Введение к работе
Актуальность работы.
Первые операции по поводу ранений в область сердца, проведенные в 1895 году и в 1896 году, повлекли за собой смерть больных от гнойных осложнений (Milton Н. 1897).
Отработанная, более чем за сто лет, до мельчайших деталей техника оперативного доступа к сердцу и другим крупным сосудам через срединную стернотомию (Milton Н., 1897, Julian 1957) позволяет оперировать на всех полостях сердца в условиях искусственного кровообращения. Вместе с тем, профилактика и лечение инфекционных послеоперационных осложнений признается сердечно-сосудистыми, да и торакальными хирургами трудной и не всегда успешно решаемой задачей (Pairolero 1986, Loop 1990, Ringelman 1994). Возникающий, в случае инфицирования грудины и прилегающих к ней тканей, передний медиастинит вызывает летальность до 14%-47% (Serry 1980, Grossi 1985, Ottinno 1987, Loop 1990, lvert 1991). В современных условиях частота этого осложнения у пациентов,
которым была выполнена срединная стернотомия и проведена операция с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК), варьирует, по разным данным, от 0,4 % до 5 % (Loop 1990, Hazelrigg 1989, Molina 1993). Передний медиастинит на начальной стадии имеет симптоматику, сходную с постпсрикардиотомическпм синдромом (ППТС) (EI Oakley R. М., 1996. Robicsek I-'., 2000, Prince ES., 1997, Davenport J., 1989). Лабораюрные исследования кропи и результаты данных инструментальной диагностики, в указанных выше состояниях, формируют картину, свидетельствующую о развитии воспалительного процесса в организме больного (Grossi 1985, EI Oakley R. M., 1996, Robicsek P., 2000, Butler .1.. 1993, Crcmer J., 1996). Информацию, позволяющую однозначно судить о характере воспаления (инфекционный он или нет), в рамках перечисленных диагностических процедур получить, как правило, не удается (Grossi 1985, EI Oakley R. M., 1996, Robicsek F„ 2000, Butler J., 1993, Cremer J., 1996).
При сходной с медиастинитом симптоматике и другим диагностическим параметрам, ППТС требует совершенно иного подхода к лечению, консервативного. Медиастинит же требует активного хирургического вмешательства и промедление здесь «смерти подобно» в буквальном смысле слова: попытки лечить медиастинит консервативно приводят к 75% летальности (Verkkala К., 1986).
Клинический признак, позволяющий однозначно говорить о медиастините, -гнойное отделяемое из раны - появляется, как правило, когда процесс гнойного воспаления развивается в полной мере, поражая грудину и прилегающие к ней ткани. Поэтому весьма значимым практически представляется разработка критериев диагностики медиастинита на более ранних стадиях его развития. Лечение переднего медиастинита представляет большие трудности из-за анатомических особенностей средостения, которое характеризуется бедным кровоснабжением и тенденцией его листков образовывать слепые карманы. Деваскуляризованная кость, шовный и протезный материалы могут усложнить и без того уже непростую ситуацию. Контаминация шовных материалов и шунтов, вследствие инфицирования раны, может привести к эрозивному кровотечению, повлечь за собой развитие остеомиелита грудины, а при генерализации инфекции -
возникновение сепсиса, и заверніться летальным исходом (Лкчурин Р.С., Ширяс. Л.А. 1992).
Лечение переднего медиастинита строится на основе хирургической обработки стернотомической раны и двух альтернативных подходов к её дальнейшему ведению. Первый заключается в закрытом велении с использованием ирригаиионно-аспирационной системы. Второй состоит в открытом ведении и широком дренировании раны, с последующим заживлением раны вторичным натяжением, её отсроченным ушиванием или пластикой. Каждый из обозначенных подходов имеет свои достоинства и недостатки, и потому однозначный выбор в пользу одного из них вряд ли возможен. Не последнюю роль в выборе метода играет приверженность хирурга к определенной сложившейся научно-практической школе (Cooley D.A., 1984, Ringelman 1994,., EI Oakley R. M., 1996, Robicsek F., 2000: Feo M. D., 2001). В такой ситуации представляется весьма интересным и значимым с практической точки зрения выработка некоторых рекомендаций по выбору того или иного метода лечения в зависимости от клинических проявлений медиастинита. Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных является ППТС (20-30 % случаев по данным Prince ES., 1997), который существенно увеличивает время госпитализации и задерживает возвращение больных к активной деятельности, а также «маскирует» медиастинит. Возможность развития ППТС, в каждом конкретном случае повышения температуры тела больного в послеоперационном периоде, существенно снижает диагностическую ценность лабораторных исследований крови и данных инструментальных методов диагностики, проводимых с целью выяснения причины вызвавшей лихорадку. Специфические методы диагностики, позволяющие однозначно судить о наличии ППТС, в настоящее время отсутствуют (Prince E.S., 1997, Khan А.Н., 1992). В связи с этим, дифференциальная диагностика медиастинита и ППТС представляется важной задачей, решение которой позволит осуществлять раннее лечение этих осложнений и увеличить, тем самым, шансы на успех.
Цель работы: разработка эффективных методов ранней дифференциальной
диагностики медиастинита и ППТС, а также оценка эффективности методов их
лечения у пациентов после коронарного шунтирования.
Задачи исследования:
1 .Проанализировать характер микрофлоры при медиастииите и сё влияние на
течение заболевания и тактику лечения.
2.Определить клинико-диагностические признаки медиастинита и ППТС.
3.Оценить информативность лабораторных и инструментальных методов
исследования для дифференциальной диагностики указанных осложнений.
4. Оценить эффективность хирургического лечения переднего медиастинита при
ведении стернотомической раны закрытым способом с использованием приточно -
аспирационной системы и открытым способом с широким дренированием и
последующей пластикой.
5.Обобщить результаты лечения ППТС путем использования нестерондных
противоспалительных средств (НПВС) и оценить их эффективность в качестве
профилактической меры развития ППТС.
Научная новизна.
Впервые проведен сравнительный анализ информативности лабораторных и
инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики
медиастинита и ППТС. Выявлены дифференциально - диагностические признаки
указанных осложнений. Исследована возможность применения биохимического
определения СРБ и Ил-6, экспресс теста на ПКТ, а также сцинтиграфии с цитратом
Ga-67 в дифференциальной диагностике медиастинита и ППТС. Проанализирован
характер микрофлоры при медиастииите, и показано его значительное влияние на
течение заболевания и выбор тактики лечения. Продемонстрирована
результативность ведения стернотомической раны закрытым способом с
использованием приточно - аспирационной системы в условиях микрофлоры,
чувствительной к большинству антибиотиков, применяемых в хирургической
практике, а также эффективность открытого способа ведения с широким
дренированием, при выявлении метициллин/оксациллин устойчивых штаммов
микроорганизмов. Представлена оментопластика как способ закрытия дефекта в
стернотомической ране, позволяющий значительно сократить сроки
послеоперационного периода и облегчить реабилитацию пациентов. Рассмотрены
НПВС как профилактическое средство, резко сокращающее частоту развития
ППТС после операции КШ.
Практическая значимость.
Предложены методы дифференциальной диагностики медиастинита и ППТС, в том
числе путем определения «медиаторов воспаления» и сцинтиграфии с цитратом
Ga-67. Предложено ведение стернотомной раны с учетом выявленной микрофлоры
и формы медиастинита. Обосновано использование НПВС в качестве средства
профилактики развития ППТС. Внедрение предложенного выше в клиническую
практику позволяет снизить частоту указанных послеоперационных осложнений и
улучшить результаты лечения.
Апробация диссертации.
Материалы исследования были доложены и обсуждены
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции Института
кардиологии им. А.Л.Мясникова 17 декабря 2001 года.
Внедрение в практику.
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику
отдела сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А.Л.Мясникова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы.
