Содержание к диссертации
Стр.
Применение стентов с покрытием в лечении поражений
аорты и подвздошных артерий 59
Лечение поздних осложнений после баллонных ангиопластик 62
ГЛАВА 3. Диагностика, показания, методы лечения и хирургическая тактика при тромбозах шунтов после аорто-подвздошно-бедренных
реконструкций 84
Возможности ЦДС в диагностике поздних реокклюзий и
алгоритм обследования 89
Тромбэктомия без вмешательства на дистальном анастомозе 103
Экстраанатомические шунтирования 126
ГЛАВА 4. Диагностика, методы лечения при стенозах и аневризмах
после аорто-бедренных реконструкций 139
4.1. Хирургическое лечение стенозов 139
Характер операции при проксимальных стенозах 156
4.2. Хирургическое лечение аневризм анастомозов 161
Характер аневризмы 164
Операции при инфицированных аневризмах 179
ГЛАВА 5. Повторные операции после эндоваскулярных и сочетанных
Повторные вмешательства на аорто-подздошно-бедренном
сегменте 190
Эндоваскулярные вмешательства на подвздошных артериях 191
ГЛАВА 6. Хирургическая тактика при повторных вмешательствах 214
Показания и противопоказания к оперативному лечению 214
6.2.3. Выбор объема повторного вмешательства после баллонных
ангиопластик подвздошных артерий 224
Результаты повторных операций 226
Госпитальные результаты повторных вмешательств 226
Отдаленные результаты повторных реконструктивных операций... 229
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 241
ВЫВОДЫ 263
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 266
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 269
Перечень использованных сокращений
АББШ — аорто-бедренное бифуркационное шунтирование
АБШ - одностороннее аорто-бедренное шунтирование
БА - баллонная ангиопластика
ВПА — внутренняя подвздошная артерия
ГБ А - глубокая бедренная артерия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КТ - компьютерная томография
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
МРТ - магнитно-резонансная томография
НЕС - недостаточность кровообращения
НПА - наружная подвздошная артерия
ОИ - острая ишемия
ОБА - общая бедренная артерия
ОПА - общая подвздошная артерия
ПБШ - подвздошно-бедренное шунтирование
ПоА — подколенная артерия
ПБА - поверхностная бедренная артерия
ПСС — пиковая систолическая скорость
СДСЧ - спектр доплеровского сдвига частот
ТЭ - тромбэктомия
УЗДГ - ультразвуковая доплерометрия ФК - функциональный класс
ХАН - хроническая артериальная недостаточность
ЦДК - цветовое доплеровское кодирование
ЦДС - цветовое дуплексное сканирование
ЦДКЭ - цветовое доплеровское кодирование по энергии
ЭАЭ - эндартерэктомия
REDO — операция решунтирования после ранее перенесенной реконструктивной операции
Введение к работе
На сегодняшний день основным методом лечения стенотических и окклюзионных атеросклеротических поражений аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей является хирургический. Главным аргументом в пользу хирургического метода является то, что реконструктивные и эндоваскулярные операции в отличие от консервативной терапии достоверно улучшают качество жизни пациентов [55,243,296]. Вместе с тем, рост количества операций по поводу облитерирующих заболеваний магистральных артерий сопровождается увеличением числа поздних осложнений [27,41,55,59,109,192,288,342]. К наиболее частым поздним осложнениям относятся тромбозы шунтов, стенозы анастомозов, аневризмы анастомозов и инфекции протезов [46,94,154,279,365].
Наряду с реконструктивными операциями широкое распространение при атеросклеротическом поражении аорты и подвздошных артерий получили рентгенэндоваскулярные методы лечения всвязи с их высокой эффективностью и малой травматичностью [5,58,113,247,359]. Вполне- закономерно, что увеличение числа рентгенэндоваскулярных вмешательств сопровождается ростом поздних осложнений после эндоваскулярных операций [123,159,332]. К основным поздним осложнениям баллонной ангиопластики относятся рестенозы или тромбозы в зоне ангиопластики [221,222,281].
Таким образом, в сосудистой хирургии сформировался отдельный раздел повторной хирургии, направленный на коррекцию поздних осложнений, основной целью которого является реваскуляризация конечности за счет продления функции первичных операций или повторной реконструктивной операции. Настоящая работа посвящена вопросам хирургического лечения поздних осложнений после реконструктивных и эндоваскулярных операций.
Актуальность работы:
Проблема поздних осложнений после реконструктивных операций на артериях аорто-подвздошно-бедренного сегмента и их лечения давно и хорошо известна. Тем не менее, ряд вопросов до настоящего времени остаются открытыми. Основным из них является разработка оптимальной хирургической тактики при возникновении поздних осложнений. С точки зрения диагностики, отсутствуют четкие критерии оценки состояния артерий притока и оттока. Большую дискуссию вызывает вопрос определения оптимальных сроков повторных вмешательств при поздних тромбозах шунтов. Вызвано это тем, что большинство авторов, в том числе и в иностранной литературе, не дифференцирует острый тромбоз и окклюзию шунта. Появление болей в состоянии покоя может быть как проявлением острой ишемии, так и симптомом хронической артериальной недостаточности, что определяет различный подход к хирургическому лечению. Также не существует единого мнения о выборе объема повторного оперативного вмешательства при поздних осложнениях, в частности при решении вопроса о проведении повторного решунтирования. И последнее, до настоящего времени четко не определены критерии операбельности больных при проведении повторных операций.
Несмотря на большой материал, посвященный эндоваскулярному лечению поражений аорты и подвздошных артерий, тем не менее отсутствует единая тактика при выборе способа повторных вмешательств после баллонных ангиопластик. Последующие вмешательства представлены в основном односторонне или с точки зрения повторной баллонной ангиопластики, или повторных реконструктивных операций. Также не отработаны показания к тому или иному методу повторного вмешательства.
Цель исследования:
Улучшение отдаленных результатов после реконструктивных и рентгенэндоваскулярных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте.
Задачи исследования:
Изучить клиническое течение рецидива ишемии после реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте в отдаленном периоде.
Разработать оптимальный комплекс диагностических методов исследования при развитии реокклюзии или позднего тромбоза после первичной операции.
Определить показания и противопоказания к повторным операциям.
Обосновать оптимальную тактику лечения у больных с поздними осложнениями.
Определить оптимальные сроки повторной операции.
Разработать критерии, определяющие выбор объема реконструктивной операции.
Определить оптимальные способы повторных операций после реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте.
Изучить роль решунтирований в лечении поздних осложнений.
Определить показания к повторной баллонной ангиопластике.
Изучить возможности повторных эндоваскулярных операций в лечении поздних осложнений после баллонных ангиопластик подвздошных артерий.
Изучить госпитальные и отдаленные результаты повторных реконструктивных операций
Провести анализ отдаленных результатов рентгенэндоваскулярных операций.
Научная новизна.
Разработана комплексная диагностика, позволяющая выявить причины нарушения функции шунтов или артерий после рентгенэндоваскулярных вмешательств, определить состояние путей притока и оттока. Определено место цветного дуплексного сканирования в до- и послеоперационном обследовании. Определены показания к повторным операциям.
Разработаны критерии для выбора объема повторного оперативного лечения. Разработана хирургическая тактика при реокклюзиях, стенозах и аневризмах в зонах ранее перенесенного вмешательства в аорто-подвздошно-бедренном сегменте при различных клинических ситуациях.
Определена роль баллонной ангиопластики в лечении стенозов подвздошных артерий.
Доказана эффективность сочетанных операций при лечении этажных
поражений артерий нижних конечностей.
Обоснована правильность активной хирургической тактики.
Показана эффективность операций решунтирования в лечении поздних
осложнений.
Практическая ценность.
Внедрение протокола обязательного послеоперационного цветного дуплексного сканирования позволяет выявить гемодинамически значимые поражения как в самих анастомозах и шунтах, так и в артериях притока и оттока. Проведение своевременной превентивной операции дает возможность не только предотвратить развитие тромбоза протеза и избежать более травматичной и сложной реконструкции, а также значительно продлить время функционирования протеза.
Определение приоритетных диагностических критериев в выявлении поздних осложнений после аорто-подвздошно-бедренных реконструкций и уточнение характера поражения артерий в зоне реконструкции позволит более точно разработать план повторной операции.
Оптимизирована и внедрена методика выполнения одномоментных сочетанных операций при многоэтажных поражениях аорто-бедренного и бедренно-подколеного сегментов, а также методика динамического наблюдения за данной категорией больных.
Разработан дифференцированный подход к выбору повторного вмешательства, в том числе и рентгенэндоваскулярному, в зависимости от локализации, распространённости атеросклеротического поражения и характера первичной операции.
Анализ непосредственных и отдаленных результатов после повторных операций подтвердил их высокую эффективность. Рекомендуемая нами активная хирургическая тактика при развитии поздних осложнений может быть внедрена в практику сосудистых отделений, что позволит улучшить отдаленные результаты первичных операций.
