Введение к работе
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь относится к самым распространенным заболеваниям билиарного тракта, вопросы ее этиологии остаются до настоящего времени открытыми (Мараховский Ю.Х., 2003; Лейшнер У., 2001). В её патогенезе выделяют как факторы риска развития холелитиаза (генетические, этнические, половые, возрастные, конституциональные, приём лекарственных препаратов и др.), так и факторы, непосредственно влияющие на образование желчных камней (Дедерер Ю.М., 1983; Ильченко А.А., 2004; Ветшев П.С., 2005; Полунина Т.Е., 2005). Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме холелитиаза, особенности патоморфологии желчного пузыря при ЖКБ на современном этапе освещены недостаточно.
До настоящего времени не существует целостного представления о патогенезе поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря при хронической HBV- и/или HCV-инфекции, о специфике воспалительных изменений в билиарном тракте при них. В литературе имеются сведения о частоте встречаемости холецистита и холецистолитиаза при хроническом HBV и HCV инфицировании, в частности, о взаимосвязях хронического гепатита С и поражений желчевыводящей системы (Волошина Н.Б., 2005; Хайбуллина В.К. и др., 2005; Haruna Y. et al, 2001). При ассоциированной патологии рядом иностранных исследователей обсуждается тропность вируса гепатита С к клеткам эпителия желчного пузыря (. et al., 1997; . et al., 1999). Некоторые исследователи отмечают более частое обнаружение желчных конкрементов – от 11% до 31% при хроническом вирусном гепатите и циррозе, особенно HCV-этиологии (Волошина Н.Б., 2004; Пальцев А.И. и др., 2005; . et al., 1990; Chawla A. et al., 2001; Chang T.S. et al., 2005). Однако, у исследованных больных даже при наличии сонографических признаков воспаления отсутствовала клиника ЖКБ (Naheed T. et al., 2004).
При ЖКБ в патологический процесс нередко вовлекается и печень (Антонян А.А., 2003; Вахрушев Я.М., 2003; Петухов В.А. и др., 2004; Айгадулова С.В., Непомнящих Г.И., 2005; Максимов В.А. и др., 2005). Обсуждается вопрос о влиянии инфекции, в том числе вирусов, возможность репликации HCV в различных, помимо печени и кроветворной системы, органах и тканях (Жданов К.В. и др., 2002; Пальцев А.И., Волошина Н.Б., 2002; Yanaga K. et al., 1997), патогенетическое значение внепеченочной репликации HCV и HBV в панкреатобилиарной системе (Бацков С.С., Гордиенко А.В., 2002; Жданов К.В. и др., 2002). Патологию билиарного тракта, в том числе и желчного пузыря, в ряде исследований также ассоциируют с внепеченочными проявлениями хронического гепатита В и С (Губергриц Н.Б., 2002; Филиппов Ю.А. и др., 2002). Кроме внепеченочных проявлений при хроническом вирусном гепатите описаны вирус-индуцированные «оверлап-синдромы» (Лейшнер У., 2004).
По данным ВОЗ, во всём мире регистрируется увеличение заболеваемости ЖКБ, которая составляет в среднем 2,3 на 100000 населения (Григорьева И.Н., Никитин Ю.П., 2007). С другой стороны, вирусные гепатиты В и С занимают лидирующее место среди гепатотропных инфекций в развитых странах (Онищенко Г.Г., 2002; Шахгильдян И.В., 2002). Проблема коморбидности этих заболеваний в клинике внутренних болезней привлекает все большее внимание специалистов, поскольку речь в этом случае идёт об оценке прогнозирования их течения и исходов, выбора адекватной фармакотерапии (Ивашкин В.Т. и др., 2002; Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И., 2003; Шерлок Ш., Дули Дж., 2002).Таким образом, анатомо-функциональное единство гепатобилиарной системы, схожесть ряда клинических симптомов ЖКБ и хронического гепатита, сложности в их патоморфологической диагностике и лечении, возможная коморбидность и сопряжённый рост заболеваемости ЖКБ и вирусными гепатитами определили цель данного исследования.
Цель исследования: сравнительная патоморфологическая характеристика желчного пузыря и печени у больных желчнокаменной болезнью с сопутствующим хроническим гепатитом различной этиологии.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный патоморфологический анализ состояния стенки желчного пузыря при желчнокаменной болезни с изолированным и ассоциированным с хроническим гепатитом различной этиологии вариантами течения.
-
Установить характер и выраженность патоморфологических изменений печени у лиц с изолированным и ассоциированным с хроническим гепатитом вариантами течения желчнокаменной болезни.
-
Оценить клинические проявления желчнокаменной болезни у лиц с изолированным и ассоциированным с хроническим гепатитом вариантами течения.
Научная новизна работы
Впервые определены патоморфологические особенности и морфометрические параметры стенки желчного пузыря при ЖКБ ассоциированной с хроническим гепатитом различной этиологии. К особенностям изменений стенки желчного пузыря при ЖКБ, ассоциированной: с хроническим гепатитом В относятся гиперплазия слизистой оболочки; хроническим гепатитом С – атрофия слизистой оболочки, склероз ее стенки и наличие в ней лимфоидных узелков; хроническим гепатитом не установленной этиологии - изменения, аналогичные наблюдаемым при изолированном течении ЖКБ. Расширен протокол гистологического исследования стенки желчного пузыря, уточнены критерии степеней активности, атрофии, гиперплазии, характера и выраженности воспаления в нем. Установлены характерные для хронического гепатита, сопутствующего ЖКБ, морфологические изменения в печени. При хроническом гепатите не установленной этиологии выявлены минимальные морфологические изменения; при хроническом гепатите В – умеренные гистологическая активность и фиброз; при хроническом гепатите С – выраженный фиброз, умеренная и высокая гистологическая активность гепатита. При ЖКБ изолированного течения преобладают деструктивные формы холецистита, при её ассоциации с хроническим гепатитом В – сочетание холецисто- и холедохолитиаза, а при её ассоциации с хроническим гепатитом С – формы со склерозом стенки желчного пузыря.
Научно-практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что характер воспалительной реакции в стенке желчного пузыря при ЖКБ, ассоциированной с хроническим вирусным гепатитом, косвенно указывает на этиологический фактор гепатита. Полученные данные позволяют существенно расширить патоморфологический протокол диагностики состояния стенки желчного пузыря при желчнокаменной болезни изолированного и ассоциированного с хроническим гепатитом различной этиологии вариантах течения. При патологоанатомической диагностике стенки желчного пузыря необходимо обращать внимание на состояние его слизистой оболочки и характер воспалительной инфильтрации. Коморбидность ЖКБ и хронического вирусного гепатита в клинике внутренних болезней позволяет отнести пациентов с этими заболеваниями к группе риска в отношении развития холецистолитиаза, что требует динамического наблюдения за ними.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наличие хронического гепатита обуславливает специфику патоморфологических изменений стенки желчного пузыря при желчнокаменной болезни.
-
Клинические проявления желчнокаменной болезни не зависят от сопутствующего ей хронического гепатита.
Внедрение
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу патологоанатомических отделений учреждений здравоохранения г. Ульяновска и Ульяновской области в виде методических рекомендаций «Клиника и патоморфология желчнокаменной болезни» (Ульяновск, 2008), в учебный процесс на медицинском факультете ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» – на кафедре морфологии человека по курсу «патологическая анатомия» и кафедре факультетской терапии по курсу «факультетская терапия» студентам специальности «лечебное дело».
Апробация работы
Основные положения работы и результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на пленуме НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» (г. Москва, 2004), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2005» (Санкт-Петербург, 2005), II съезде Российского общества патолгоанатомов (г. Москва, 2006), IV съезде НОГР (г. Москва, 2006), международном Falk-Symposium 157 и XIII Falk-Liver-Week «Хронический гепатит: метаболический, вирусный, холестатичский и аутоиммунный» (г. Фрайбург, Германия, 2006), Falk-Research-Workshop «Морфогенез и канцерогенез печени» (г. Гёттинген, Германия, 2007), Всероссийской научной конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2007). По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 2 статьи в журналах перечня, рекомендованного ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 157 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающегося в себя 248 источников, в том числе 166 отечественных и 82 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 78 рисунками, из них 40 - микрофотографии.
