Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время к проблеме фибрилляции предсердий (ФП) приковано внимание кардиологов и кардиохирургов всего мира в связи с клинической значимостью и распространенностью этого заболевания. За последние 20 лет заболеваемость ФП особенно увеличилась и теперь она встречается у 1-2 % населения (ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010). На долю ФП приходится 80% всех наджелудочковых тахиаритмий (Feinberg W.M. et al. 1997; Wyndham CRC, 2000).
Многочисленные исследования подтверждают клиническую и экономическую значимость ФП (Kannel W.B. et al. 1982; Boysen G. et al. 1988; Kannel W.B. et al. 1998; Fuster V. et al. 2001). Эта аритмия является основным фактором риска застойной сердечной недостаточности и ишемического инсульта, которые развиваются вследствие гемодинамических нарушений, структурного ремоделирования миокарда и тромбоэмболий (Kempster P.A. et al. 1988, Wolf P. A. et al. 1996, Levy S. 1998, Преображенский Д.В. и др. 2005, Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group 2008). Инсульт развивается у 5 % больных с постоянной формой ФП, что в 2-7 раз превышает данный показатель в группе лиц без ФП (Psaty B. M. et al. 1997, Hart R.G. et al. 2000). ФП ответственна за 15 % всех инсультов (Ezekowitz M.D., Netrebko P.I. 2003).
ФП является независимым предиктором внезапной сердечной смерти (Scheinman M. M. 1998, Stollberger C.et al. 1998) с относительным риском 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин (Farshi R. Et al. 1999). Смертность больных с ФП в среднем повышена в два раза по сравнению с лицами соответствующего возраста и пола без этого нарушения ритма сердца (Vaziri S.M. et al. 1994, Benjamin E. et al. 1998, Benjamin E.J. et al. 2006). Основными причинами смерти пациентов с ФП являются снижение систолической функции левого желудочка, прогрессирование сердечной недостаточности и развитие ишемического инсульта (Кушаковский М. С. 1999).
ФП ассоциируется с высоким уровнем госпитализаций (Go A.S. et al. 2001). По данным Le Heuzey J.Y. et al. (2004) необходимость в госпитализации в течение одного года возникает у 31,3 % пациентов с ФП.
Большинство случаев госпитализаций можно было бы избежать, если бы пациент следовал предписанной медикаментозной терапии. Среди основных причин невыполнения врачебных предписаний - низкая приверженность к лечению. По данным ВОЗ в развитых странах только 50% пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, выполняют лечебные рекомендации (Качковский М.А. и др. 2010). В то же время известно, что информирование пациентов о своем заболевании, его осложнениях и мерах по их предупреждению существенно повышает мотивацию следования предписаниям лечащего врача (Качковский М.А. и др. 2010).
В последнее время стали активно развиваться медицинские школы для пациентов. Применение образовательных программ для больных сердечно-сосудистой патологией позволяет не только повысить регулярность приема лекарств и проведения самоконтроля ЧСС и АД, но и способствует коррекции факторов риска, влияющих на течение заболевания (Assal J. et al. 1985, Булкина Л. С. и др. 1996, Kyngas H. et al. 1999, Голубев А.Д. и др. 2001, Драпкина О.В. и др. 2002, Петричко Т.А., Шапиро И.А. 2008).
В настоящее время уже накоплен некоторый опыт применения обучающих программ для больных ФП. По данным А.В. Муромкиной и соавторов обучение пациентов в специализированных группах является более эффективным для повышения контроля над заболеванием, чем получение стандартных рекомендаций от лечащего врача (Муромкина А.В. и др. 2008, Муромкина А.В. и др. 2012). Однако до настоящего времени остается мало изученным влияние обучения больных на выраженность факторов сердечно-сосудистого риска, параметры гемодинамики, в том числе по данным ЭХО КГ, частоту госпитализаций и развитие осложнений при постоянной форме ФП.
Цель исследования
Обосновать возможность повышения эффективности лечения при постоянной форме фибрилляции предсердий путем обучения больных, направленного на формирование приверженности к оптимальной терапии и коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска.
Задачи исследования
-
Изучить динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, а также качество жизни больных с постоянной формой ФП, прошедших обучение в специализированных группах.
-
Изучить динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, а также качество жизни больных с постоянной формой ФП в условиях реальной клинической практики на примере поликлиник г.Хабаровска.
-
Оценить эффективность обучения больных, обосновать целесообразность его практического применения в составе комплекса лечебно-профилактических мероприятий при постоянной форме ФП.
Научная новизна работы:
Впервые в одной когорте прошедших обучение больных с постоянной формой ФП проведено комплексное исследование динамики клинической симптоматики, функционального класса ХСН, показателей внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии, модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска (курения, АД, уровней липидного спектра, функции почек) и качества жизни.
Впервые установлено, что обучение больных с постоянной формой ФП посредством повышения приверженности к терапии способствует уменьшению клинических симптомов и функционального класса ХСН, улучшению систолической функции и уменьшению явлений ремоделирования сердца по данным эхокардиографии, сохранению функции почек по показателю расчетной СКФ, улучшению показателей липидного спектра (ЛПНП, ЛПВП), уменьшению количества дней нетрудоспособности, числа госпитализаций и ишемических инсультов.
Впервые у больных с постоянной формой ФП, прошедших обучение, путем корреляционного анализа установлена зависимость интегральных показателей качества жизни (физический компонент здоровья PCS, психологический компонент здоровья МСS) от ЧСС и ФВЛЖ.
Практическая значимость:
Результаты, полученные в ходе исследования, обосновывают целесообразность внедрения в практику кардиологических и терапевтических отделений стационаров и поликлиник обучения пациентов с постоянной формой ФП, направленного на освоение методов самоконтроля гемодинамики, оптимизацию лечения в соответствии с клиническими рекомендациями, достижение необходимого уровня гипокоагуляции и коррекцию модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.
Включение обучения больных с ФП в состав лечебно-профилактических мероприятий позволяет оптимизировать лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, повысить приверженность к терапии и тем самым замедлить прогрессирование клинических проявлений и функционального класса ХСН, сердечного ремоделирования и систолической дисфункции, уменьшить потребность в госпитализации и число ишемических инсультов, а также улучшить качество жизни больных.
Апробация работы:
Основные положения диссертации представлены в материалах Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2011), XVII всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), научно-практической конференции с международным участием (Хабаровск, 2012), XIV краевого конкурса молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (Хабаровск, 2012), доложены и обсуждены на IV региональной научно-практической конференции (Хабаровск, 2011) и на XIV краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (Хабаровск, 2012).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132-х страницах машинописного текста, иллюстрирована 16-ю рисунками, 19-ю таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 178 источников отечественных и зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту по материалам исследования:
-
Обучение больных с постоянной формой ФП, направленное на освоение методов самоконтроля гемодинамики, оптимизацию лечения в соответствии с клиническими рекомендациями и коррекцию модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска, повышает их приверженность к терапии, в том числе к терапии антикоагулянтами, направленной на профилактику ишемических инсультов и системных тромбоэмболий.
-
У больных с постоянной формой ФП, прошедших обучение, на протяжении последующих двух лет уменьшается выраженность основных клинических симптомов ХСН, улучшаются показатели гемодинамики по данным ЭХОКГ, повышается контроль над модифицируемыми факторами сердечно-сосудистого риска.
-
Обучение больных с постоянной формой ФП методам самоконтроля над показателями гемодинамики, факторами сердечно-сосудистого риска и эффективностью терапии способствует снижению количества дней нетрудоспособности и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых причин, уменьшению числа ишемических инсультов и повышает качество жизни пациентов.
