Введение к работе
Самым частым среди поздних осложнений аорто-бедренных реконструкций является тромбоз сосудистого трансплантата, проявляющийся клинической картиной ишемии конечности. Так частота поздних тромбозов составляет 5,0-42% от числа реконструктивно-восстановительных операций (Покровский А.В. и др., 2004; Гавриленко А.В. и др., 2005; Чупин А.В. и др., 2006;Noszezyk W , Bielska Н. et all.,2000; Dobowz et all., 2004). Среди всех осложнений послеоперационного периода на долю тромбоза приходится 79,2-84,6% в зависимости от сроков наблюдения за больными (Королев Б.А. и др., 1997.; Макаров Н.А. и др., 2003; Покровский А.В. и др.,2004.; Зигмантович Ю.М. и др., 2005).
Большинство исследователей отмечают преобладание хронической ишемии при тромбозе бранши протеза (Ратнер Г.А. и др., 1997.; Obrand D.A.., Montruil В., 2000; Иванов Л.Н. и др., 2003). По мнению этих авторов, доля острого ишемического синдрома при тромбозах эксплантошунтов не превышает 12-14%.
Повторные реконструктивные операции дают возможность сохранить конечность при критической ишемии нижних конечностей у 45-55% больных в течение 5-10 лет после операции (Чупин А.В. и др., 2004). Процент сохраненных конечностей после повторных реконструкций на аорто-бедренном сегменте через 5 лет, по данным различных авторов, колеблется в пределах 51-93% (Nasr М.К, 2003; Вязников В.А. и др., 2005). Из литературных данных выживаемость больных составляет 32-76%(Timaran С.Н.,2002).
Одной из основных причин развития тромбозов протезов является миоинтимальная гиперплазия. Этой проблеме посвящено много клинических и лабораторных исследований, что свидетельствует о сложности развития тканевой реакции в анастомозах (Hoth F. et all, 2002). Вместе с тем большинство публикаций основано на относительно небольшом материале,
полученные же результаты нередко противоречат друг другу. Доступные методы визуализации не позволяют с достаточной точностью изучить гемодинамические изменения в зоне анастомоза (Курьянов П.С. и др., 2008).
Решение проблемы позднего тромбоза сосудистых трансплантатов после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте включает в себя детальный анализ причин позднего тромбоза после аорто-бедренных реконструкций, определение показаний и противопоказаний к различным видам операций, поиск перспективных сосудистых трансплантатов, определение хирургической тактики лечения, разработку и совершенствование хирургической техники.
Цель исследования: определение оптимальных вариантов повторных реконструкций у больных с поздним тромбозом аорто-бедренного трансплантата в зависимости от состояния периферического артериального русла нижних конечностей и характера изменений в анастомозах.
Задачи исследования:
1. Изучить причины, приводящие к развитию позднего тромбоза
эксплантошунта в аорто-бедренном сегменте.
2. Выявить факторы риска, способствующие развитию тромбоза
эксплантошунта в аорто-бедренном сегменте.
3. Выработать оптимальную тактику хирургического лечения пациентов
с поздним тромбозом сосудистого трансплантата после операции на аорто-
бедренном сегменте.
4. Определить эффективность повторной восстановительной операции
при позднем тромбозе аорто-бедренного шунта.
5. Разработать алгоритм лечения больных после аорто-бедренных
реконструкций.
Научная новизна исследования: Обобщены данные по развитию тромбоза сосудистого трансплантата после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте.Уточнены
причины и выявлены факторы риска развития тромбоза эксплантошунта в аорто-бедренной позиции и оптимизированы сроки хирургического лечения.
Впервые предложен алгоритм комплексной диагностики лечения больных с тромбозом аорто-бедренного шунта, основанный на использовании клинических, функциональных методов исследования, диспансерного наблюдения и результатов ангиографии.
Практическая значимость работы:
Показано, что предложенный алгоритм комплексной диагностики и лечения больных с поздним тромбозом сосудистого трансплантата после аорто-бедренных реконструкций позволяет конкретизировать показания к операции и оптимизировать сроки и результаты хирургического лечения.
Уточнены причины развития позднего тромбоза аорто-бедренных сосудистых протезов. Выявлены основные факторы риска возникновения позднего тромбоза сосудистых трансплантатов в аорто-бедренном сегменте, что дает возможность выполнить хирургическое вмешательство с меньшей вероятностью развития послеоперационных осложнений и низкой летальностью.
Положения, выносимые на защиту:
Прогрессирование атеросклероза вне пораженных раннее сегментах, рестеноз и реокклюзия сосудистых анастомозов, технические и тактические погрешности, а также их сочетание являются основными причинами развития позднего тромбоза сосудистого трансплантата после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте.
Между рядом клинических, функциональных и интраоперационных параметров состояния пациентов существует достоверная корреляционная статистическая взаимосвязь.
Дифференцированная тактика хирургического лечения больных с поздним тромбозом сосудистого трансплантата в аорто-бедренном сегменте в
зависимости от причин возникновения и наличия факторов риска является оптимальной.
Апробация и публикации материалов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и лучевой диагностики НГМА и сотрудников Специализированной кардиохирургической клинической больницы (2006), на XI11 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), на XI1 Ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева (Москва, 2008). По теме диссертации в печати опубликовано 11 научных работ, все в изданиях, рекомендованных ВАКом.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты и рекомендации, полученные при проведении
диссертационной работы, внедрены в работу отделения хирургии сосудов ГУ СККБ г. Н.Новгорода. Полученные результаты используются также при чтении лекций и проведении занятий на кафедре госпитальной хирургии им.Б.А.Королева Нижегородской государственной медицинской академии. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав по результатам собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 138 отечественных и 101 иностранных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 39 рисунками.
