Введение к работе
Актуальность темы исследования
В условиях современного динамично меняющегося мира трудно установить четкие приоритеты практически в любой отрасли научного и практического знания. Не является исключением и область здравоохранения. Постоянно изменяются приоритеты в общественном здравоохранении, клинической медицине. Практические результаты даже доказательных исследований могут оказываться негативными. Социальная значимость различных заболеваний также меняется. Но на протяжении десятилетий непреложным фактом является одно – нарушения церебрального кровообращения остаются ведущей причиной смертности и инвалидности, не уступая ни коронарной патологии, ни злокачественным новообразованиям, ни насильственной смерти [ВОЗ, 2011; Широков Е.А., 2006; Гусев Е.И., 2008].
Об этом свидетельствуют данные официальной статистики Всемирной организации здравоохранения, показывающая, что в целом частота смертности от цереброваскулярной патологии составляет не менее 12%, а по экономически развитым странам – до 20%, статистические данные отдельных стран, результаты доказательных исследований [ВОЗ, 2009,2011; Шевченко О.П. и соавт., 2005; Rothwell P.M. et al., 2010].
Цереброваскулярная патология многообразна и сложна, как сам мозг и как система его кровоснабжения. Она может оставаться скрытой в течение десятилетий или манифестировать без морфологических изменений сосудистой системы, проявляться исключительно центральными или очаговыми симптомами или любыми их сочетаниями, быть причиной мгновенной смерти или выявляться только на секции у умерших от других заболеваний.
Согласно современным данным, проявления атеросклероза церебральных артерий имеются у 10-15% лиц в возрасте от 30 до 40 лет, в 35-50% случаев – среди обследованных от 40 до 50 лет, более 60% - от 50 до 60 лет и до 90-100% - старше 60 лет [Allen C.L., Bayraktutan U., 2010; Saric M., Kronzon I., 2012].
В то же время, не во всех случаях они достигают уровня клинической выраженности. Диагностика и особенно четкое прогнозирование цереброваскулярного риска представляют непростую задачу. Естественно, при наличии выраженного стеноза сонных артерий, определяемого ультрасонографически, адекватно диагностируется высокий риск развития цереброваскулярных осложнений, имеются критерии риска и при артериальной гипертонии в сочетании с другими заболеваниями [Bernard T.J. et al., 2010; Sierra C. et al., 2011].
Однако эти показатели лишь в относительной степени могут определить степень риска для конкретного пациента и способствовать уточнению тактики его ведения, особенно в условиях современной системы здравоохранения в нашей стране.
Настоятельно требуют уточнения протоколы ведения больных с цереброваскулярной патологией – как в отношении диагностических подходов, так и проводимого лечения, в особенности – проведения оперативных вмешательств.
В то же время, имеющиеся методы исследования обеспечивают значительное уточнение картины течения и степени риска у больных с сосудистой патологией. Применение современных способов выявления степени атеросклеротического поражения церебральных сосудов [Lanzino G. et al., 2010; Safian R.D., 2011], выраженности функциональных сосудистых нарушений [Kohler M. et al., 2010; Kelly M.A., 2011], изменений регуляции уровня АД [Dubow J., Fink M.E., 2011; Poisson S., Johnston S.C., 2011], вегетативной нервной системы при комплексном анализе позволяет с высокой степенью вероятности установить риск развития острых и/или прогрессирования хронических нарушений со стороны цереброваскулярной системы. Данный вопрос, однако, является сложным и до настоящего времени окончательно не исследованным.
Оперативное лечение больных атеросклерозом с высоким риском цереброваскулярных нарушений, достаточно распространенное за рубежом становится приоритетным направлением клинической хирургии и в нашей стране. В связи с этим, разработка адекватных, в том числе экономически обоснованных подходов является важным аспектом в развитии не только сосудистой хирургии, но и здравоохранения в целом.
Цель исследования:
Совершенствование комплексного подхода к прогнозированию, профилактике и лечению ишемического инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения в хирургической клинике.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности эпидемиологических показателей острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу и факторов их риска в индустриально развитом центре Павлодарской области.
-
Уточнить патогенетическую и прогностическую значимость состояния сосудистого эндотелия, системы гемостаза, иммунорегуляторных цитокинов и кининовой регуляции и содержания гомоцистеина в развитии ОНМК у лиц с церебральным атеросклерозом.
-
Разработать систему прогнозирования риска развития острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу на основе комплексного анализа факторов риска, клинико-инструментальных и лабораторных данных и организационную схему ее применения на различных уровнях медицинской помощи.
-
Определить эффективность хирургической и комплексной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу у больных группы высокого и очень высокого риска.
-
Изучить результаты хирургических вмешательств и комплексного лечения при острых ишемических нарушениях мозгового кровообращения.
-
Определить клинико-экономические результаты применения разработанных методов лечения и профилактики ишемического инсульта.
-
Изучить влияние разработанных методов лечения больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и с высоким риском на качество жизни.
Научная новизна
Впервые осуществлен анализ структуры и факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения в динамике в условиях индустриального региона (Павлодарская область), а также проведено определение экономических затрат системы здравоохранения, связанных с лечением больных с ОНМК в условиях стационара и амбулатории.
Осуществлен комплексный анализ прогностической значимости ультрасо-нографических показателей, нарушений состояния сосудистого эндотелия, со-судисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев системы ге-мостаза, кининовой системы и цитокиновой регуляции в определении степени риска развития ишемического инсульта и ОНМК, на основании которого разработана оригинальная система прогнозирования степени цереброваскулярного риска.
Впервые осуществлена сравнительная оценка эффективности комплексов лечебно-профилактических мероприятий у больных с высоким и очень высоким риском развития ОНМК на фоне артериальной гипертонии с использованием дифференцированной антигипертензивной терапии, препаратов, нормализующих состояние системы гемостаза, компенсирующих нарушения функции эндотелия, кининовой и цитокиновой регуляции. Выявлено снижение частоты развития ОНМК на 10-16% в проспективном двухлетнем исследовании.
Выявлено, что применение хирургического лечения у больных с ишемическим инсультом и ПНМК в существующих условиях здравоохранения обеспечивает улучшение отдаленных результатов в виде снижения частоты повторных ОНМК до 50-60% при проспективном наблюдении сроком от 6 месяцев до 2,5 лет.
Выявлено, что дополнительное использование разработанного комплекса консервативных лечебных мероприятий, включающих коррекцию нарушений системы гемостаза, сосудистого эндотелия и гуморальных регуляторных факторов при хирургических вмешательствах способствует значимому улучшению как непосредственных, так и отдаленных результатов.
Уточнены показания к плановому хирургическому лечению атеросклероза церебральных артерий, учитывающие комплекс данных о состоянии патогенетических механизмов.
Представлены результаты использования разработанных методов консервативного и хирургического лечения острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, а также профилактики ОНМК при наличии высокого риска с дифференцированным использованием оперативных и медикаментозных методов.
Впервые в условиях современной отечественной системы здравоохранения проведен анализ прямых медицинских затрат у больных ОНМК и высоким риском, получавших оперативное и консервативное лечение по разработанным методикам.
Проведен анализ качества жизни больных, страдающих нарушениями церебрального кровообращения, в зависимости от использования разработанных способов консервативного и оперативного лечения.
Практическая значимость
Практическая значимость работы включает результаты клинико-эпидемиологического анализа, свидетельствующие о высокой распространенности ишемического инсульта и ПНМК в популяции населения г.Павлодар, большой значимости данной патологии в деятельности системы здравоохранения, необходимости совершенствования ангиохирургической службы и внедрения современных методов прогнозирования, диагностики и профилактики в систему ПМСП.
Разработанный подход к прогнозированию риска острых нарушений мозгового кровообращения, основанный на анализе сонографических данных, а также показателей состояния сосудистого эндотелия, системы гемостаза, цитокиновой и кининовой регуляции, способствует более четкому выявлению групп пациентов, нуждающихся в оперативном и различных формах консервативного лечения и направлен на профилактику осложнений и неблагоприятных исходов в группах высокого цереброваскулярного риска.
Использование разработанного комплекса подходов к проведению профилактических мероприятий обеспечивает снижение частоты развития первичных и повторных ОНМК в группах риска, и соответственно, неблагоприятных исходов и прямых и косвенных затрат системы здравоохранения, медико-социальных потерь, связанных с атеросклерозом церебральных артерий.
Усовершенствованные способы хирургического и комплексного лечения дают значимые положительные результаты в плане лечения и вторичной профилактики ОНМК по ишемическому типу, что может быть использовано с целью снижения негативных медико-социальных и экономических последствий атеросклероза церебральных артерий.
Повышение качества жизни больных, перенесших инсульт и с высоким цереброваскулярным риском, пролеченных с использованием разработанных подходов, является важным практическим результатом, способствует снижению медико-социальных и социально-психологических последствий острых нарушений мозгового кровообращения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В условиях Павлодарской области в 2001-2010 гг. отмечалась высокая частота острых нарушений мозгового кровообращения (1,3 случая на 1000 населения в год) в сравнении с 1,0 по Республике Казахстан, с тенденцией к росту (на 4,7-4,9% в год) и преобладанием ишемического инсульта.
2. Наличие и степень нарушений различных механизмов регуляции сосудистого тонуса и гемостаза, включая эндотелиальные, сосудисто-тромбоцитарные, цитокиновые и кининовые компоненты являются составляющими риска развития ОНМК по ишемическому типу. Их коррекция позволяет добиться повышения эффективности профилактики и лечения развившихся ишемического инсульта и ПНМК.
3. Система прогнозирования риска развития ОНМК предусматривает селективный подход к обследованию, исполняется в три этапа от уровня ПМСП до специализированных стационарных отделений и включает данные анамнеза, объективного, инструментального и лабораторного обследований. Система позволяет с высокой степенью достоверности оценивать риск ОНМК по крайней мере в течение ближайших 3 лет после обследования.
4. Хирургическое лечение ОНМК у больных с атеросклерозом магистральных церебральных сосудов и использование средств для коррекции патогенетических механизмов повышает непосредственные и отдаленные результаты лечения, что выражается в улучшении клинических показателей и снижении частоты повторных ОНМК в отдаленном периоде до 30%.
5. Хирургическая профилактика ОНМК у больных атеросклерозом церебральных сосудов и ее сочетание с применением комплекса медикаментозных препаратов, воздействующих на патогенетические механизмы, позволяет снизить частоту нарушений церебрального кровообращения на 21,4% в течение 1 года и на 45% - в период до 3 лет наблюдения.
6. Использование разработанных подходов и способов лечения обеспечивает значительное повышение качества жизни.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы ангиохирургии», посвященной памяти профессора В.А. Джакупова (Алматы, 2008); международной научной конференции «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии» (Саратов, 2009); 1-ом съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием (Астана, 2009); 2-й научно-практической конференции «Медицинская наука и образование в Павлодарском регионе », посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне (Павлодар, 2010).
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику в отделении сосудистой хирургии городской больницы №1 г. Павлодара, в учебном процессе кафедр хирургии Павлодарского филиала Государственного медицинского университета г. Семей.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работы, в том числе 11 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
