Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы .12
1.1. Эпидемиология HBV-инфекции 12
1.2 Естественное течение HBV- инфекции 15
1.3. Критерии неактивного носительства хронической HBV-инфекции .21
1.4. Методы диагностики фиброза печени 24
1.4.1. Биопсия печени 24
1.4.2. Неинвазивные методы диагностики фиброза печени 28
1.4.2.1. Фибротест 28
1.4.2.2.Эластометрия печени 29
1.5.Количественное определение HBsAg – нового маркера для постановки диагноза 31 ГЛАВА II. Материал и методы исследования 37
ГЛАВА III. Результаты исследования 40
3.1. Общая характеристика HBsAg позитивных пациентов
3.1.1.Сравнительная характеристика HBsAg позитивных пациентов .41
3.2. Анализ группы неактивных носителей хронической HBV-инфекции 48
3.3. Динамическое наблюдение за группой неактивных носителей 51
3.4. Оценка диагностических характеристик различных уровней HBsAg для постановки диагноза неактивного носительства хронической HBV-инфекции 55
3.5.Анализ группы HBeAg-негативных пациентов ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 71
Выводы 83
Практические рекомендации.. 85 список литературы .
- Естественное течение HBV- инфекции
- Неинвазивные методы диагностики фиброза печени
- Анализ группы неактивных носителей хронической HBV-инфекции
- Оценка диагностических характеристик различных уровней HBsAg для постановки диагноза неактивного носительства хронической HBV-инфекции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Число людей, инфицированных вирусом гепатита В (HBV), в мире оценивается в 2 миллиарда человек, более 240 миллионов из которых имеют хроническое заболевание печени [World Health Organization., 2012]. Ежегодная заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), связанной с HBV- инфекцией у пациентов с хроническим гепатитом В (ХГВ) составляет от 2 % до 5 %, при установленном диагнозе цирроза печени [Ganem D., 2004; Fattovich G., 2004]. В настоящее время около 1 миллиона человек умирает от ГЦК, которая зачастую является терминальной стадией течения HBV- инфекции [Ganem D., 2004; Hoofnagle JH., 2007; Liaw YF., 2005].
Прогноз заболевания и подход к терапии определяются формой хронической HBV- инфекции: неактивное носительство хронической HBV-инфекции (НН), хронический гепатит В, иммунотолерантность (ИТ) [EASL., 2012]. Неактивное носительство хронической HBV - инфекции имеет хороший прогноз и не нуждается в лечении, требуя только динамического наблюдения [EASL., 2012]. Актуальным вопросом для выбора стратегии наблюдения становится эффективная и доступная диагностика НН и система мониторинга этого состояния.
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики НН является биопсия печени (БП), при которой должны отсутствовать воспалительные изменения в печени, либо они минимальны. Однако, широкая распространенность инфекции, инвазивность и высокая стоимость биопсии не позволяет рекомендовать ее для рутинной клинической практики. В настоящее время в качестве суррогатных критериев НН ведущими мировыми научными сообществами рекомендованы количественное определение ДНК вируса гепатита В (DNA HBV) и определение уровня трансаминаз (ТА). Так, на конгрессе EASL в 2012 году, «неактивными носителями хронической HBV- инфекции» определены HBеAg - негативные пациенты с нормальным уровнем аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) (не более 40 МЕ/мл), уровнем DNA HBV менее 2000 МЕ/мл [EASL., 2012]. Однако, учитывая нестабильность этих показателей, необходим их динамический мониторинг, который должен проводиться в течение первого года каждые 3-4 месяца. У некоторых НН уровень вирусной нагрузки может быть более 2000 МЕ\мл, но менее 20000 МЕ/мл, сопровождаясь нормальными значениями трансаминаз [Martinot-Peignoux M., 2002; Papatheodoridis GV., 2008; EASL., 2012]. Этим пациентам целесообразно проведение биопсии печени для уточнения степени уровня фиброза и воспаления. Пациенты с вирусной нагрузкой менее 2 000 МЕ\мл и высокими ТА должны подвергнуться биопсии печени для уточнения иной причины поражения печени [Chen Y-C., 2012]. При динамическом наблюдении НН необходимо контролировать АЛТ, по крайней мере, каждые 6 месяцев после первого года и периодически измерять уровень DNA HBV [EASL., 2012].
Таким образом, существующая система диагностики и мониторинга НН экономически затратна, требует неоднократных визитов к врачу в течение года и не исключает проведения инвазивной диагностики (биопсии).
Альтернативой многократному мониторингу НН может быть сочетание неинвазивных методов диагностики фиброза и количественное определение HBsAg.
К неинвазивным методам оценки фиброза печени относят ультразвуковую эластометрию печени с помощью аппарата «FibroScan» («EchoSens», Франция). К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, высокую достоверность результатов и относительную экономическую доступность. Это определяет широкие показания к проведению метода: скрининг фиброзирующих заболеваний печени и их мониторинг.
Инновацией в области определения маркеров гепатита В стало количественное определение HBsAg [Deguchi M., 2004]. Исследования, проведенные в различных странах, показали широкий диапазон значений HBsAg у пациентов с хронической HBV-инфекцией и достаточно сильную прямую корреляцию между уровнями HBsAg, обнаружением HBeAg и уровнем DNA HBV в крови [Chan HL., 2010; Kim YJ., 2011]. К настоящему времени немного исследований о диагностическом значении количественного содержания HBsAg для уточнения клинического варианта хронической HBV-инфекции и ее мониторинга. Установлено, что значительное снижение уровней HBsAg является одним из критериев успешности терапии [Brunetto MR 2009]. В работе (McMahon BJ., 2009) было выявлено достоверное различие по уровню HBsAg у пациентов, удовлетворяющих критериям НН на всем протяжении наблюдения, по сравнению с пациентами, имеющими колебания ТА и DNA HBV с превышением пороговых значений НН (медиана 62,12 МЕ/мл, диапазон 0,1–4068 vs 3029 МЕ/мл, диапазон 0,5–82 480 МЕ/мл соответственно (p<0,001)).
Существуют предположения, что низкая концентрация HBsAg (<500 Ед/мл), позволяет выявлять неактивных носителей почти со 100% уверенностью без дополнительного контроля. Однако, такие исследования единичны и содержат малое число наблюдений. [ Martinot-Peignouxl M., 2010]. На данный момент роль количественного определения HBsAg для диагностики формы HBV- инфекции и постановки диагноза НН требует уточнения.
Целью нашего исследования явилась оценка роли количественного определения HBsAg для выявления неактивных носителей при хронической HBV- инфекции
Задачи исследования
-
Оценка количественного уровня HВsAg у пациентов: соответствующих критериям неактивного носительства хронической HBV-инфекции; с HВeAg-негативным хроническим гепатитом; HВеAg-позитивным хроническим гепатитом; с инфекцией вирусом гепатита D (HDV); с иммунотолерантностью.
-
Оценка связи количественного уровня HBsAg с вирусной нагрузкой, биохимической активностью, уровнем фиброза по данным эластометрии.
-
Оценка диагностических характеристик различных значений количественного уровня HBsAg для постановки диагноза неактивного носительства хронической HBV-инфекции.
-
Оценка роли количественного уровня HBsAg для прогноза течения заболевания у неактивных носителей хронической HBV-инфекции.
-
Оценка влияния альтернативных факторов поражения печени при HBV- инфекции на количественный уровень HBsAg.
Научная новизна
Показана значимость определения количественного уровня HBsAg для диагностики формы HBV-инфекции. Впервые рассчитаны и оценены диагностические характеристики различных уровней HBsAg как при изолированном определении, так и в сочетании с АЛТ для постановки диагноза неактивного носительства хронической HBV-инфекции. На основании динамического наблюдения большой когорты неактивных носителей хронической HBV-инфекции показана зависимость риска обострения хронической HBV-инфекции от количественного уровня HBsAg. Впервые исследован количественный показатель HBsAg у пациентов с факторами риска неалкогольного гепатита, показано самостоятельное значение данного показателя у пациентов с ожирением в сочетании с инсулинорезистентностью (Ожирение+ИР) и сахарным диабетом 2 типа (медикаментозно компенсированные) (СД 2 типа).
Практическая значимость
Количественное определение HBsAg возможно рекомендовать для использования в рутинной клинической практике для диагностики формы хронической HBV-инфекции в качестве независимого критерия; для оценки полученного значения можно использовать рассчитанные автором диапазоны. У пациентов без факторов риска сопутствующего поражения печени (ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, заболевания печени в семейном анамнезе, злоупотребление алкоголем) на первом этапе диагностического обследования достаточно исследовать АЛТ, РНК вируса гепатита D (RNA HDV) и количественное определение HBsAg , что позволит диагностировать неактивных носителей HBV-инфекции с 95 % вероятностью, если АЛТ менее 30 Ед\л, а количественный показатель HBsAg менее 300 Ед\мл. Для оценки интенсивности динамического наблюдения неактивных носителей можно рекомендовать использование количественного определения HBsAg. В зависимости от количественного показателя HBsAg можно прогнозировать обострение хронической HBV-инфекции.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Значение HBsAg в группе неактивных носителей хронической HBV-инфекции статистически значимо отличается от других групп пациентов с разными клиническими формами HBV-инфекции.
-
Уровень HBsAg является относительно независимой от вирусной нагрузки характеристикой хронической HBV-инфекции.
-
После исключения гепатита D и сопутствующих факторов поражения печени для HBsAg-положительных пациентов совместное определение АЛТ и уровня HBsAg при определенных пороговых значениях позволяет диагностировать состояние НН с высокой вероятностью.
-
Высокий уровень HBsAg является предиктором обострения HBV-инфекции у пациентов, которые соответствуют параметрам неактивного носительства.
-
Уровень HBsAg у пациентов с факторами риска неалкогольной жировой болезни печени не коррелирует с уровнем DNA HBV.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», научными сотрудниками ГНИЦ ПМГМУ им. И.М. Сеченова, ФГБУ ННЦ наркологии МЗ, РФ врачами Центра изучения печени РУДН и терапевтических отделений и поликлиники ГБУЗ ГКБ № 53 ДЗ г. Москвы.
Личный вклад автора
Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику. Автором была набрана и отслежена в динамике группа больных, сформирована база данных, проведена аналитическая и статистическая обработка полученных данных.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются при ведения больных с хронической HBV-инфекцией врачами Центра изучения печени РУДН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 107 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, в которых представлены материалы и методы исследования, результаты собственного исследования, их обсуждение, выводы и практические рекомендации, иллюстрирована 15 рисунками и 14 таблицами. Список литературы содержит 183 источника, из них 23 отечественных.
База проведения
Клиническое исследование проводилось на клинической базе кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики - Центре изучения печени РУДН.
Естественное течение HBV- инфекции
Обнаружение в сыворотке около 40 лет назад HBsAg было открытием, получившим Нобелевскую премию. По сей день HBsAg является основным маркером текущей HBV- инфекции [39,158].
Считается, что большинство пациентов с хронической HBV-инфекцией заражаются вирусом при рождении или в первые годы жизни [147]. Течение болезни можно представить как непрерывный процесс, состоящий из нескольких фаз. Дети, заразившиеся от матерей — носителей HBsAg и HBeAg, проходят стадию иммунной толерантности, когда иммунная система не распознает HBV, а поражение печени незначительно или отсутствует.
На начальном этапе развития хронической HBV-инфекции в сыворотке крови присутствует HBeAg и определяются высокие уровни DNAHBV. У большинства пациентов с HBV-инфекцией в конечном итоге из крови исчезает HBeAg и появляются антитела к HBeAg (anti-HBe) [102,178,115,80,114]. У многих пациентов, у которых произошла сероконверсия HBeAg и в крови стали определяться anti-HBe, концентрация DNA HBV в сыворотке крови снижается до уровня, не определяемого неамплификационными методами ( 105МЕ/мл), АЛТ приходит в норму, снижается активность воспалительного и некротического процессов в печени [102,80]. Затем, когда иммунная система начинает воспринимать вирус как чужеродный микроорганизм, инфекция переходит в стадию иммунной активности с развитием той или иной степени воспаления и фиброза печени. Большинство пациентов с HBV-инфекцией, у которых произошла сероконверсия HBeAg, в последующем остаются HBeAg(-) и anti-HBe-позитивными с нормальным уровнем АЛТ в сыворотке крови и отсутствием воспалительного и некротического процессов в печени или их минимальной активностью. Такое состояние было названо “носительством HBsAg” [102,80,114,34,50,76]. Течение и исход носительства HBsAg, как правило, но не без исключения, имеют доброкачественный характер и зависят от длительности и тяжести предшествующего хронического гепатита.
Иногда, даже после исчезновения HBeAg заболевание остается в активной стадии, а в некоторых случаях неактивный ХГB вновь переходит в активную стадию, при которой может даже определяться HBeAg [147]. У незначительной части больных (0,5–1 % в год) исход более благоприятный: HBsAg исчезает и к нему появляются антитела (anti- HBs)[172].
Таким образом, хроническая HBV- инфекция является динамическим процессом, естественное течение которого может быть схематично разделено на несколько фаз, которые не обязательно последовательны [62,161]. При сохранении HBsAg в крови более 6 месяцев возможны следующие клинические состояния:
1. «Иммунотолерантность» характеризуется наличием HBeAg, высоким уровнем DNAHBV [2х106–2х108МЕ/мл], нормальным уровнем ТА, медленным прогрессированием фиброза или его отсутствием. Во время этой фазы сероконверсия HBeAg маловероятна. Эта фаза более часто встречается при перинатальном заражении или в первые годы жизни. Из-за высокого уровня виремии эти пациенты очень контагиозны.
2. «НВеAg - позитивный хронический гепатит В» (HBe(+)ХГВ) характеризуется наличием HBeAg, высокими значениями DNAHBV [2х105–2х107 МЕ/мл], подъемами или колебаниями уровней ТА и более быстрым прогрессированием фиброза по сравнению с прочими фазами [100,124]. Данная фаза может длиться от нескольких недель до нескольких лет. Кроме того, спонтанная потеря HBeAg значительно увеличивается. Эта фаза может начаться после нескольких лет иммунотолерантного течения и более часто бывает у людей, зараженных во взрослом состоянии.
3. «HBeAg- негативный хронический гепатит В» (HBe(-)ХГВ) может следовать за сероконверсией HBeAg до anti-HBe во время иммунореактивной фазы и представляет собой более позднюю фазу в течении ХГВ. Данный период характеризуется периодическим колебанием уровня DNA HBV, ТА и активным гепатитом [97,10148,49].Однако у некоторых пациентов заболевание принимает персистирующий характер или рецидивирует спустя некоторое время после периода отсутствия активных проявлений. У большинства из этих пациентов определяются мутации в core promoter или precore участке DNA HBV. HBe(-)ХГВ связан с низким процентом спонтанной ремиссии заболевания. Это очень важно, т.к. иногда сложно отличить истинных НН от пациентов с HBe(-)ХГВ в фазу спонтанной ремиссии [97,101]. Обширный перечень обследований, включающий включающее контроль ТА и измерение уровня DNA HBV каждые 3 месяца в течение одного года, обычно позволяет обнаружить колебания активности у больных с активным HBe(-)ХГВ [101].
4. «HBsAg-негативная фаза» («латентная», «скрытая»). После потери HBsAg при обследовании пациентов может обнаруживаться низкий уровень DNA HBV [157]. Вообще, DNA HBV обычно не выявляется коммерческими тест-системами, в то время как антитела к HBcAg с или без anti-HBs поддаются обнаружению. Потеря HBsAg связана с выздоровлением, и, как следствие, со сниженным риском образования цирроза, его декомпенсации и развития ГЦК. Клиническая правомерность скрытой HBV- инфекции не совсем ясна [157], но известно что в результате выраженной иммуносупрессии может произойти реактивация HBV-инфекции [108,133].
5. "Состояние неактивного носительства хронической HBV-инфекции” может следовать после сероконверсии HBeAg. Характеризуется очень низкой [менее 2х104 МЕ/мл] или не определяемой концентрацией DNA HBV и со стабильно нормальными уровнями ТА. В результате иммунного контроля за инфекцией, риск развития цирроза печени или ГЦК у НН очень низок. [81,174,52]. Сероконверсия HBsAg и появление anti-HBs может встречаться спонтанно в 1-3% случаев ежегодно, обычно после нескольких лет с постоянно невыявляемой DNA HBV [50,29,121,135,150]. Так же, может так же встречаться переход из НН в ХГВ, обычно по HBeAg– негативному варианту [151]. Несмотря на это, у 50% пациентов после исчезновения HBsAg в крови могут обнаруживаться низкие уровни DNA HBV, определяемые только методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [88]. Значимость обнаружения в сыворотке крови очень низких уровней DNA HBV остается неизвестной.
В рамках когортного исследования REVEAL, тайваньские исследователи Liu et al. наблюдали 3087 больных с HBsAg в течение 8 лет, изучали частоту спонтанной элиминации HBsAg и факторы, способствующие такому исходу. Этот показатель оказался гораздо выше, чем в 3-х более ранних исследованиях, проведенных в Тайване, Корее и на Аляске (2,26 % в год по сравнению с 0,5–0,7 % в год). Одной из причин мог быть тот факт, что в исследовании Liuetal. возраст участников был больше (от 40 до 50 лет), а в более позднем возрасте HBsAg исчезает чаще [165,24,55]. В ходе многофакторного анализа авторы показали, что с элиминацией HBsAg тесно коррелируют такие факторы, как старший возраст, меньший исходный уровень HBsAg в крови и наличие сопутствующей патологии, такой как ожирение. Так же, вероятность элиминации HBsAg была выше при ускоренном снижении концентрации DNA HBV в крови (более чем на 3 порядка) или при полном исчезновении DNA HBV.
По данным проведенных ранее исследований, посвященных элиминации HBsAg у нелеченных больных (продолжительность наблюдения от 3 мес. до 20 лет) [165,24,55,51,95,182,25], после элиминации HBsAg не выявлено ни одного случая ЦП, если на момент исчезновения антигена ЦП отсутствовал.
Неинвазивные методы диагностики фиброза печени
Как было показано ранее, основную часть пациентов в исследовании составили неактивные носители - 104 человека (55 %). Динамическое наблюдение было проведено у 66 пациентов, квалифицированных как НН (1г-21 человек, 2г-25 человек, 3г-30 человек), средний срок наблюдения - 161 человеко-лет. Обследование проводилось каждые 6-12 месяцев.
Средняя продолжительность наблюдения составила = 2,4 года За время наблюдения утрата HBsAg произошла у 2 пациентов, еще у одного пациента произошла сероконверсия по S-системе. За время наблюдения обострение инфекции (т.е. выход из категории неактивных носителей хронической HBV- инфекции) за счет превышения DNA HBV более 2 000 МЕ/мл возникло у 15 человек, у троих это сопровождалось подъемом ТА. Таким образом, вероятность обострения инфекции составляет 9,3% в год. Однако из этих 15 пациентов, у которых произошла реактивация инфекции, 8 человек в срок от 3 до 6 месяцев вернулись к состоянию неактивного носительства. Семь человек расцениваются в настоящее время как пациенты с возможным HBe(-)ХГВ и находятся в процессе динамического наблюдения. Схематично это показано на рисунке № 9. Рис.№ 9
Пациенты, у которых при динамическом наблюдении ТА и DNA HBV оставались в течение всего периода наблюдения в пределах критериев носительства, были условно обозначены как «стабильные пациенты»; пациенты, у которых при динамическом наблюдении были выявлены колебания DNA HBV (иногда сопровождающиеся подъемом ТА) с превышением пороговых значений НН, были условно обозначены как «пациенты с обострением HBV-инфекции». Сводные данные этих двух групп представлены в таблице № 7. Таб. №7 Значения основных параметров группы НН перед началом динамического наблюдения.
Как видно из таблицы № 7, медиана АЛТ в группе «стабильных пациентов» составила 19 Ед\л (min 10 Ед\л, max37 Ед\л), а в группе «пациентов с обострением HBV-инфекции» 17,85 Ед\л (min 14 Ед\л, max25 Ед\л) (р 0,05). Медиана по уровню виремии составила у «стабильных пациентов» 166 МЕ\мл (min 0 МЕ\мл, max2000 МЕ\мл), у «пациенты с обострением HBV-инфекции» 455 МЕ\мл (min 23,4 МЕ\мл, max1202 МЕ\мл) (р 0,05). Уровни фиброза практически не отличались и составили у «пациентов с обострением HBV-инфекции» 5,35кРа (min 2,7 кРа, max6,8 кРа), у «стабильных пациентов» 4,5кРа ( min 2,9 кРа, max6,6 кРа) (р 0,05). Количественный показатель HBsAg в группе «стабильных пациентов» составил 647,29 Ед\мл (min 0,01 Ед\мл, max11624,33Ед\мл), а в группе «пациентов с обострением HBV-инфекции» 3393,215Ед\мл (min 454,45 Ед\мл, max13046,79Ед\мл) (р 0,05). Сравнение уровней HBsAg у группы «стабильных пациентов» и «пациентов с обострением хронической HBV-инфекции» графически представлено на рисунке №10. Рис.№ Таким образом, полученное значение HBsAg в группе пациентов у которых при динамическом наблюдении произошло повышение пороговых значений соответствующих НН составило 3393,2 Ед\мл, что достоверно отличается от группы пациентов со «стабильными показателями», у которых уровень HBsAg составил 647,29Ед\мл,( р 0,05). 3.4 Оценка диагностических характеристик различных уровней HBsAg для постановки диагноза неактивного носительства хронической HBV-инфекции.
Были оценены диагностические характеристики различных уровней HBsAg для постановки диагноза НН. Важно учесть операционные характеристики метода. К ним относятся чувствительность, специфичность и точность метода. Чувствительность метода – это вероятность истинно положительного (ИП) результата, специфичность- это вероятность истинно отрицательного (ИО) результата. Результаты так же могут быть ложноположительными (ЛП) и ложноотрицательными (ЛО). Чем больше истинных результатов дает тест, тем больше его диагностическая эффективность и точность.
Прогностическая ценность положительного результата, представленная в таб. № 8 при значении HBsAg менее 2000 Ед\мл, составляет 69 %. При уменьшении значения HBsAg до 1000 Ед\мл она становится более высокой - 75%, а при значении HBsAg 300 Ед\мл - 74 %. При исключении из анализа пациентов с гепатитом D и НBsAg-позитивных пациентов, имеющих дополнительные факторы поражения печени ( НВе(-)ХГВ с сопутствующими патологиями), диагностические характеристики изолированного определения НВsAg практически не возрасли, показатели оставались не очень высокими. Как видно из таб. № 9, при выборе порогового значении HBsAg менее 2000 Ед\мл, специфичность определения HBsAg для постановки диагноза НН составляет 59 %. При уменьшении значения HBsAg до 1000 Ед\мл она становится более высокой - 78%, а при значении HBsAg 300 Ед\мл увеличивается до 86 %.
Прогностическая ценность положительного результата для данной группы пациентов при значении HBsAg менее 2000 Ед\мл, составляет 84%. При уменьшении значения HBsAg до 1000 Ед\мл, она становится более высокой 89%, а при значении HBsAg 300 Ед\мл остается так же 89 % (см.таб.№9).
Для улучшения диагностических характеристик определения уровня HBsAg для постановки диагноза НН проанализированы диагностические возможности совместного определения HBsAg и АЛТ.
Анализ группы неактивных носителей хронической HBV-инфекции
Однако, данные работы единичны, что требует дополнительных исследований и в настоящее время не позволяет рекомендовать их результаты в широкую клиническую практику.
Диагностическое значение изолированного определения количественного HBsAg для постановки диагноза НН ранее не рассчитывалось. Изолированное определение количественного показателя HBsAg не позволяет диагностировать состояние НН с высокой вероятностью, для впервые выявленных HBsAg-положительных пациентов. Совместное определение АЛТ и количественного уровня HBsAg позволяет диагностировать состояние НН с более высокой вероятностью – выше 80% для впервые выявленных HBsAg-положительных пациентов. Однако вероятность ошибки в пределах 10-20% не позволяет ограничиться только этими показателями, пренебрегая полноценным клиническим обследованием.
После исключения гепатита D, и сопутствующих факторов поражения печени для HBsAg-положительных пациентов совместное определение АЛТ при показателе менее 40Ед\л и количественного уровня HBsAg позволяет диагностировать состояние НН с высокой вероятностью – около 90%(см. таб№ 6). Особо следует отметить крайне высокую специфичность и ПЦПР при АЛТ менее 30 Ед\л и уровень HBsAg менее 300 Ед\мл – 95%.
Полученные данные позволяют рекомендовать определение количественного уровня HBsAg в широкой клинической практике. У пациентов без факторов риска сопутствующего поражения печени (ожирение и ИР, сахарный диабет 2 типа, заболевания печени в семейном анамнезе, злоупотребление алкоголем) возможно на первом этапе диагностического обследования определение только АЛТ, RNA HDV и уровень HBsAg. Если АЛТ составит менее 30 Ед\л и HBsAg количество менее 300 МЕ\мл, то с вероятностью 95% можно диагностировать НН. Таким образом, можно избежать дорогостоящего и длительного динамического контроля за значениями DNA HBV и АЛТ, проведения эластометрии и/или биопсии печени, консультации врача - специалиста. Такой алгоритм может быть рекомендован для врачей разных специальностей. Если АЛТ превышает 30 Ед\л, либо уровень HBsAg более 300 Ед\л, то вероятность НН снижается. В таком случае необходимо следовать известным диагностическим алгоритмам для уточнения фазы хронической HBV-инфекции для постановки диагноза.
Учитывая большую экономическую затратность и меньшую доступность на определение DNA HBV, по сравнению с определением АЛТ, можно рекомендовать для мониторинга НН определение АЛТ в совокупности с HBsAg.
За последние несколько лет проведено и опубликовано несколько исследований о диагностическом значении определения количественного содержания HBsAg для уточнения клинического варианта хронической HBV-инфекции и ее мониторинга. Установлено, что значительное снижение уровней HBsAg является одним из критериев успешности терапии [Brunetto MR 2009]. В работе (McMahon BJ 2009) было выявлено достоверное различие по уровню HBsAg у пациентов, удовлетворяющих критериям НН на всем протяжении наблюдения, по сравнению с пациентами, имеющими колебания ТА и DNA HBV с превышением пороговых значений НН (медиана 62,12 МЕ/мл, диапазон 0,1–4068 vs 3029 МЕ/мл, диапазон 0,5–82 480 МЕ/мл соответственно (p 0,001)).
Динамическое наблюдение было проведено у 66 пациентов, квалифицированных как НН (1г-21 человек, 2г-25 человек, 3г-30 человек), средний срок наблюдения - 161 человеко-лет. Обследование проводилось каждые 6-12 месяцев. Средняя продолжительность наблюдения составила = 2,4 года За время наблюдения утрата HBsAg произошла у 2 пациентов, еще у одного пациента произошла сероконверсия по S-системе. За время наблюдения обострение инфекции (т.е. выход из категории неактивных носителей хронической HBV- инфекции) за счет превышения DNA HBV более 2 000 МЕ/мл возникло у 15 человек, у троих это сопровождалось подъемом ТА. Таким образом, вероятность обострения инфекции составляет 9,3% в год. Однако из этих 15 пациентов, у которых произошла реактивация инфекции, 8 человек в срок от 3 до 6 месяцев вернулись к состоянию неактивного носительства. Семь человек расцениваются в настоящее время как пациенты с возможным HBe(-)ХГВ и находятся в процессе динамического наблюдения. Пациенты, у которых при динамическом наблюдении ТА и DNA HBV оставались в течение всего периода наблюдения в пределах критериев носительства, были условно обозначены как «стабильные пациенты»; пациенты, у которых при динамическом наблюдении были выявлены колебания DNA HBV (иногда сопровождающиеся подъемом ТА) с превышением пороговых значений НН, были условно обозначены как «пациенты с обострением HBV-инфекции». Уровни АЛТ у обеих групп практически не различались. Значение DNA HBV было незначительно выше в группе «пациентов с обострением хронической HBV- инфекции» (р 0,05). По уровню фиброза статистически достоверной разницы так же получено не было.
Оценка диагностических характеристик различных уровней HBsAg для постановки диагноза неактивного носительства хронической HBV-инфекции
По многочисленным данным, до трети пациентов с вирусной нагрузкой в диапазоне 2 000-20 000 МЕ/мл имеют воспалительный процесс в печени по данным гистологического исследования и, следовательно, имеют риски прогрессирования заболевания.
Таким пациентам рекомендуется биопсия печени. Однако, по нашим данным, более половины таких пациентов возвращают себе статус НН в ближайшие сроки динамического наблюдения. Следовательно, раннее проведение биопсии печени при утрате статуса НН вряд ли целесообразно. Эти пациенты скорее нуждаются в динамическом наблюдении с ежегодным проведением фиброэластометрии печени, поскольку для принятия решения о противовирусной терапии основное значение будет иметь скорость прогрессирования фиброза, а не интенсивность воспаления.
Небольшое количество пациентов и малый срок наблюдения не позволяет нам оценить показатели чувствительности и специфичности различных пороговых значений HBsAg для оценки рисков обострения HBV-инфекции. Тем не менее, полученные данные могут использоваться для оценки интенсивности динамического наблюдения неактивных носителей. В нашем исследовании медиана HBsAg в группе пациентов с обострением HBV-инфекции составила 3393,2 Ед\мл, что достоверно отличается (р 0,05) от группы пациентов со «стабильными показателями», у которых медиана уровня HBsAg составила 647,29 Ед\мл.
Можно предположить, что пациентам с исходными показателями HBsAg менее 1000 Ед\мл возможно наблюдаться реже, чем один раз в год. Пациентам с показателями HBsAg более 2000 Ед\мл требуется усиленное динамическое наблюдение, учитывая риск возможной реактивации хронической HBV- инфекции. Накопление статистических данных, вероятно, позволит дифференцировать подход к динамическому наблюдению и уточнить прогноз течения HBV-инфекции у неактивных носителей.
Особый интерес вызывает группа пациентов HBe(-)ХГВ, поскольку именно в этой группе затруднено принятие решения о начале терапии. Дальнейший анализ сосредоточился на пациентах именно этой группы. Подробные обследования и сбор анамнеза позволили выявить сопутствующие патологии у пациентов с HBe(-)ХГВ, что позволило разделить их на несколько групп.
В результате выявлено ожирение в сочетании с ИР у 21% (n-11), сахарный диабет 2 типа составил 13% (n-7), гемохроматоз, подтвержденный генетическим анализом, был выявлен у 6% (n-3), дефицит 1 антитрипсина, подтвержденный результатами гистологического анализа после проведения пункционной БП у 4% (n-2) и хроническая алкогольная интоксикация составила 2% (n-1). Остальные 54% (n-28) не имели вторых диагнозов. В результате были получены следующие лабораторно инструментальные характеристики.
Были сравнены DNA HBV и уровень HBsAg между наиболее крупными группами пациентов: НН, HBe(-)ХГВ и СД 2 типа (медикаментозно компенсированный), HBe(-)ХГВ и ожирение + ИР, HBe(-)ХГВ без выявленных сопутствующих патологий.
Максимальные значения АЛТ выявлены в группах пациентов с HBe(-) ХГВ страдающих ожирением и ИР и СД 2 типа. Минимальные значения DNA HBV и уровень HBsAg выявлены в группе пациентов с HBe(-)ХГВ страдающих СД 2 типа(медикаментозно компенсированный).
В этой же группе наблюдались максимальные показатели фиброза по данным эластометрии. значение DNA HBV достоверно отличалось (р 0,05) у НН по сравнению с пациентами с HBe(-)ХГВ без выявленных сопутствующих патологий и пациентов с HBe(-)ХГВ страдающих ожирением и ИР. Значение HBsAg достоверно отличалось (р 0,05) при сравнении НН и пациентов с HВе(-)ХГВ, а так же с группой пациентов с HВе-ХГВ страдающих ожирением и ИР. Стоит отметить, что пациенты с HBe(-)ХГВ и сопутствующим диагнозом СД 2 типа (медикаментозно компенсированный) имели достоверную разницу (р 0,05) при сравнении уровня HBsAg c группой пациентов с НВе(-)ХГВ без выявленных сопутствующих патологий и пациентов с НВе(-)ХГВ и сопутствующим диагнозом ожирения+ ИР (см.рис. №9).
Таким образом, второй диагноз не меняет уровни DNA HBV и HBsAg, за исключением с СД 2 типа (медикаментозно компенсированный), а так же пациентов страдающих ожирением и ИР, у которых уровень HBsAg выше.
Можно предположить, что наличие избытка жировой ткани в гепатоците создает благоприятную среду для репликации вируса, в связи с чем, значения DNA HBV и HBsAg у пациентов с НВе(-)ХГВ и сопутствующим диагнозом ожирения значительно выше, чем у других пациентов с HBe(-)ХГВ и сопутствующими диагнозами. Достоверная разница уровня фиброза по данным эластометрии была выявлена между НН и пациентами с HBe(-)ХГВ без выявленных сопутствующих патологий. Таким образом, данные эластометрии имеют меньшую диагностическую ценность, чем показатели DNA HBV и HBsAg. Учитывая наши данные, можно сделать вывод, что активность АЛТ часто зависит от наличия второго диагноза. А количественное определение HBsAg особенно ценно у пациентов с сопутствующими патологиями, так как данный анализ может являться маркером «неактивного носительства» у пациентов со вторым диагнозом. Была проанализирована зависимость между количественным уровнем HBsAg и DNA HBV среди всех HBsAg положительных пациентов c факторами риска неалкогольной жировой болезни печени. Таким образом, для группы HBsAg - положительных пациентов с медикаментозно компенсированным СД 2 типа, характерна слабая отрицательная корреляционная связь (R = – 0,01) между DNA HBV и количественным уровнем HBsAg; для группы HBsAg-положительных пациентов с ожирением и ИР, так же характерна слабая отрицательная корреляционная связь (R - – 0,03) между DNA HBV и количественным уровнем HBsAg.
Таким образом, по вирусологическим характеристикам пациенты с СД 2 типа (медикаментозно компенсированные), соответствуют НН, пациенты с ИР и ожирением - пациентам с HBeAg-негативным гепатитом.
