Введение к работе
Актуальность исследования
Острый коронарный синдром (ОКС) включает в себя наиболее тяжелые клинические формы ишемической болезни сердца (ИБС) – острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом и без подъема сегмента ST, а также нестабильную стенокардию.
Количество оперативных вмешательств, проводимых в Российской Федерации по поводу ОКС со временем увеличивается. В частности, доля пациентов, которым выполнялось чрескожное вмешательство (ЧКВ) при ОИМ в 2011 году составила 27,6 % от общего количества проведенных. Это больше, чем в 2009 и 2010 гг – 24,0 и 24,1 % соответственно [Бокерия Л. А. и др., 2011]. Однако хирургическое лечение обеспечивает оптимальные результаты при его применении в кратчайшие сроки от начала развития ОИМ, рекомендуемое время от начала болевого приступа до проведения хирургической реваскуляризации составляет 90 минут. Тем не менее, даже в странах с развитой системой здравоохранения этот показатель не соответствует рекомендуемому.. Среднее время от начала симптомов до поступления в стационар пациента с ОКС в Германии составляет 192 минуты [Mark B. et al., 2006], в США 210 минут, 150 минут в Великобритании, 265 минут в Южной Корее, 270 минут в Японии [McKinley S. et al., 2004, Dracup K. et al., 2003, Fukuoka Y. et al., 2005]. Несмотря на постоянное совершенствование служб по оказанию помощи больным с ОКС, в течение последних лет сроки доставки пациентов в стационар не претерпели существенных изменений [Saczynski J. S. et al., 2008]. Оценка сроков поступления больных с ОКС в Российской Федерации затруднена в связи с отсутствием единой базы данных таких пациентов.
Помимо этого, отдельным вопросом стоит выбор оптимальной тактики у пациентов, поступивших в стационар позднее, чем через 12 часов. В таких случаях выполнение экстренной операции ассоциировано с риском развития синдрома реперфузии. Имеющиеся к настоящему моменту литературные данные противоречивы. Ряд авторов докладывают о лучших результатах хирургического лечения по сравнению с консервативным [Schomig A. et al, 2006, Бабак Н. Л. и др., 2011], другими исследователями эти данные не подтверждаются [Malek L. A. et al., 2009].
Оптимальное время для проведения хирургического лечения у больных с ОКС продолжают оставаться объектом изучения [Park J. S. et al., 2011]. Ранняя реваскуляризация при ОКС в ряде случаев может приводить к дистальной микроэмболии и синдрому no-reflow [Harigaya H. et al., 2011]. С другой стороны, поздняя реваскуляризация ассоциируется с неизбежной гибелью кардиомиоцитов и, как следствие, развитием сердечной недостаточности (СН) в отдаленном периоде [Kelly D. J. et al., 2011].
Опасность развития СН у больных с ОКС диктует необходимость поиска дополнительных методов, направленных на уменьшение образование соединительнотканного рубца в зоне некроза миокарда и предотвращение ремоделирования миокарда и активацию нейрогуморальных систем, ведущих к развитию СН. Одной из таких методик является клеточная терапия. Интракоронарное введение аутологичнных мононуклеаров костного мозга (АМКМ) в целом ряде исследований продемонстрировало свою эффективность и безопасность [Schaefer A. et al., 2006, Meyer G. P. et al., 2009, Assmus B. et al., 2010]. Особенностью уже опубликованных результатов исследований является включение в них больных, поступивших в течение 12 часов от начала заболевания и перенесших реваскуляризацию в экстренном порядке. Эффективность и безопасность клеточной терапии у пациентов, поступивших позднее 12 часов от начала болевого синдрома требует дальнейшего изучения.
Говоря о развитии СН и, как следствие, риске неблагоприятного исхода, следует сказать, что к настоящему моменту хорошо изучены многие предикторы данного процесса. Так, известен ряд маркеров, определяемых в плазме крови, которые свидетельствуют о высоком риске развития неблагоприятного исхода у пациента. К ним относятся мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide — BNP) [Wang L. F. et al., 2005], Tenascin-C (TN-C) [Sato A. et al., 2012], копептин (С - терминальная часть прогормона вазопрессина) [Khan S. Q. et al., 2007] и ряд других. Однако использование подобных показателей в широкой клинической практике затруднено. В связи с этим продолжаются исследования, направленные на выявление предикторов неблагоприятного исхода у больных с ОКС.
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения больных с острым коронарным синдромом за счет реваскуляризации и клеточной терапии.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность и безопасность использования сочетания эндоваскулярной реваскуляризации и клеточной терапии у больных с острым коронарным синдромом.
-
Провести сравнительный анализ сроков госпитализации пациентов при остром коронарном синдроме.
-
Оценить динамику клинической картины, эхо – кардиографических данных, показателей качества жизни у пациентов, перенесших оперативное вмешательство и получавших консервативное лечение по поводу острого коронарного синдрома в течение 1 года после начала заболевания.
-
Выявить прогностические критерии неблагоприятных исходов среди больных с острым коронарным синдромом.
Научная новизна:
-
Впервые оценена возможность и безопасность сочетания эндоваскулярной реваскуляризации и клеточной терапии у больных острым коронарным синдромом среди пациентов с поздней госпитализацией.
-
Проведен сравнительный анализ сроков от начала болевого синдрома в грудной клетке до поступления больного в стационар на примере одного кардиологического центра города Санкт-Петербурга.
-
Проведена оценка динамики клинических и инструментальных данных у пациентов с ОКС при консервативном и хирургическом лечении, в том числе поступивших в стационар позднее 12 часов от начала болевого синдрома.
-
Впервые выполнен анализ эффективности применения аутологичных мононуклеаров костного мозга у больных с поздней (более 12 часов) госпитализацией в стационар.
Практическая значимость:
Проведенный сравнительный анализ сроков поступления пациентов с ОКС в стационар и выявленная у 39 % больных поздняя госпитализация позволяют рекомендовать усиление санитарно – просветительской работы с целью улучшения этого показателя.
Выявление предикторов повышенного риска летального исхода в течение года после ОКС позволяет выделять из общей когорты пациентов, которые требуют более агрессивного подхода в лечении, прежде всего хирургическом.
Предложенную методику интракоронарного введения аутологичных мононуклеаров костного мозга целесообразно рекомендовать для улучшения результатов хирургического лечения больных с ОКС.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1) Летальность в течение 1 года, данные клинической картины, показатели качества жизни, ЭХО - кардиографические критерии имеют лучшую динамику у больных с хирургическим лечением острого коронарного синдрома, по сравнению с больными, получавшими консервативное лечение, в том числе при поздней реваскуляризации.
2) Сочетание реваскуляризации и интракоронарного введения АМКМ у больных с острым коронарным синдромом и поздней госпитализацией является безопасной процедурой и улучшает результаты по сравнению с проведением только реваскуляризации.
3) Предикторами повышенной летальности в течение года у пациентов с острым коронарным синдромом являются возраст более 65 лет, отсутствие проведенного хирургического лечения, конечно – диастолический размер более 55 мм, конечно – систолический размер более 45 мм.
Апробация и внедрение результатов работы в практическую деятельность:
Результаты исследования используются в клинической практике отделения сердечно – сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии и используются при преподавании курса факультетской хирургии и курса последипломного образования по сердечно – сосудистой- хирургии ГБОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт – Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
Публикации:
По результатам диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в рецензируемых ВАК журналах.
Личное участие автора в получении результатов:
Автор на протяжении времени исследования консультировал всех больных с ОКС и участвовал в принятии решения о дальнейшей тактике лечения. Во время нахождения больных в клинике факультетской хирургии являлся лечащим врачом данных пациентов. Участвовал в выполнении операции аорто – коронарного шунтирования у всех больных, выполнял отдельные этапы оперативного вмешательства. Осуществлял наблюдение и обследование пациентов в течение 1 года.
Структура и объем работы:
