Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Лечение варикозной болезни нижних конечностей: исторические аспекты и современное состояние проблемы 7
1.1 Хирургическое лечение 7
1.2 Флебосклерозирующее лечение 15
1.3. Склерохирургия 21
Глава II. Интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация большой подкожной вены 23
2.1 Кроссэктомия 23
2.2 Введение катетера в ствол большой подкожной вены 28
2.3 Перевязка перфорантных вен и флебэктомия 32
2.4 Интрастволовое введение флебосклерозирующего препарата 33
Глава III. Клинические наблюдения и методы исследования 35
3.1 Общая характеристика клинических наблюдений 35
3.2 Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование 42
3.3 Исследования послеоперационных больных 46
Глава IV. Результаты исследований 49
4.1. Характеристика I группы 49
4. 1.1 Клинические примеры пациентов I группы 53
4.2 Характеристика П группы 57
4.3 Характеристика III группы 65
4.3.1 Клинические примеры III группы 69
Глава V Сравнительный анализ клинических групп 72
Глава VI Коррекция результатов интраоперационной стволовой катетерной склерооблитерации 81
6.1 Техника эхосклерооблитерации 82
6.2 Общие сведения о больных, которым выполнена эхосклеротерапия... 83
6.3 Результаты эхосклерооблитерации 84
6.4 Клинические примеры коррекции неудачных результатов интраоперационной стволовой склерооблитерации 90
Заключение 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикозная болезнь нижних конечностей - самая распространенная сосудистая патология. Ею страдают от 15 до 25% взрослого населения. В России около 30 млн. человек нуждаются в специализированной флебологической помощи [Савельев B.C. и соавт.2001]. Мировое сообщество ежегодно несет большие экономические затраты на лечение больных с венозной патологией [Ruckley С, Fowkes F., Bradbery А.,1997]. За последнее время разработано множество методик, предлагаемых для лечения варикозной болезни, однако наиболее радикальным остается хирургический метод [Константинова Г.Д., 2000; Кириенко А.И., В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин 2001]. Комбинированная флебэктомия подразумевает удаление большой подкожной вены на зонде по Бебккоку. Однако травматичность и болезненность операции, гематомы, парестезии в послеоперационном периоде заставляют искать замену этому этапу хирургического лечения. Кроме того, в наши дни, к операции предъявляются повышенные требования. Она должна быть не только радикальной и малотравматичной, но и иметь высокий косметический эффект.
Применить альтернативу сафенэктомии - катетерную склерооблитерацию большой подкожной вены предпринял Travel [1904] раствором варикоцида. Unger [1911] пытался облитерировать вену йодсодержащим флебосклерозантом с помощью уретрального катетера. Однако эта методика не получила широкого распространения, потому что из-за высокой токсичности и тромбогенности применяемых склерозирующих
растворов, у пациентов часто развивались тромботические и некротические осложнения.
С появлением в арсенале флебологов "безопасных" флебосклерозирующих веществ появилась возможность использовать их в процессе операции для ликвидации вертикальных вено - венозных рефлюксов. Ermisch Н. [1984] сообщил о 2700 успешных интраоперационных склерооблитерациях большой подкожной вены, примененных вместо стриппинга.
В России катетерная стволовая склерооблитерация большой подкожной вены была впервые выполнена в 1990г. [Савельев B.C. и соавт 2001]. Метод стал частью комплексного лечение варикозной болезни, получившее название "склерохирургия" и состоял из двух этапов. На первом выполнялась кроссэктомия, склерооблитерация ствола большой или/и малой подкожных вен, перевязка недостаточных перфорантных вен. На втором, в послеоперационном периоде - компрессионная склеротерапия расширенных резидуальных притоков. Метод привлек внимание многих специалистов своей малой инвазивностью и короткими сроками реабилитации. Его результат показал не только преимущества относительно малотравматичности и косметичности, но и обеспечивал высокий экономический эффект и успешно применялся в амбулаторной хирургии одного дня. Авторы отмечали положительные результаты до 96% случаев после компрессионной стволовой склерооблитерации на протяжении 3 лет [Labas P., Smolen В. 1996]. Однако в отдаленном послеоперационном периоде, определилась группа пациентов с неудовлетворительными результатами. Несмотря на неоднократно проводимую склеротерапию на втором этапе склерохирургического лечения варикозные вены у них возникали вновь. При обследовании таких больных обнаружено, что не всегда наступала облитерация ствола большой подкожной вены. По данным отечественных авторов через 3 года после
операции рецидив отмечен у 25% больных [Швальб П.Г., Качинский А.Е 2005]. Работ, изучивших причины неудач интраоперационнои стволовой склерооблитерации и предлагающих способы их коррекции, практически нет. Поэтому представленная работа и посвящена проблеме повышения эффективности самого малотравматичного на современном этапе метода лечения больных варикозной болезни нижних конечностей.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения варикозной болезни с
применением стволовой интраоперационнои катетерной
склерооблитерации. Задачи исследования
Исследовать пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования.
Изучить факторы, влияющие- на качество облитерации ствола большой подкожной вены.
Оценить эффективность эхосклеротерапии, как метода коррекции неудовлетворительных результатов, сопровождающихся сохранением просвета ствола большой подкожной вены на всем протяжении или частично
Определить, показания и противопоказания к применению данной методики.
Научная новизна
Впервые с помощью ультразвукового ангиосканирования проведено обследование в отдаленном послеоперационном периоде пациентов, пролеченных с применением инновационного метода - интраоперационнои стволовой склерооблитерации. Установлены патологические факторы влияющие на эффективность склерооблитерации большой подкожной вены. Проведен анализ зависимости окклюзии вены от её размера и применяемой
концентрацией флебосклерозирующего препарата. Внедрен в практику
метод эхосклеротерапии, позволяющий корректировать
неудовлетворительные результаты первичного лечения безоперационным способом.
Практическая значимость
Проведенный анализ отдаленных результатов хирургического лечения варикозной болезни с использованием интраоперационной стволовой катетерной склерооблитерацией позволил определить патологические факторы, влияющие на неудовлетворительные послеоперационные результаты. В связи с этим определены четкие показания и противопоказания к применению данной методики. Проведенное лечение с учетом этих факторов позволило повысить эффективность качества лечения.
Внедрение в практику эхосклеротерапии большой подкожной вены, как метода коррекции неэффективных облитераций большой подкожной вены, позволило проводить лечение последних нехирургическим путем, что обеспечивает высокую косметичность, безболезненность вмешательства, снижает затраты на лечение.
Хирургическое лечение
История лечения варикозной болезни насчитывает несколько столетий. Дошедшие до нас рисунки художников эпохи возрождения свидетельствуют, что борьба с основным проявлением заболевания -варикозно расширенными венами на нижних конечностях проводилась много веков назад, но и в наше время она не потеряла своего значения и на протяжении XX столетия достигла определенного совершенства.
Самым первым из доступной нам литературы хирургическим методом, направленным на запустевание варикозно расширенных вен, было чрескожное лигирование венозных сосудов кетгутом, описанное H.Schede [1877]. Автор накладывал по ходу вены до 30 кожных лигатур, которые завязывались на резиновой трубке или марлевом тампоне, расположенной вдоль вены. По его мнению, прижатие вены изнутри к коже должно вести к облитерации её просвета. Т. Kocher [1916] увеличил количество чрезкожных лигатур до 100-150. R. Klapp [1924], Н.Н. Соколов [1932], видоизменили эту операцию, применяя шелковые лигатуры. При этом нить выводилась в одно и то же отверстие и шов туго затягивался. После отсечения лигатуры шов погружался внутрь. По радикальности этот метод превосходил операцию Шеде- Кохера, поскольку наложенные лигатуры сохранялись на сосуде длительное время, тем самым ликвидируя обратный ток крови в вене. Косметические результаты также были выше, поскольку отсутствовали множественные следы от лигатур на коже. Однако, нередко сохранялись болезненные инфильтраты в местах перевязанной вены, а также стойкие боли, связанные с захватом в шов подкожных нервов. Рецидив заболевания после любого лигатурного лечения был очень высок. Топровер Г.С. [1957] предложил для облитерации вены вводить в просвет её кетгутовую нить, что вызывало асептическое воспаление вены с последующей её облитерацией. Эта методика применятся и в наши дни. В особенности она показана при расширенных венах тыла стопы, где проводить склеротерапию опасно, а разрезы достаточно травматично и некосметично [Константинова Г.Д. 2006]. В современной литературе встречаются сообщения о видоизменённых методах лигирования вен. Так Беляев М.В. описывает метод фрагментации подкожных вен шелковыми нитями либо наложением специальных титановых клипс [Беляев А.Н. 2001]. Лизанец М.Н. Лизанец Ю.М. применяют множественное чрезкожное лигирование магистральных венозных стволов с притоками с последующей сюїеротерапией [Лизанец М.Н., Лизанец Ю.М., Богомазов A.M. 2001].
Помимо таких, по-нашему мнению, щадящих вмешательств, предлагались и сверхрадикальные операции. Wenzel, Rindfleisch [1908] в целях повреждения подкожных вен предлагали рассечение тканей бедра и голени глубокими циркулярными или спиралевидными разрезами. М. Madelung [1884] сообщил об иссечении всех расширенных подкожных вен из длинного разреза вдоль бедра и голени. Среди радикальных операций этот метод занял первое место и достаточно надолго укрепился в хирургической практике. Однако все указанные вмешательства были очень травматичными, болезненными и оставляющими грубые обезображивающие рубцы. Отдаленные результаты не имели стойкого положительного эффекта. Narat О. [1906] усовершенствовал операцию Маделунга, предложив удалять варикозно трансформированные притоки через отдельные небольшие разрезы, что уменьшило травматичность операции и повысило её косметичность.
Сегодня удаление варикозных притоков чаще всего играет дополнительную роль, основным же, по мнению большинства специалистов [Константинова Г.Д. и соавт. 1973; Савельев B.C. 1996; Кириенко А.И. 1996; Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. 2000] является устранение не только внешних проявлений заболевания, но и так назьшаемых патогенетических факторов, к которым относят вертикальные и горизонтальные вено - венозные рефлюксы.
Среди известных на современном уровне механизмов развития варикозной болезни первой была открыта клапанная недостаточность большой подкожной вены, диагностируемая до середины XX века с помощью только «пробы Троянова-Тренделенбурга». Ликвидация рефлюкса по большой подкожной вене стала первой патогенетически обоснованной операцией. С этой целью Троянов А.А. [1888], а двумя годами позже Trendelenburg D. предложили лигирование большой подкожной вены после обнажения её в верхней половине бедра на 10-15 см дистальнее сафено-феморального соустья. В результате такого вмешательства оставалась культя большой подкожной вены с приустьевыми притоками, что приводило к развитию ранних рецидивов болезни. Уже через 5 лет Perthes М. [1895] сообщил о перевязке большой подкожной вены в овальной ямке, а Дитерихс М.М. [1912] предложил после обнажения сафено-феморального соустья отсекать сафену у места впадения в бедренную вену после перевязки всех её приустьевых притоков. В таком виде «операция Троянова-Тренделенбурга» использовалась в дальнейшем, a Bergan J. [1992] предложил переименовать это вмешательство в кроссэктомию.
Революционным событием в хирургии варикозной болезни стало изобретение Babcock W.R. [1907]. Он предложил удалять измененную v.s. magna с помощью зонда, введенного в неё у медиальной лодыжки и проведенного до паховой области. Это вмешательство позволило значительно улучшить косметический эффект, по сравнению с методом Маделунга, и снизить процент рецидива варикозной болезни. До последнего времени удаление ствола большой подкожной вены с помощью многочисленных модификаций венэкстрактора не сошло со сцены, чаще всего входит в состав современных радикальных венэктомий и носит название «стрипшшг».
Кроссэктомия
Всем больным, результаты лечения которых обсуждаются в данной диссертационной работе, во время операции по поводу варикозной болезни нижних конечностей обязательно производилась интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация большой подкожной вены в единственном варианте: от медиальной лодыжки до паховой области.
Начиналось вмешательство всегда с кроссэктомии - отсечения v.s. magna дистальнее сафено-феморального соустья и перевязки её по линии соединения подкожной и глубокой вен. Предварительно лигировались все приустьевые притоки большой подкожной вены.
В настоящее время для кроссэктомии используется несколько доступов. Чаще всего применяется предложенный в И.В. Червяковым [1962] косо- продольный доступ, выполняемый по биссектрисе угла, образованного паховой связкой и проекцией бедренной артерии. Совпадение его с ходом большой подкожной вены облегчает выделение последней и даёт возможность контроля над бедренной веной. Однако этот доступ имеет и ряд недостатков.
Во- первых, расположение его вблизи лимфатических узлов часто приводит к их травматизации и послеоперационной длительной лимфорее.
Во- вторых, проксимальные притоки большой подкожной вены, особенно при анатомически высоком расположении сафено- феморального соустья, из этого доступа трудно обнаружить и выделить, поэтому они нередко становятся причиной развития ранних рецидивов заболевания. В—третьих, формирование послеоперационного рубца в видимой области значительно снижает косметичность операции. Из-за этого больные, особенно молодые женщины, длительно отказываются от операции.
Вышеуказанные недостатки привели к тому, что в эру миниинвазивной хирургии, появившейся для решения такой важной социальной задачи, как качество жизни пациентов, с середины восьмидесятых годов прошлого века в отечественной флебологической практике стали применять паховый и надпаховый доступы к устью большой подкожной вены.
Во-первых, он обеспечивает оптимальную визуализацию устья большой подкожной вены, поскольку чаще всего находится непосредственно над ним. Благодаря этому, значительно снижается риск оставить длинную культю сафены и "просмотреть" верхние притоки (рис.2).
Во-вторых, расположение разреза вне зоны лимфатических коллекторов исключает возможность их травматизации (по нашим данным, на 2000 операций частота скопления лимфы в области пахового разреза составила менее 0,5%, легко устранялось 1-3 пункциями и ни разу не привела к нагноению операционной раны).
В- третьих, надпаховый доступ имеет оптимально эстетический вид благодаря минимальности разреза (2-3 см.) и из-за расположения в зоне, где его скрывает одежда.
Рисунок 2 Надпаховый доступ. (На зажиме верхний приток большой подкожной вены - v. epigastrica superficialis).
Недостатком разреза выше паховой складки является труднодоступность дистальных притоков большой подкожной вены (V. femoris anterior и v.saphena accessoria med. et lat.), которые во время стриппинга ствола желательно перевязать, так как при их обрыве из-за сильного кровотечения формируются гематомы. Однако при использовании стволовой интраоперационной склерооблитерадии притоки не повреждаются, поэтому их выделять не требуется.
Третий доступ - чреспаховый - занимает среднее положение между двумя вышеописанными. Для интраоперационной стволовой склерооблитерации он менее привлекателен, так как уступает надпаховому и по косметичости, и по риску лимфорреи. Поэтому в своей практике мы пользовались надпаховым доступом у всех больных.
После перевязки всех притоков на большую подкожную вену накладывался диссектор в 0,2-0,3 см. от места её впадения в бедренную вену (рис.3), и она отсекалась. Культя дважды перевязывалась (второй раз с прошиванием) (рис.4,5). Дистальный конец ствола большой подкожной вены в паховой области оставался на зажиме.
Следующим этапом вмешательства было выполнение маленького разреза -насечки у медиальной лодыжки (рис.6). Обнажалась v.s. magna, которая на протяжении около 1,5 см тщательно освобождалась от прилегающих тканей (рис.7). Особое внимание уделялось п. saphenus, травма которого служит причиной различного рода неприятных ощущений: онемения кожи, болезненности её при пальпации и резкой стреляющей боли при движении. Вена пересекалась на зажимах, и её дистальный конец перевязывался.
На зажиме большая подкожная вена В проксимальный конец сосуда вводился катетер и продвигался по стволу до паховой области. Поначалу использовался ангиографический катетер 5F. Позже мы стали пользоваться специальным катетером фирмы МИТ, у которого имеется 8 боковых отверстий, расположенных по спирали, для более эффективного орошения внутренней стенки вены (рис.8, 9,10).
К сожалению, в протоколах оперативных вмешательств мы не отмечали, какой из катетеров был использован, поэтому связать полученные результаты с характером орошения не представляется возможным. В экспериментальных условиях (на стенде) установлено, что спиралевидное расположение множественных отверстий делает катетер оптимальным, так как происходит равномерное орошение стенок сосуда.
Общая характеристика клинических наблюдений
Для решения поставленных задач было обследовано 104 пациента, перенесших операцию по поводу варикозной болезни с использованием стволовой катетерной склерооблитерации ствола большой подкожной вены на всем протяжении в сроки от 1-10 лет после вмешательства. Так как у 39 человек по этой же методике оперированы обе нижние конечности, исход каждого хирургического вмешательства у них мы рассматривали, как самостоятельный результат лечения и как отдельное наблюдение, за счет чего общее число их стало равно 143. Искусственный отбор больных нами не производился. В основном это были лица, у которых имелись те или иные проявления варикозной болезни, небольшую группу составили люди, выполнявшие наш регламент посещений после операции и не предъявлявшие жалоб. Из вызванных по телефону «в слепую» пришло только 9 человек.
Как видно из рисунка 13 наибольшее количество пациентов - 52 (50%)- обследовано нами в первые 2 года после операции. Связано это прежде всего с регламентом послеоперационного наблюдения, принятого в нашем учреждении, и с частой необходимостью долечивания при помощи склеротерапии. Через 3-4 года явился 21 (20%), 5-6 лет —10 (10%), 7-8 лет-13 (12%) и через 9-Ю лет-8 (8%) человек. Чем больше срок после операции, тем больше зависимость самостоятельной явки больных от того, появились у них или нет новые варикозные вены. Больные, не имевшие жалоб, откладывали визит даже после нашего приглашения. Как мы выше писали, только 9 (9%) человек пришли на осмотр после вызова по телефону, независимо от своего состояния (метод «слепой выборки»). Поэтому истинное соотношение положительных и отрицательных результатов лечения варикозной болезни на нашем клиническом материале проследить невозможно, но мы и не ставили такой цели. Нас интересовало только состояние ствола большой подкожной вены после интраоперационной склерооблитерации и влияние его на течение заболевания.
Среди обследованных больных было 22 мужчины и 82 женщины, пропорциональное соотношение которых практически соответствует общей тенденции при варикозной болезни нижних конечностей.
Возраст больных на момент операции колебался от 15 до 58 лет. У женщин наибольшее количество оперированных приходилось на возраст 30-39 лет, у мужчин - 40-49 (рис. 14). Средний возраст 38,5 ± 4,2 лет. У всех женщин в этом возрасте были 1 и более родов. Все больные, за исключением нескольких подростков, работали. Превалировали люди умственного труда.
Продолжительность заболевания - промежуток между временем, когда больные впервые увидели расширенные вены на ногах, и датой их обращения за лечением - колебалась от 3 до 7 лет. Из анализа анамнестических данных известно, что 21 (20%) пациент жаловался на тяжесть в нижних конечностях, 17 (16%) - на отечность голеней, 16 (15%) -на дискомфорт в области варикозно расширенных вен, парестезии боли в ногах. Остальных 50 (48%) пациентов не устраивал только косметический дефект, вызванный появлением расширенных вен.
В 85 (59%) наблюдениях расширенные вены локализовались по медиальной поверхности голени и бедра, в 12 (8%) по передней поверхности голени и бедра, в 18 (13%) по задней поверхности, в 20 (14%) по латеральной поверхности. У 9 (6%) больных патологически измененных вен явно видно не было, и диагноз "варикозная болезнь" был им поставлен после ультразвукового допплеровского исследования, во время которого определялся продолжительный рефлюкс по большой подкожной вене. Известно, что 6 из них беспокоили чувство тяжести и отечность в ногах к вечеру, а 3 обратились с жалобами на появившиеся телеангиэктазии на бедрах.
Только у 2 пациентов отмечены трофические расстройства кожи в виде пигментации кожных покровов в нижней трети медиальной поверхности голени.
Таким образом, по срокам заболевания и характеру его до операции обследованные больные довольно похожи. В целом их можно объединить в одну группу лиц с так называемой варикозной болезнью вен в ранней стадии, для которой характерно: сроки заболевания не более 5 лет, варикозно расширенные вены захватывают отдельные притоки большой подкожной вены и имеют диаметр не более 1,5 см.
В таблице 1 отражен объём хирургического вмешательства, Из неё видно, что у всех больных обязательной была комбинация кроссэктомии и стволовой склерооблитерации, которая в 73 (51%) случаях дополнялась надфасциальной перевязкой перфорантных вен, в 21 (15%) -удалением притоков по Нарату и в 19 (13 %)- минифлебэктомией по Мюллеру. Как мы видим, удаление притоков выполнялось только на 40 из 143 конечностей. Большинство пациентов - 89 (62%) - получили в послеоперационном периоде склеротерапию в количестве 2-6 сеансов.
Это связано с тем, что большая часть хирургических вмешательств с применением интраоперационной склерооблитерации ствола большой подкожной вены производилось нами в амбулаторных условиях и преимущество отдавалось пациентам, не имеющим выраженного расширения вен, что позволяло не делать им венэктомию, а проводить послеоперационную склеротерапию измененных венозных сосудов. Именно эти больные составили большинство среди осмотренных нами пациентов, вызванных или добровольно пришедших для контроля в послеоперационном периоде.
Позже, накопив опыт, мы расширили показания к использованию стволовой склерооблитерации большой подкожной вены и стали применять методику у больных с более выраженными варикозными венами, удаляя расширенные притоки с помощью разрезов по Нарату, либо проколов кожи по Мюллеру.
В отдаленном послеоперационном периоде 13 пациентов (9%) жаловались на тяжесть в нижних конечностях, 16 (11%)- на отечность к концу дня, 7 (5%)- на тяжесть и отечность к вечеру, 7 (5%)- на дискомфорт в области варикозно расширенных вен. Остальные 100 (70%) больных жалоб не предъявляли. При визуальном осмотре у 72 (50%) больных варикозно расширенных вен не обнаружено. У 4 (3%) человек определялись варикозно расширенные вены по передней, у 41(29%)- по медиальной, у 13 (9%)- по задней и у 13 (9%)- по латеральной поверхности бедра и голени.
Все оперированные пациенты были обследованы с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования. При этом обращалось особое внимание на наличие или отсутствие просвета ствола большой подкожной вены, её культи, размеры, функцию клапанного аппарата, сообщение с глубокими венами через перфорантные вены и с крупными притоками. Также контролировалось состояние глубокой венозной системы. В результате исследования у всех больных патологии в глубоких венах не выявлено. Культи большой подкожной вены также не обнаружено.
Характеристика I группы
Из 61 человек, нижние конечности которых по результатам склерооблитерации попали в 1 группу, 33 больных (54%) осмотрены нами в первые 2 года после операции, 11 (18%) - через 3-4 года, 10 (17%) - через 5-6 лет, 5(8%) - через 6-7 лет, 2 (3%) - -через 9-10 лет (Рис.21). Возраст больных до операции колебался от 15 до 55 лет. Средний возраст составил 36,7±2,5 лет. Известно, что до операции у больных этой группы размер ствола большой подкожной вены колебался от 0,4 до 0,8 см. Чаще всего имели место диаметры сафены 0,7 см. - 21 (34%) и 0,6 см -18 наблюдений-(29%); затем наблюдался диаметр 0,8 см- 11 наблюдений (18%) и еще реже 0,5 см - 6 (10%) и 0,4 см - 5 наблюдений (9%). Средний диаметр составил 0,64±0,11.
Используемая концентрация и объем пересчитаны нами в граммы (таб. 3). Среднее количество вещества в этой группе составило 0,13 ± 0,05. В послеоперационном периоде больные этой группы жаловались на отечность нижних конечностей в 3 (5%) наблюдениях, 1 (2%) пациент жаловался на тяжесть в ногах к вечеру. У 39 (64%) пациентов варикозно расширенные вены при осмотре не обнаружены, в остальных случаях они наблюдались на небольшом протяжении и в основном, имели не выраженный характер. Таблица 2
Исследуемые показатели у больных I группы Размер большой подкожной вены (см.) до операции кол-вонаблюдений(о) Кол-во применяемоговещества (г.)(М±а) 0,4 5 0,08 ±0,02 0,5 6 0,11 ±0,04 0,6 18 0,16 ± 0, 07 0,7 21 0,12 ± 0,04 0,8 11 0,16 ± 0,03 общее количество (М±о) 0,64 ±0,11 (а) 61 (М + а) 0,13 ± 0,05
При этом у 1 (1,5%) больного измененные вены визуализировались на передней поверхности бедра, у 2 (3%) - на медиальной поверхности бедра, у 5(8%) - на медиальной поверхности голени, у 2(3%) - на медиальной поверхности бедра и голени, у 2 (3%)- на задней поверхности бедра, у 2(3%) - на задней поверхности голени, у 9 (14,5%) - на латеральной поверхности бедра и голени (таб. 3). Таблица З
Локализация варикозно расширенных вен у больных I группы после операции Локализация Количество наблюдений до операции Количество наблюдений после операции Без клинических проявлений 5 39 Передняя поверхность:бедроголеньбедро и голень 1 Медиальная поверхность;бедроголеньбедро и голень 2 207 1 52 Задняя поверхность: (задне-медиальная поверхность)бедроголеньбедро и голень 2 4 2 2 Латеральная поверхность:бедроголеньбедро и голень 57 6 іях ми При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании большая подкожная вена не была обнаружена, либо в её проекции визуализировался белесый гиперэхогенный тяж диаметром 0,1-0,2 см. В 2 (3%) случаях определялась перфорантная вена Додда, сообщавшаяся с варикозными притоками на бедре, при этом ствол сафены был облитерированным У 8(3%) больных имелись недостаточные перфорантные вены: на голени в зоне Кокетта- 3, латеральная поверхность бедра- 2 и голени- 2, передне- медиальная поверхность голени в верхней трети —1.
Анамнез: оперирована по поводу варикозной болезни нижних конечностей 3 года назад. Была произведена кроссэктомия, стволовая склерооблитерация, надфасциальная перевязка перфорантных вен (Кокетта). Через 2 года после операции пациентка стала замечать расширение вен по заднее - медиальной поверхности голени.
Осмотр: нижние конечности не отечны, кожные покровы обычной окраски. По заднє - медиальной поверхности правой голени в верхней и средней третях определяется варикозно расширенная вена длиной 10 см. и шириной 5мм., без признаков воспаления (рис. 22 ).
На УЗ АС: глубокие вены проходимы, клапаны их достаточны. Культя большой подкожной вены не определяется. Ствол её не лоцируется на всем протяжении. На месте его визуализируется плотный гиперэхогенный тяж:. По заднє - медиальной поверхности голени в средней трети имеется недостаточная перфорантная вена диаметром -0,2см, с которой и связан варикозно измененный приток на заднє - медиальной поверхности голени. Варикозно расширенный приток
Больной была произведена пункционная компрессионная склеротерапия варикозно расширенного притока и перфорантной вены с положительным эффектом, Больная К.. 48 лет. Оперирована 7 лет назад на левой нижней конечности по поводу варикозной болезни. Произведена кроссэктомия, стволовая скпєрооблитерация, надфасциалъная перевязка перфорантных
Больной была произведена склеротерапия варикозного притока, однако положительного эффекта не последовало. Через месяц после процедуры варикозные вены определялись вновь. В связи с этим пациентке произведена перевязка перфорантной вены бедра под местной анестезией, после чего выполнена пункционная склеротерапия с положительным эффектом. 4.2 Характеристика II группы
Во вторую группу были объединены 49 пациентов с сегментарной облитерацией большой подкожной вены. В такой вене при ультразвуковом исследовании отмечались как необлитерированные участки, так и полностью окклюзированные. 1-2года 3-4 года 5-6 лет 7-8 лет 9-10 лет Рисунок 25 Распределение пациентов II группы по срокам после операции Из 49 наблюдений II группы 17 (35%) больных было осмотрено нами в первые два года после операции, 14 (29%) - через 3-4 год, 8 (17%) -через 5-6, 8 (17%)- через 7-8 лет, 2 (4%) - через 9-10 лет (рис. 25). Возраст больных на момент операции колебался от 25 до 58 лет. Средний возраст 37,8 ± 3,5 лет. Таблица 4 Исследованные показатели у больных II группы Диаметр большой подкожной вены (см.) до операции КОЛ- во наблюдений (п) Кол-во применяемого вещества (г) 0,6 6 0,08 ± 0,03 0,7 9 0,10 ± 0,05 0,8 18 0,09 ± 0,04 0,9 8 0,12 ± 0,03 1,0 8 0,10 ± 0,03 общее количество (М±о) 0,80 ± 0,12 (п) 49 (М + о) 0,10 ± 0,03 Среди больных этой группы жалобы на тяжесть в нижних конечностях предъявляли 8 (16%) пациентов, на отечность ног к концу дня -10 (20%), на дискомфорт, боли, парестезии - 4 (8%).
При анализе данных до операции (таб. 4) установлено, что размеры диаметра ствола большой подкожной вены колебались у больных II группы от 0,6 до 1,0 см. Чаще всего диаметр сафены был 0,8 см. (36,7%), остальные размеры наблюдались с равной частотой (14-16%).
При осмотре во II группе варикозно расширенные вены были обнаружены у 25 (51%) человек и имели выраженный характер по сравнению с I группой (таб.5). В 2 (4%) случаях вены определялись по передне-медиальной поверхности бедра, в 4 (8%)- по медиальной поверхности бедра, в 7 (15%) - по медиальной поверхности голени, в 5 (10%) - по медиальной поверхности бедра и голени. На задней поверхности бедра варикозные вены определялись у 1(2%) пациента, в 3 (6%)случаях - по задней поверхности голени. На латеральной поверхности бедра варикозные вены определялись в 1 (2%) случае, по латеральной поверхности голени в 2(4%). У 2 пациентов отмечались трофические изменения кожи в виде умеренной гиперпигментации кожных покровов, имевшиеся у них же и до операции в нижней трети голени по медиальной поверхности. В 24 (49%) случаях варикозно расширенные вены не визуализировались. При ультразвуковом ангиосканировании диаметр неокклюзированного сегмента колебался от 0,2 до 0,6 см. Часто эти сегменты сообщались с перфорантными венами или с варикозными притоками. В 28 (57%) случаях определялась перфорантная вена Додда на бедре. В 13 (27%) наблюдениях необлитерированный сегмент вены сообщался с крупным варикозным притоком d-0,4-0,6 см. У 6 (12 %) больных определялись как перфорантная вена, так и варикозные притоки, сообщающиеся с большой подкожной веной и перфорантом одновременно. В 13 (26 %) случаях сообщения большой подкожной вены с перфорантными и варикозными венами не обнаружено. Однако, имеющиеся расширенные притоки сообщались с перфорантными венами на голени в 11 случаях (22%): в 3 наблюдениях по латеральной поверхности, в 5 - по передне- медиальной в верхней трети голени, в 3 - в зоне Кокетта. Следует обратить внимание, что у 3 пациентов без клинически выраженных варикозных вен сообщений необлитерированных участков ствола ни с перфорантными венами, ни с крупными варикозными притоками не найдено.
