Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время в России, как и в других индустриальных странах мира, 55,6% общей смертности приходится на долю сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., 2007). Одним из главных факторов сердечно-сосудистого риска является артериальная гипертония (AT) (Glass G.V., 2007; Poduri А., 2008). Согласно Российским рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ (2007 г.) величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего сердечно-сосудистого риска. Высокая распространенность АГ, ее большой вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, плохой контроль на популяционном уровне делают этот фактор одним из самых опасных для здоровья населения России.
Анализ литературных данных свидетельствует о сложном патогенезе ГБ (Бойцов С.А., 2004). На ранних этапах заболевания изменения со стороны сердечно-сосудистой системы носят преимущественно функциональный характер (вазоспазм, усиление сократительной активности миокарда, дисфункция эндотелия). Стабилизация АД на высоких цифрах в значительной мере обусловлена ре-моделированием сердечно-сосудистой системы, в частности, гипертрофией гладких мышц и фиброзом стенки сосудов (Гогин Е.Е., 2006). Дисфункция эндотелия и АГ тесно взаимосвязаны друг с другом и развиваются параллельно. Эндотелий не просто барьер между кровью и сосудистой стенкой, а активный орган с множеством выполняемых функций (Беленков Ю.Н., 2002): высвобождение ва-зоактивных агентов, препятствие коагуляции и участие в фибринолизисе, иммунные функции, ферментативная активность, участие в регуляции роста глад-комышечных клеток, защита гладкомышечных клеток от вазоконстрикторных влияний.
До сих пор оценка эндотелиальной функции не включена в стандарты обследования кардиологических больных, отсутствуют рекомендации по выбору метода ее оценки. В настоящее время классическим методом исследования вазомоторной функции эндотелия считается определение зависимой от потока вазо-дилатации плечевой артерии при пробе D.S. Celermajer (1992 г.) с реактивной гиперемией при помощи ультразвука высокого разрешения. Но относительное увеличение плечевой артерии при проведении пробы под контролем ультразвукового прибора определяется на малом участке артерии, и увеличение диаметра артерии не всегда можно установить достоверно. Кроме того, предложенные методы требуют дорогостоящего оборудования. Реакцию магистральной артерии на значительном протяжении в ответ на пробу с реактивной гиперемией можно выявить также при реовазографическом исследовании, но и у данного метода есть свои недостатки: нет единого мнения о генезе формирования реографической кривой и не всегда точно можно определить точку начала пульсовой волны (Подпалов В.П., 2007). В последние годы за рубежом появились аппараты для оценки жесткости сосудистой стенки и вазомоторной функции эндотелия фото-плетизмографическим методом (пальцевая фотоплетизмография) (Теренс Мартин, 2007). В России был изготовлен первый отечественный фотоплетизмограф -«АСФЭ», который еще не проходил клинические испытания (до настоящего времени отсутствуют сообщения в центральной печати об использовании данного аппарата).
Основная цель лечения больных ГБ - уменьшение риска смертельного исхода и предупреждение развития осложнений (Рекомендации 2007 г. по лечению артериальной гипертонии). Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицированных факторов риска, так как снижение АД без нормализации структуры сосудов приводит к ограничению сосудистого резерва. В настоящее время идет изучение влияния различных антигипертензивных препаратов на функцию эндотелия, но дозозависимый эффект рассматривается недостаточно.
Исходя из вышеизложенного, актуальной задачей является выбор простой, общедоступной и достоверной методики для определения вазомоторной функции эндотелия и эластичности сосудистой стенки и изучения влияния артериальной гипертонии и других факторов риска, а также медикаментозной терапии на эти показатели.
Цель исследования - оптимизация диагностики и лечения артериальной гипертонии на основании определения состояния вазомоторной функции эндотелия и эластичности сосудистой стенки методами фотоплетизмографии и реова-зографии.
Задачи исследования
Изучить возможность использования фотоплетизмографии для оценки жесткости сосудистой стенки и вазомоторной функции эндотелия путем сравнения различных методов определения эндотелийзависимой вазодилатации и ремоделирования сосудов.
Установить наиболее чувствительные показатели для оценки вазомоторной функции эндотелия методом фотоплетизмографии.
Определить критерии показателей вазомоторной функции эндотелия и эластичности сосудистой стенки при фотоплетизмографическом и реовазографи-ческом обследованиях практически здоровых людей.
Оценить влияние пола, возраста и других факторов риска сердечнососудистых заболеваний на вазомоторную функцию эндотелия и эластичность сосудистой стенки у практически здоровых людей.
Изучить состояние вазомоторной функции эндотелия и эластичность сосудистой стенки методами фотоплетизмографии и реовазографии у больных артериальной гипертонией, зависимость их от степени повышения АД и стажа гипертонии.
Определить влияние амлодипина на эндотелийзависимую вазодилатацию.
Научная новизна исследования
Впервые:
в клинических исследованиях апробирован отечественный фотоплетизмограф - анализатор состояния функции эндотелия («АСФЭ») для оценки эластических свойств сосудов и эндотелиальной функции;
установлено, что при проведении сравнения данных, полученных при фотоплетизмографии, с общепризнанными показателями, характеризующими
состояние сосудов, индекс жесткости имеет линейную зависимость от скорости распространения пульсовой волны и индекса жесткости CAVI, полученных при объемной сфигмографии (VaSera-VSlOOO), а также корреляционную связь с центральным давлением и показателями аугментации, рассчитанными при аппланационной тонометрии (SphygmoCor); кроме того, получены корреляционные связи между увеличением амплитуды и задержкой прихода фотоплетизмографической пульсовой волны при эндоте-лийзависимой вазодилатации и показателями вазомоторной функции эндотелия, полученными при ультразвуковом и реовазографическом исследованиях;
доказано, что наиболее чувствительными показателями для оценки вазомоторной функции эндотелия являются увеличение амплитуды фотопле-тизмографического сигнала на 90 секунде пробы с реактивной гиперемией и задержка прихода точки максимума систолической части пульсовой волны на 15 секунде пробы; даны их нормативные значения. Приводится формула для расчета нормальных значений индекса жесткости артериальной стенки для взрослого населения на аппарате «АСФЭ»;
установлено, что методами реовазографии и фотоплетизмографии возможно определить влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (уровня артериального давления у пациентов с АГ, пола, возраста, курения) на жесткость артериальной стенки и эндотелиальную функцию;
доказано, что на эндотелийзависимую вазодилатацию по-разному оказывают влияние малые и средние дозы амлодипина в виде монотерапии; наиболее положительный эффект дает применение амлодипина в средних дозах.
Практическая значимость:
применение уточненных и дополнительных рекомендаций по методике проведения фотоплетизмографии на анализаторе состояния функции эндотелия («АСФЭ», Россия) дает возможность более качественно интерпретировать получаемые результаты;
внедрение в клиническую практику полученных средних значений и диапазона колебаний показателей жесткости артериальной стенки и функции эндотелия у практически здоровых лиц разного возраста и установленных границ их нормальных показателей дает возможность выявления лиц с высоким риском развития АГ для первичной профилактики;
определение жесткости артериальной стенки и эндотелиальной дисфункции у больных с АГ дает возможность выявления ремоделирования артерий и осуществления мероприятий по вторичной профилактике заболевания. Динамическое наблюдение за состоянием сосудистого русла и эндотелиальной функции позволяет оптимизировать их медикаментозную коррекцию у пациентов с артериальной гипертонией.
Основные положения, выносимые на защиту
Фотоплетизмография является простой, неинвазивной методикой, позволяющей оценить региональную артериальную жесткость и эндотелиальную функцию сосудов.
Снижение эластичности сосудистой стенки и вазомоторной функции эндотелия происходит с увеличением возраста человека и выражено в большей степени у мужчин, чем у женщин. Нарушение вазомоторной функции эндотелия наблюдается под влиянием факторов риска ССЗ.
При АГ снижены эластичность сосудистой стенки и вазомоторная функция эндотелия. Жесткость сосудистой стенки зависит от уровня АД и стажа АГ. Снижение вазомоторной функции эндотелия зависит от степени АГ.
Амлодипин оказывает дозозависимое влияние на эндотелиальную функцию у больных артериальной гипертонией: снижение АД на фоне приема амлоди-пина не всегда сопровождается одновременным улучшением вазомоторной функции эндотелия.
Внедрение результатов в практику
Разработки по оценке вазомоторной функции эндотелия и жесткости сосудистой стенки на анализаторе состояния функции эндотелия (АСФЭ) внедрены для комплексной диагностики и дифференцированного лечения артериальной гипертонии с учетом степени ремоделирования сосудов и нарушения эндотели-альной функции у пациентов в Смоленском областном клиническом госпитале ветеранов войн и Смоленской областной клинической больнице.
Полученные результаты используются при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования врачей на кафедре терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМА. Они могут быть использованы в поликлиниках, многопрофильных клинических больницах, терапевтических отделениях и отделениях функциональной диагностики городских и областных больниц, диагностических центрах, а также в научных коллективах для продолжения соответствующих исследований.
Апробация работы
Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на межобластных научно-практических конференциях врачей-терапевтов и геронтологов в г. Смоленске, международной научно-практической конференции в г. Санкт-Петербурге (2007), на конференциях молодых ученых СГМА (2006, 2007), на межрегиональной специализированной выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» в г. Смоленске (2006), на областном конкурсе молодых ученых в г. Смоленске (2008), на заседаниях проблемной комиссии СГМА (2008, 2009).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
