Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Аневризма восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью (обзор литературы) 7
1.1. Исторические и терминологические аспекты аневризмы восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью, этиология, патогенез, анатомо-морфологическая характеристика
1.2. Классификация и естественный прогноз при аневризме восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью, диагностика и показания к хирургическому лечению 17
1.3. Хирургическая коррекция аневризмы восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью, ближайшие и отдаленные результаты 23
Глава II. Клиническая характеристика больных, методы обследования 38
2.1. Клиническая характеристика больных 38
2.2. Электрокардиография и фонокардиография 44
2.3. Рентгенологическое исследование 46
2.4. Трансторакальная эхоаортография 48
2.5. Чреспищеводная эхоаортография 50
2.6. Компьютерная томография 56
2.7. Ангиографическое исследование 59
2.8. Морфологическое исследование 62
2.9. Методы статистической обработки данных 66
Глава III. Хирургическая тактика и техника в лечении больных с аневризмами восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью 68
3.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению 68
3.2. Хирургическая тактика при аневризме восходящей аорты с аортальной недостаточностью 71
Глава IV. Результаты хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью 97
4.1. Ближайшие результаты 97
4.2. Отдаленные результаты 107
Заключение 115
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Классификация и естественный прогноз при аневризме восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью, диагностика и показания к хирургическому лечению
- Электрокардиография и фонокардиография
- Ангиографическое исследование
- Хирургическая тактика при аневризме восходящей аорты с аортальной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность проблемы. Расслоение аорты - это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся высокой летальностью при консервативном лечении.
В мире расслоение аорты встречается от 0,5 до 2,95 на 100000 населения в год, а в США - от 0,2 до 0,8 на 100000 человек в год, а точнее 2000 новых случаев в год (Green G.R., Kron I.L., 2003). В России эта цифра составляет 5-10 случаев на 100000 населения в год, а в 75% случаев из них поражается восходящая аорта (Храмцов А.И. и соавт., 2000).
При остром проксимальном расслоении аорты в течении первой недели погибают 80-94% пациентов, а за первые 48 часов - 1% в час. У переживших острый период 5-летняя выживаемость составляет всего 10-15% (Anagnostopoulos С.Е., et al., 1972; Green G.R., Kron I.L., 2003). При дистальном расслоении аорты естественное течение благоприятнее, чем обусловлена менее агрессивная тактика его хирургического лечения (Winnerkvist A., et al., 2006; Elefteriades J.A., 2007).
В России за 2007 год выполнено всего 230 реконструктивных операций на грудной аорте. Это в сотни раз меньше реальной потребности в них. В Европе за 2003 год было выполнено 9841 операций на грудной аорте, при этом количество операций за последние годы возрастает.
Как правило, при расслоении аорта поражена на большом протяжении, что требует многоэтапных ее реконструкций с правильным определением очередности этапов. При этом весьма актуально прогнозирование развития патологии, т.е. выявление сегментов аорты, в которых нагрузка на ее стенку возрастает в связи с изменением направления потоков крови и сегментов, где риск разрыва повышается. Исходя из этого, возможно ограничение объема радикальной реконструкции со значительным снижением риска хирургического вмешательства. Сложность реконструктивных операций при расслоении аорты состоит в том, что, протезируя аорту, дистально кровоток можно направить либо в истинный, либо в оба канала, при этом, изменяя гемодинамику в них. Это может как нормализовать кровоснабжение органов, так и нарушить. Изучению этой проблемы в литературе уделяется недостаточно внимания.
Весьма важным моментом аортальной хирургии является разработка и внедрение наиболее физиологичных методов защиты органов при протезировании аорты.
В 2002 году за большой вклад в развитие проблемы хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты академики РАМН: Л.А. Бокерия, А.В. Покровский, В.И. Шумаков, член-корр. РАМН А.И. Малашенков, Ю.В. Белов, профессора Г.И. Цукерман, М.Л. Семеновский, В.В. Соколов были удостоены Государственной премии РФ. В то же время, несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в хирургическом лечении расслоений аорты, а также большое количество опубликованных работ, посвященных хирургической коррекции данной патологии, многие вопросы данной медико-социальной проблемы еще не решены.
Все это обусловливает значимость этой проблемы и свидетельствует о необходимости разработки диагностического алгоритма, индивидуальной хирургической тактики и техники операций, а также методов защиты органов при протезировании аорты.
Цель исследования Разработка и внедрение лечебно-диагностических протоколов при различных типах расслоения аорты, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных с расслоением аорты.
Задачи исследования
-
Изучить топографо-анатомические, гемодинамические и патофизиологические особенности расслоений аорты
-
Изучить изменение гемодинамики в каналах аорты до и после различных вариантов реконструкций аорты
-
Разработать оптимальную хирургическую тактику и технику операций при проксимальных и дистальных расслоениях аорты в зависимости от давности и распространенности процесса
-
Изучить результаты клапаносберегающих операций при проксимальном расслоении аорты
-
Разработать и внедрить в практику различные варианты защиты органов и головного мозга при реконструкциях аорты
-
Оценить эффективность различных методик реконструкций аорты при ее расслоении
-
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения расслоения аорты с учетом характера реконструкции аорты.
Научная новизна
В работе определена предметная значимость компьютерно-томографического и ультразвукового исследований в комплексном обследовании больных с расслоением аорты, продемонстрировавшая четкую связь между данными исследований и интраоперационными находками. Это позволило, объективизируя анатомо-морфологические и гемодинамические характеристики заболевания, обосновать строго индивидуальный подход к выбору реконструктивных операций.
Впервые в России проведено исследование гемодинамических характеристик в каналах аорты, а также состояния ее стенок в зависимости от варианта расслоения аорты. Это позволило изменить и обосновать изменения в хирургической тактике в отношении объема и характера реконструкций при расслоении аорты.
Впервые предложен термин и техника «гемодинамической» коррекции при расслоении аорты, которая разделена на 2 тактических варианта вне зависимости от стадии процесса расслоения аорты, показаны результаты ее выполнения.
Разработаны показания к объему реконструкций аорты с учетом диаметра аорты, наличия расслоения и локализации разрыва(-ов) интимы, а также состояния кровоснабжения органов в дистальных ее сегментах, что позволило, наряду с уменьшением объема реконструктивных вмешательств, получить более стабильный отдаленный результат.
У больных с дистальным расслоением аорты доказана эффективность локального протезирования нисходящего грудного отдела аорты только при сочетании ее с выполнением гемодинамической коррекции 1 типа.
Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с расслоением аорты, определены причины осложнений, повторных операций и летальных исходов, разработана профилактика и хирургическая тактика, направленная на их ликвидацию.
Практическая ценность работы
Разработан и внедрен в клиническую практику новый комплексный подход к предоперационной диагностике и хирургическому лечению больных с расслоением аорты.
Впервые в России в ходе исследования разработаны и внедрены в клиническую практику варианты выполнения «гемодинамической» коррекции как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.
Создан протокол проведения различных методов искусственного кровообращения при реконструктивных операциях на аорте по поводу ее расслоения, разработаны показания к вариантам подключения артериальной магистрали с учетом возможных осложнений и качества защиты органов.
Впервые в России разработана и внедрена методика «полной» защиты органов путем поддержания кровотока в них при реконструкции дуги аорты, а также метод защиты внутренних органов при реконструкции торакоабдоминального отдела аорты.
Разработана методика укрепления стенок аорты и герметизации анастомозов при расслоении аорты.
Внедрены «гибридные» хирургические вмешательства как метод комплексного лечения расслоения всей аорты.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основной метод хирургического лечения расслоения аорты - хирургический, а радикальность вмешательства зависит от полноты обследования больных, точного определения уровня фенестрации интимы, а также диаметра аорты на всем протяжении. Наиболее информативными в этом отношении являются спиральная КТ с в/в контрастированием и ЧП Эхо-КГ.
-
Проведенное исследование гемодинамики потоков крови в каналах аорты позволяет свести обширные реконструкции аорты к замене наиболее слабого сегмента ее с гемодинамической коррекцией 1 типа у больных с расслоением аорты 1 и ЗВ типа, при этом, не уступая в радикальности результатов.
-
Предложенные варианты хирургической гемодинамической коррекции потоков крови в каналах аорты являются ключевым моментом всех реконструкций аорты при ее расслоении и влияют на состояние аорты дистальнее зоны протезированного участка, что позволяет рекомендовать выполнение ее в большинстве случаев.
-
Сохранение перфузии органов в условиях умеренной гипотермии, при реконструкции дуги аорты, наряду с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, явилось наиболее физиологичным и эффективным методом защиты головного мозга у больных с проксимальным расслоением аорты.
-
Сочетание применения ЛПБО с фармакохолодовой защитой внутренних органов по предложенному протоколу позволяет добиться лучших непосредственных результатов хирургического лечения больных при необходимости выполнения торакоабдоминального протезирования аорты.
-
Применение эндоваскулярных вмешательств при расслоении аорты как этап «гибридных» операций является перспективным направлением в комплексном лечении этой тяжелой категории больных. Стентирование аорты может рассматриваться как самостоятельный метод лечения у больных с дистальным расслоением аорты.
-
Выполнение гемодинамической коррекции 1 типа с одной стороны, и протезирование аорты и ее ветвей многобраншевыми протезами с другой стороны (при наличии показаний), исключают необходимость выполнения повторных и этапных вмешательств в отдаленном периоде, как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.
Внедрение в практику
Алгоритм обследования, показания к операции, а также хирургические технологии при лечении больных с расслоением аорты успешно внедрены в практику отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН. По теме диссертации получен патент: «Способ проксимального локального протезирования аорты при расслаивающих аневризмах аорты В типа».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI-XY Всероссийских Съездах сердечно-сосудистых хирургов, съездах сердечнососудистых хирургов в г. Новосибирске (2007 год), г. Санкт-Петербурге (2009 год) на Симпозиуме по аортальной хирургии в Хьюстоне в 2009 году. Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отделений кардиохирургии I-IY, кардиоанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, эндоваскулярных методов лечения и отдела инструментальной диагностики РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН 17 декабря 2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе одна монография, один патент на изобретение, 25 статьей в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 51 отечественных и 451 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 146 рисунками и схемами.
Классификация и естественный прогноз при аневризме восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью, диагностика и показания к хирургическому лечению
В патогенезе ABA с АН можно выделить 3 фактора: этиологический -патология стенки аорты, гемодинамический - скорость кровотока и крутизна пульсовой волны, механический - хроническая или острая травматизация [5]. Таким образом, в основе развития ABA с АН лежит, прежде всего патология стенки аорты.
Клинические проявления слабости аортальной стенки включают расширение аорты, расслоение стенки и разрыв аорты обычно в области аневризмы или расслоения.
Синдром Марфана является архитипом. При этом синдроме слабость медии аорты является компонентом генерализованной патологии соединительной ткани. Впервые характерные костные и глазные изменения при синдроме Марфана описаны Парижским педиатром в 1896 году [196, 227].
В 1943 году Etter и Glover [116], а позднее Baer, Taussig и Oppenheimer [57], впервые обратили внимание на нарушение сердечно-сосудистой системы, наблюдаемые у больных с синдромом Марфана. Авторы описали гистопатологические изменения в стенке аорты, являющиеся причиной образования аневризм. С середины 50-х годов генетическая клиника Moore в Jons Hopkins Hospital ведет исследования этих больных и обладает наибольшим материалом по наблюдению больных с синдромом Марфана. В 1980 году Pyerytz и McKusick предложили критерии диагностики синдрома Марфана [227, 228]. Критерии разделены на большие и малые. Большие критерии - со стороны системы зрения (подвывих хрусталика); со стороны костно-мышечной системы (деформация грудной клетки, арахнодактилия, гипермобильность суставов, сколиоз, кифосколиоз, грудной лордоз, долихостеномелия, расширения большой цистерны ГМ); со стороны сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана, анулоаортальная эктазия, недостаточность аортального клапана, аневризмы корня аорты, расслоения аорты); семейный анамнез. Малые критерии - миопия, катаракта, уплощение роговицы, узкая грудная клетка с острым субкостальным углом, стрии на коже, грыжи, мышечная гипотония, сердечные аритмии, склонность к кровотечениям, неспособность к обучению, психические нарушения, спонтанные пневмотораксы [138, 191, 259, 262, 284].
В последующем доказано, что синдром Марфана - это генетическое аутосомно-доминантное заболевание. Мутация, гена этого синдрома находится в локусе 15 хромосомы, подобный гену (FBN1) который кодирует фибриллин -основной протеин микрофибрилл, которые входят в! состав эластических волокон [21, 105, 162, 184,228; 272, 282].
Как правило, образование аневризмы при синдроме Марфана ограничивается корнем и восходящим отделом аорты, заканчиваясь перед отхождением плечеголовного ствола [16, 195], однако имеются сообщения о веретенообразной аневризме дуги, а также нисходящего отдела аорты [81, 84, 236]. В литературе приводятся также сообщения о возможности дилатации легочнош артерии, однако, регургитация на клапане или расслоение стенок легочной артерии возникают крайне редко» [38, 236], что по-видимому обусловлено низким выбросом из правого желудочка.
В 1972 году V. McKusick предположил, что двухстворчатый клапан аорты может быть выражением аномального развития артериального дерева. Это также представляется наличием коарктации аорты, илш кистозным некрозом- медии, либо различными комбинациями этих трех патологических состояний [195]. В. дальнейшем многочисленные работы посвящены изучению этих комбинаций, являлись чисто морфологическими.
Успехи в хирургии ABA с АН-сделали возможным прижизненное изучение морфологии измененной стенки; аорты. Авторы работ последних 15-20 лет указывают, что наиболее частой причиной ABA с АН является дегенеративное поражение медии - кистозный медионекроз. Авторы описывают картину медионекроза, как дегенеративные изменения эластических волокон, повреждение гладкомышечных структур среднего слоя аорты, наличие кист, заполненных базофильной субстанцией и возрастание содержания мукополисахаридов в,основном веществе [6, 113, 140, 185,255].
Существует мнение, что при идиопатическом медионекрозе, описанном Gsell-Erdheim все же имеется гистологическая картина, отличная от таковой при ярко выраженных формах синдрома Марфана. Повреждение медии относительно локально и распространено в непосредственной близости кистозных образований, тогда как при синдроме Марфана фрагментация эластических волокон генерализована и распространена по всей протяженности медии [215]. W. Doerr указывает, что в «чистых» случаях синдрома Марфана гладкомышечные волокна вовлекаются в дегенеративный процесс в меньшей степени [106]. Сходство кистозного медионекроза с миксоидными изменениями клапанов при их недостаточности идиопатического характера также давно подмечено [121, 154, 169]. Авторы полагают, что миксоматозные изменения, особенно небольшой степени, являются тканевой реакцией на различные этиологические факторы. Ультраструктурные изменения характеризуются разрушением структуры фибрилл, качественными изменениями с потерей перекрестного обмена в коллагеновых волокнах и относительного увеличения и большей прозрачности основной субстанции. Т. Klima и соавторы в 1988 году провели гистологическое исследование 339 образцов аорты, взятых у пациентов с ABA. На основании патологоанатомических находок они предложили систему градации, модифицировав таковую у Carlson R. [66] и Schlonmann Th. [253]. Морфологические нарушения были разделены на: кистозные изменения медии, эластическую фрагментацию, некрозы медии, атеросклероз, периаортальный фиброз, периаортальное воспаление и истончение vasa vasorum. Авторы показали, что наиболее частыми морфологическими изменениями были эластическая фрагментация в 94%, за которой следовали кистозные изменения медии и фиброз медии.
Электрокардиография и фонокардиография
Оно осуществлялось в вертикальном положении пациентов, на отечественных аппаратах «РУМ-20» и «РУМ-20М» с использованием электронно-оптического преобразователя. Рентгеноскопия и рентгенография проводились в трех или четырех стандартных проекциях (передней, правой и/или левой косой, левой боковой) с оценкой состояния малого круга кровообращения, изменений размеров и контуров сердца. В 44% случаев выполнялось контрастирование пищевода раствором бария.
Стандартные передне-задняя и боковая проекции могут заподозрить наличие аневризмы грудной аорты, особенно при наличии предыдущей рентгенографии для динамического сравнения. Критерии диагностики аневризмы восходящего отдела аорты с аортальной регургитацией, это: деформация аортальной выпуклости и других отделов супракардиальной тени, увеличение сердечной тени, деформация контрастированного пищевода, расширение средостения. Расширение тени в области аортальной выпуклости по правому контуру сердца отмечено в 100% случаев (Рис. 2.2), а утрата четкости аортальной тени наблюдалась у 88% наших больных. Это происходило из-за расширения диаметра восходящей аорты, представленное двойным затенением, как результат увеличения ложного канала или локализованных экстравазатов крови.
Кардиоторакальный индекс определялся как отношение поперечника сердца к поперечнику грудной клетки на уровне диафрагмы. Его увеличение оценивалось по трем степеням: 1 степень - 51-55%; 2 степень - 56-60%; 3 степень - более 60%. Увеличение кардиоторакального индекса, составило в среднем у больных первой группы 59,4±2,8%, а второй - 56,0±1,8% (р 0,05). Что говорит о том, что во второй группе у пациентов размеры сердца увеличены меньше, чем в первой. Необходимо отметить, что 1, 2 и 3 степени его увеличения выявлены, соответственно у 47 (61%), 20 (26%) и 10 (13%) пациентов в первой группе, и 9 (50%), 9 (50%) и 0. Кальциноз аортального клапана был выявлен у 5 больных (5,3%) I группы.
Эти изменения сопровождались у 22 больных (23%) застойными явлениями в легких. У пациентов первой группы они были выявлены в 20 (26%), а второй -2 (11%) наблюдениях (р 0,05).
Небольшой плевральный выпот, чаще слева, встречался при остром проксимальном расслоении у 8 (80%) пациентов, как результат диапедезного проникновения кровяных клеток через расслоенную стенку аорты и периаортального воспалении в подострой и хронических стадиях у 12 (34%) пациентов.
Следует отметить, что до поступления в клинику у 2 больных данные рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки были ошибочно расценены как заболевания легких и средостения (новообразование, туберкулез), что привело к напрасной диагностической торакотомии по месту жительства у 1 пациента.
Представленные данные свидетельствуют о том, что рутинное: рентгенологическое исследование является важным методом диагностики ABA с АН, а такие его показатели как-объем сердца; усиленная пульсация аорты хорошо коррелируют с выраженностью гемодинамических нарушений (в первой группе коэффициент корреляции равен 0,90 и 0,94; во второй - 0,88 и 0,56, соответственно). Это позволяет, используя их в сочетании с клинической картиной заболевания, электро- и фонокардиографическими изменениями, способствовать выработке правильной врачебной тактики; Однако данный метод исследования; как электрокардиография и фонокардиография; не в состоянии объективизировать вариантную анатомию рассматриваемого заболевания; ..
Эхоаортография (Эхо-АЕ) использовалась как неотложный, наиболее доступный; и высокочувствительный неинвазивный метод для быстрой постановки диагноза аневризмы и/или расслоения аорты.
Исследование выполнено всем.95 пациентам с ABA с АН;до операции и 54 (56%) пациентам после операции. Эхо-АГ осуществляли на аппаратах «Ultramark-9» (фирма ATL, США) и «Aloka SSD-870, 2000, 5500» (Aloka Со LTD; Япония) в положении больного І лежа на спине со слегка поднятой головой. При неудовлетворительной эхолокации пациентов обследовали в положении лежа на левом- боку или на спине с приподнятым на-.-45 туловищем. Регистрацию эхокардиограмм проводили, как правило, в пяти стандартных направлениях ультразвукового луча из левого парастернального; а при необходимости — апикального; правого парастернального и эпигастрального доступов.
Этот метод у большинства пациентов позволяет визуализировать корень аорты и проксимальную часть восходящей аорты, выявить расширение и/или расслоение этого сегмента аорты. Эхокардиография так же позволяет выявить наличие и выраженность аортальной недостаточности, выпот в полости перикарда, размеры полостей сердца и толщину стенок ЛЖ. У части больных из-за конституциональных особенностей это исследование вообще неинформативно. Расслоение восходящей аорты выявлено у 41 (43%) больных, различная степень регургитации на АК - у всех 95 больных.
Одномерная эхокардиография регистрировала косвенные признаки аортальной недостаточности. У больных обеих групп визуализировались эхосигналы от створок аортального клапана в выходном отделе левого желудочка с отсутствием их полного смыкания в диастолу во всех 95 наблюдениях (100%).
Выпот в полости перикарда выявлен у 6 (2 с аневризмой из первой группы и 4 с расслоением аорты (3 - из первой- группы и 1 — из второй- группы)). Тампонада сердца диагностирована у 2 больных, что явилось показанием к экстренной операции.
Диаметр восходящего отдела аорты был 69±5мм в I и 65±4мм во II группе (р 0,05), по группам статистически не отличался.
Степень аортальной регургитации (по допплерэхокардиографической классификации G. Репу) составила 2,75±0,63 и 2,33±0,48- соответственно в I и II группах. Выраженность регургитации в первой группе была достоверно больше чем во второй (р==0,01). Причем II, III и IY степени регургитации встречались в 27 (35,1%), 42 (54,5%) и 8 (10,4%) случаях в I, и в 12 (67%), 6 (33%) и 0 случаях во II группе соответственно.
Ангиографическое исследование
Анестезиологическое обеспечение этих хирургических вмешательств осуществляли методом многокомпонентной сбалансированной анестезии, искусственную вентиляцию легких проводили отечественными (РО-6) и зарубежными («Exel», США и «Contron», Франция)! объемными респираторами. Интраоперационный мониторинг осуществляли1 с помощью комплекса «Симфония МХ-03», регистрировавшего в реальном масштабе времени электрокардиограмму, электроэнцефалограмму, артериальное давление, центральное венозное давление, частоту сердечных сокращений, ударный выброс и т.п. Давление в легочной артерии, давление заклинивания и сердечный выброс регистрировали с помощью катетера Сван-Ганса, проведенного через яремную вену. Кроме этого, проводили регулярную оценку и, при необходимости, коррекцию изменений объема циркулирующей крови, электролитного и кислотно-щелочного состояния, газового состава крови. Для реинфузии крови всегда предусматривали применение аппарата типа «Cell-Saver», который после отмывания поступающей крови и удаления плазмы возвращал эритроциты в центральную вену.
Интраоперационно выполняли ЧП Эхо-КГ (46 наблюдений), аппаратами «Sonos 1500, 5500 Agilent» (Hewlett Packard, США) и «Sequoia 256» (Siemens) с использованием мультипланового датчика «Omniplane». Проводя исследование, регистрировали не только характер изменений центральной гемодинамики до и после хирургической коррекции порока, но и уточняли его анатомо-топографические особенности.
Все операции осуществляли в условиях гипотермической перфузии с температурой 22-30С (27,2±0,9С). Для этого использовали зарубежные роликовые аппараты искусственного кровообращения («Stokert», Германия и «Jostra», Швеция) с одноразовыми мембранными («Baxter» и «Quadrox» США) оксигенаторами.
Продолжительность перфузии колебалась от 98 до 386 мин, зависела от объема хирургического вмешательства, составляя в среднем, при протезировании аортального клапана и В А (I группа) 119+23 мин, при клапансберегающих операциях (II группа) - 91+19,3 мин (р 0,05).
У больных с сопутствующей кардиальной патологией (ИБС, митральный порок) продолжительность перфузии, независимо от характера реконструкции составляла в среднем 168,6+19 мин.
Все операции проводились в условиях холодовой фармакологической кардиоплегии. Для этого использовалась селективная антеградная (64 наблюдений), селективная антеградная, с переходом на ретроградную (22 наблюдений) и антеградная в корень аорты (9 наблюдений) инфузия охлажденного кардиоплегического раствора (преимущественно «Консол»). «Консол» использовали в количестве не менее 1000 мл с температурой +4 - +5С. При необходимости, каждые 30 минут, осуществляли его повторные инфузии в объеме 400 мл. В 8 наблюдениях использовали раствор «Кустадиол» в количестве 3000 мл, в этом случае кардиоплегический раствор удаляли из правого предсердия «грязным» отсосом. Для ретроградной кардиоплегии в коронарный синус под визуальным контролем вводился катетер для проведения постоянной инфузии кардиоплегического раствора и фиксировался там раздуванием баллона. С целью оптимального охлаждения миокарда сердце обкладывали снаружи льдом. Адекватность кардиоплегии оценивали по отсутствию электромеханической активности миокарда. Продолжительность ишемии миокарда, колебавшейся от 45 до 169 мин, также зависела от объема хирургического вмешательства. Она составляла в среднем, в первой группе 88+14 мин, а во второй - 58±8,9 мин (р 0,05). У больных с сопутствовавшей кардиальной патологией продолжительность ишемии миокарда также не зависела от характера реконструкции и составляла в среднем 113±14,9 мин.
Положение больного на спине с разведенными руками. Сначала выполняли доступ к бедренным сосудам, разрезом от уровня пупартовой связки параллельно ходу сосудов (Рис. 3.2 А), слева или справа, в зависимости от данных дуплексного исследования, для подключения артериальной магистрали через бедренную артерию. Параллельно выполняли кожный разрез до грудины с мобилизацией ее по задней стенке. После введения гепарина и канюляции артериальной магистрали выполняли продольную срединную стернотомию, которая во всех случаях обеспечивала оптимальную экспозицию сердца и восходящей аорты, подключение аппарата искусственного кровообращения и эффективную эвакуацию воздуха из магистралей. Рис. 3.2. Периферическое подключение аппарата РЖ. А - бедренные артерия (1) и вена (2), Б - после периферической канюляции (3 - венозная канюля, 4 - артериальная канюля) При гигантских аневризмах (5 наблюдений) или при повторных операциях (1 наблюдение) осуществляли полное периферическое подключение ИК через бедренную артерию (артериальная магистраль) и бедренную вену через сафено-феморальное соустье, проводя магистраль до уровня правого предсердия под контролем ЧП Эхо-КГ (венозная канюля фирмы «Sams» Швеция). (Рис. 3.2 Б). При этом для выхода на расчетный уровень перфузии, вели активный забор венозной крови при помощи центрифужного насоса «Bio-Medicus pump». Во всех случаях удалось выйти; на расчетный уровень перфузии,, даже в том случае, когда не удалось провести венозную магистраль до уровня правого предсердия. Ш этих ситуациях стернотомию выполняли= после начала ИЕ и гипотермии: до 26-28С, а в 2 случаях - до Г6Є, с целью- кратковременной остановки ИК для; пережатия аорты при повреждении аневризмы во время стернотомии.
После перикардиотомиш острым и тупым путем обходили восходящую аорту и полые вены, беряшх на турникеты. Нижнюю полую вену канюлировали через- стенку правого предсердия ближе к устью; верхнюю так же через предсердие, у основания ушка; сохраняя? его для; разгрузочного соустья с парапротезным пространством і.
Дренаж левого желудочка? проводили: через, правую верхнюю легочную вену, используя специальную канюлю со стилетом. Контроль за;ее проведением- в левый желудочек осуществляли; с помощью легкой пальпации через/ стенку желудочка.. 0бъем; забора крови; регулировался: хирургом и зависел от хирургической ситуации; всреднем он составлял от 100до 500мл/мин.
Затем; сердце обкладывали» со всех сторон ледяной крошкой: Аорту вскрывали продольного неизмененных отделов; края аневризматического-мешка на держалках разводили в; сторону. В« неизмененном дистальномї отделе аорту надсекалис поперек на половину окружности; После завершения этих манипуляций1 при стабильной гемодинамике приступали к; основному этапу операции.
Хирургическая тактика при аневризме восходящей аорты с аортальной недостаточностью
У пациентов второй группы важным моментом является свобода от прогрессирования аортальной регургитации и соответственно свобода от реопераций. Свобода от реопераций в отдаленном периоде составила 100%. Свобода от аортальной регургитации более II степени составила 100% за исследуемый период, но у двоих пациентов отмечено в динамике незначительное, до настоящего времени, прогрессирование аортальной регургитации от 1 до 2 степени без динамики расширения полостей сердца (свобода от прогрессирования аортальной регургитации 87%). У одного из них такое прогрессирование степени регургитации» произошло на 5 год послеоперационного периода, а у второго - на 4 год. Оба этих пациента имели в исходе расширение ФК АК до 27 мм, а один из них - и умеренные миксоматозные изменения створок АК. Свобода от тромбоэмболических осложнений" при отсутствии терапии антикоагулянтами, а в 7 наблюдениях и антиагрегантами за исследуемый период составила 100%.
Еще одним не менее важным моментом у пациентов II группы, по нашему мнению, было наблюдение за диаметром синусов Вальсальвы, которые макроскопически небыли изменены, в некоторых наблюдениях незначительно расширены, в большинстве случаев не иссекались. Важно было выяснить, не расширяются ли синусы в дальнейшем, при действии нагрузки артериальным давлением, т.к. в стенке аорты почти во всех наблюдениях были в различной-степени микроскопические признаки дисплазии соединительной ткани. У одного пациента из 15, судьба которых прослежена до настоящего времени, наблюдалось расширение аорты на уровне синусов Вальсальвы (с 4 до 4,7см) за период 4 года по данным Эхо-КГ и спиральной КТ с в/в контрастированием, но при всем этом аортальная регургитация не прогрессировала.
Изучение качества жизни больных в отдаленном периоде после реконструкции аортального клапана и восходящего отдела аорты было основано на анализе их клинического состояния по данным анкетирования, амбулаторного и стационарного обследования с проведением рутинных и, при необходимости, специальных методов обследования. Состояние больных оценивали по трехбалльной системе - хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. Результаты лечения оценивались как хорошие, если состояние больного в отдаленном послеоперационном периоде соответствовало таковому у здоровых пациентов. У этих пациентов отсутствовали жалобы, а данные клинического и инструментальных методов обследования свидетельствовали о нормализации гемодинамики, уменьшении левых отделов сердца. Градиент давления и регургитация на уровне аортального клапана, независимо от объема операции (протезирование или сохранение клапана) не превышали, соответственно, 20 мм. рт. ст. и 0-1 степени. Кроме этого, отсутствовала необходимость в проведении медикаментозной терапии (за исключением непрямых антикоагулянтов, назначавшихся после протезирования аортального клапана).
При удовлетворительных результатах - состояние больных улучшалось, но оно не достигало уровня здоровых пациентов. Они предъявляли жалобы, обусловленные неполной нормализацией центральной гемодинамики. Это было связано с «протезным» стенозом, резидуальнои аортальной регургитациеи, а также инфекционным эндокардитом и/или его осложнениями. При умеренной выраженности гемодинамических нарушений, подтвержденных клиническими и инструментальными методами обследования, предпочтение отдавалось выжидательной тактике - наблюдению и симптоматической медикаментозной (антиаритмической, кардиальной) терапии. Прогрессирующий характер гемодинамических изменений и медикаментозно неконтролируемый инфекционный эндокардит побуждали к проведению повторных хирургических вмешательств. Они ликвидировали вышеуказанные осложнения, способствуя стабилизации состояния рассматриваемой группы пациентов.
В группу с неудовлетворительными результатами включены больные, состояние которых не улучшалось или прогрессивно ухудшалось после первичной операции. Это было обусловлено медикаментозно неконтролируемыми прогрессировавшей сердечной недостаточностью либо инфекционным эндокардитом и/или его осложнениями, что приводило к их смерти, независимо от предпринимавшегося консервативного или хирургического лечения.
Итак, хорошие отдаленные результаты получены у 46 (69%) из 67 наблюдавшихся (33 из первой и 13 из второй группы). Исходно их состояние характеризовалось как II, III и IY ФК по NYHA в 11, 30 и 5 наблюдениях соответственно. После успешного оперативного лечения состояние этих пациентов стало соответствовать практически здоровым людям, как І ФК. Эта положительная динамика позволила большинству пациентов приступить к своим профессиональным обязанностям после хирургического вмешательства
Удовлетворительные результаты получены у 13 (19%) пациентов (11 из первой и 2 из второй группы) с исходной ХСН III и IY ФК в 7 и 6 наблюдениях соответственно. Состояние их после операции улучшалось, но не достигло состояния здоровых лиц и расценено как II ФК. В эту группу отнесены пациенты с парапротезной фистулой, функционирующей парапротезно-правопредсердной фистулой, тромбоэмболическими осложнениями, двое пациентов из второй группы с незначительным прогрессированием аортальной регургитации, пациенты, которым выполнено репротезирование АК, а так же пациенты, нуждавшиеся в кардиальной терапии для поддержания стабильности состояния.
Неудовлетворительные результаты получены у 8 пациентов, у которых после оперативного лечения состояние прогрессивно ухудшалось, что привело к летальному исходу или на фоне относительно удовлетворительного состояния возникло осложнение, которое привело к смерти пациента. Все эти пациенты были из первой группы. У одного пациента с исходно (до операции) тяжелым состоянием с конечно-диастолическим размером ЛЖ - 9,3 см, нарушением сократимости ЛЖ, ФИ 35% после операции в раннем периоде отмечалась выраженная сердечная недостаточность. После соответствующего лечения она уменьшилась, но была необходимость в постоянной инотропной и другой кардиальной терапии. После выписки из стационара его состояние прогрессивно ухудшалось и пациент умер через 1,5 года после операции от прогрессирующей сердечной недостаточности, цирроза печени и полиорганной недостаточности. Один пациент не дожил до следующего этапа оперативного лечения из-за разрыва дуги аорты через 4 месяца после выписки из стационара, еще один -из-за разрыва аневризмы брюшного отдела аорты через 4 года после операции. Двое других пациентов умерли от тромбоэмболии сосудов головного мозга через 3 года после операции и нарушения мозгового кровообращения через 5 лет после операции соответственно. Еще двое пациентов умерли через 4 и 8 лет после операции от острого инфаркта миокарда. Еще один - умер через 5 лет после операции от бактериального эндокардита и дисфункции протеза АК, не диагностированного по месту жительства
![Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце [Электронный ресурс]](/i/i/4422/179288.png "Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце [Электронный ресурс] Богачев-Прокофьев Александр Владимирович")
