановительном периоде. У военных пенсионеров на третьем этапе исследования отмечались более высокие значения показателей физического функционирования (PF) (р=0,037) и социальной активности (SF) (р=0,038), чем на первом этапе (рис. 7).
При этом параметры физического функционирования (PF) (р=0,031) и роли эмоциональных проблем (RE) (р=0,034) у военнослужащих через 3 месяца после выписки из санатория были значительно выше, а показатель
Сравнительный анализ вариантов лечения пациентов, страдающих ГБ, показал, что после проведенных курсов лечения произошло существенное изменение характеристик КЖ во всех группах пациентов.
Так, у больных, проходивших курс СМТ, на втором этапе исследования установлено увеличение значений показателей, характеризующих уровень физического функционирования (PF), роль физических проблем (RP) и физическую боль (ВР). Необходимо отметить, что у пациентов данной группы и такие показатели, как жизнеспособность (VT) и социальная активность (SF), были так же выше после окончания медикаментозной терапии. Однако достоверных различий по критерию СН, который отражает самочувствие пациентов по сравнению с предыдущим обследованием, между первым и вторым этапами исследования, не установлено. Контрольное обследование через три месяца удалось выполнить только у 57 пациентов.
Полученные данные на третьем этапе исследования не имели достоверных различий с исходными характеристиками, за исключением уровней жизнеспособности и социальной активности. Через 3 месяца после выписки из санатория показатель, который характеризует уровень самочувствия, по сравнению с предыдущим обследованием, был достоверно ниже, чем на втором этапе, после окончания курса медикаментозной терапии (табл. 12).
