Введение к работе
Актуальность проблемы Больные мшемической болепнью сердца с поражением ствола левой коронарной артерии / ЛКА / представляют собой одну из наиболее тяжелых групп,имеющих крайне плохой прогноз при'естественном течении заболевания,обусловленный высокой вероятностью внезапной смерти от острой коронарной недостаточности. Так, б-ти летняя выживаемость этих больных составляет от 33# до 49?» / Фитилева Е.Б.,1978,Григорьева Л.М.,1986 /,при этом большинство оставшихся в живых больных находятся на инвалидности,страдая от тяжелой стенокардии.несмотря на проводимую медикаментозную терапию / Бусленко Н.С, 1986 /.
В настоящее время хирургическое лечение больных с поражением ствола ЛКА имеет неоспоримое преемущество перед медикаментозной терапией и,как правило,поражение ствола ЛКА. является абсолютным показанием к операции аорто-коронарного шунтирования / Работников B.C. с соавт.1985,Шабалкин Б.В.,1987, Co^ove. *^^%85, С^ч-і^а-кі* 1985 /. Однако шогие вопросы в проблеме хирургического лечения 'этих больных остаются до настоящего времени неясными и нуждаются в дальнейшем изучении. Об этом свидетельствует относительно высокая операционная летальность / 5-18 /,в зависимости от тяжести клинического состояния больных /'і-'.и-^ ,1982, 3effe.x.i *t л.І983 /. В то же время операционная летальность у больных ишемической болезнью сердца с интактным стволом ЛКА за последнее десятилетие снижена до l-Z% /Л-очл-ьі е-* «- 1983, llo&'tts *t «^ 1985 /.
.Более высокая операционная летальность у больных с поражением ствола ЛКА обусловлена критическими нарушениям! коронарного кровообращения в миокарде эгих больных,имеющих высокий риск возникновения ишемических и гемодинамических осложнений на этапах операции I г«-~ ><:«./..<. ^«^1978 /.
В литературе мало изучены особенности предперфузионного периода / Лочуев Г.Н.,1988 / и практически не разработана тактика его веде-ния. В то же время целесообразность применения контрпульсации на этапах вводного наркоза и стернотомии у больных с поражением'ствола ЛКА является предметом дискуссий / Шабалкин Б.В.,1982,V«.jaa.4K-«.^ett Г98І /.
До настоящего времени отсутствует дифференцированный подход к группам больных основанный на учете степени поражения ствола ЛКА, характере нарушений сократительной способности сердца,а также особен -ностей течения предперфузионного периода,наиболее сложного для этой группы больных.
Нуждаются в уточнении и дальнейшей оценке факторы операционного риска,причины острой сердечной недостаточности,частота которой велика у больных с поражением ствола ЛКА,а её удельный вес в причинах летальности составляет 30-60 / Казаков Э.Н.,1979, Мелдер В.Ю.,1980, Ски.ііксі.п. 1981 /.
Недостаточно изучены вопросы кардиоплегии,особенно у больных с окклюзией или резкими стенозами правой коронарной артерии,где целесо- образно использование комбинированных методов кардиоплегии /С//*-**' Aia.l. 1983 /.
Окончательно не решен вопрос о влиянии полноты реваскуляризации миокарда,с учетом её эффективности, на ближайшие и отдаленные результаты операции аорто-коронарного шунтирования и,в том числе, на сократительную способность миокарда левого желудочка /&«.«.*.;« *-l «. 1985 /.
Отсутствуют данные о характере гешреологических нарушений у больных с поражением ствола ЛКА,путях их коррекции, а также состоянии системы гемостаза в ближайшем периоде после операции аорто-коронарного шунтирования.
В свете изложенного изучение и разработка этих нерешенных вопросов проблемы хирургического лечения больных с поражением ствола левой коронарной артерии имеет большую актуальность.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования -улучшение результатов хирургического лечения больных с поражением ствола ЛКА на основании дифференцированного подхода к группам больных,изучения факторов операционного риска,улучшения методов защиты миокарда на всех этапах операции аорто-коронарного шунтирования.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Исходя из клиники заболевания,степени нарушения коронарно
го кровообращения и ионтрактильяой способности миокарда левого же
лудочка разработать хирургическую тактику у различных групп больных
с поражением ствола левой коронарной артерии.
-
Изучить факторы операционного риска,их влияние на вероятность развития в предперфузионном периоде ишемических и гемодинвмн-шческих осложнений,частоту острой сердечной недостаточности.
-
Оценить изменения в системе гемостаза у больных с поражением ствола левой коронарной артерии и наметать пути коррекции выявленных нарушений.
-
Дать оценку роли аорто-коронарного шунтирования в хирургическом лечении больных с поражением ствола левой коронарной артерии и влиянии его на контрактильную способность миокарда левого желу -дочка.
-
Изучить результаты хирургического лечения и определить основные Яакторы,определяющие его эффективность.
Научная новизна. Проведенное -.-ісследование позволило провести дифференцированный подход к группам больных с поражением ствола JiiCA, основанный на объективной оценке тяжести состояния больного и разработать тактику хирургического лечения в зависимости от степени owepawaHHoro риска.
- б -
В работе впервые на основании факторов операционного риска определен индекс риска осложнений предперфузионного периода,позволяющий прогнозировать течение этого периода и своевременно применять комплекс лечебных мероприятий.
Впервые разработана тактика ведения предшрфузионншго периода с учетом инденса риска осложнений,применения контрпульсации внутри-аортальным баллоном или внутривенного введения нитроглицерина, в зависимости от тяжести клинического состояния больных.
Впервые для больных с поражением ствола ЛКА разработана методика расчета индивидуального риска летального исхода и изучены прогностические факторы,влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения.
Показана важная роль "полной эффективной" реваскуляризации миокарда в улучшении клинического состояния и выживаемости больных с поражением ствола ЛКА.
На основании оценки системы гемостаза у больных с поражением ствола ЛКА. разработана тактика коррекции синдрома повышенной вязкости крови с помощью дезагрегантов и метода изоволешческой гемодилю-ции.
Проведен анализ отдаленной 5-ти летней стабильности клинических результатов и 10-ти летней выживаемости в зависимости от тяжести клинического состояния,показателей гемодинамики и сократительной способности сердца и эффективности операции. Применение уравнения дискриминангнога анализа позволило прогнозировать вероятность пятилетней выживаемости оперированных больных.
Практическая ценность работы. В результате проведенного исследования показано,что при хирургическом лечении больных с поражением ствола левой коронарной артерии необходим дифференцированный подход к группам больных,основанный на учете клиники заболевания,степени пораження ствола JKA и характере нарушений сократительной способ-
ности сердца.
Комплексное изучение прогностических показателей,влияющих на частоту ишемических и гемодинашчесдах осложнений предпэрфузионного периода позволило определить группы больных с низким,умеренным и высоким риском развития этих осложнений. У больных с высоким / более 7 баллов / риском осложнений предперфуэионный период необходимо проводить на фоне применения внутриаортальной контрпульсации.
Оценка факторов операционного риска и применение уравнения дискриминантного анализа позволяет определить индивидуально для каждого больного степень операционного риска и конкретизировать хирургическую тактику.
Показана высокая эффективность изоволемической гемодилюции в коррекции синдрома повышенной вязкости крови у больных с поражением ствола JIKA. Это позволяет применять её при нефармакологаческом лечении нарушений гемореологических свойств крови.
Основные положения,изложенные в работе,использованы в практической деятельности отделений и лабораторий Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР,что позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с поражением ствола ЛКА.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в отделениях хирургического лечения ишемической болезни сердца,кардиологии,отделении сочетанной патологии коронарных и магистральных артерий и лабораториях Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР при отборе больных на операцию, в процессе хирургического лечения и,при оценке результатов операции Результаты проведенных исследований нашли практическое применение в работе 15 городской клинической о'ольницы,а также Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко. Они могут бить нспольяо ванн в работе других кардиохирургических и кардиологических цен гроз
- a -
граны.
Публикация и апробация работы. По теме диссертации опубликова-) 19 научных работ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной науч-ій конференции отделений: хирургического лечения ишемической болез-i сердца,хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и ігистральннх артерий,кардиологии,рентгенохирургических методов ис-[едования и лечения болезней сердца и сосудов,отделения интенсив-'й терапии острых расстройств коронарного кровообращения,лаборато-й функциональных методов исследования,радиоизотопных методов иссле-вания,патологической анатомии с прозектурой Института' сердечно-со-дистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР.
Основные теоретические и практические положения диссертации едставлены на III конференции хирургов Прибалтики и ХУ конференции рургов Литовской ССР / Вильнюс,1980 /, на Всесоюзной конференции лодых ученых / Казань,1980 /,межинститутской конференции ИССХ им. Ч.Бакулева АМН СССР и ЙКЭД / ЧССР / Москва, 1983, II съезде кардио-' гов Литовской ССР / Каунас,1984 /,У конференции молодых ученых Москва,1985 /,на XIX съезде терапевтов / Ташкент,1987 /, II Всесо-іом симпозиуме по вспомогательному кровообращению / Тбилиси,1987 /.
Объем и структура работы, диссертация изложена на 220 страни-і машинописного текста и состоит из введения,обзора литературы,об-\ характеристики материала и методик обследования,пяти глав собст-шых результатов,обсуждения,выводов,практических рекомендаций. Ра-^а иллюстрирована 35 рисунками и 26 таблицами. Указатель литерату-состоит из 90 отечественных и 194 иностранных источников.
