Введение к работе
V 'ім .,.;
Актуальность теми. Наряду с енегодшла зштеьсизнкм ростом количества операций по реваскуляркзации миокарда у больных кпемичес-кой болезнь» сердца кардиохирурги продолжают сталкизаться с таккм грозный осложнением, как острая сердечная недостаточность (ОСП) э рашшх сроках после оператипного вмешательства. Тяжелие осяопкекия и летальные исходы у этой категории больных чаще зсаго обуслозлены нарушениями сократительной способности миокарда, возникающими so вреня операции или ь раннем постперфузионном периоде (Аносоз И.Г(. с соавт., 1982; Бураковсхий В.И. с соавт., 1984; Бухарин З.А. с соавт., 1982; Лебедева Р.II. с соавт., 1984).
Безусловно, в генезе возникновения ОСИ ведущее место занимает нарушение функции левого келудо1,ка сердца. Однако, з аосяздшга годи вникание хирургов п исследователей обращено на изучакяе функции правого желудочка сердца а гспезе развития острой сердечной недостаточности и его роли в процессе адекватности зосстанозлоаня сердечной деятельности (Дзамешкевич С.Л., 1987; Bailey L.L. at al., 1984; Chrlstafcis G.T. at al., 1985; O'lfeill H.J. at al., 1954; Ra-binovitch M.A. at al., 1983).
Причины раззатия нктраоперационкой в бдинайией послэоне-
взиду ео поранення, методики введения кардхоплегкчесяого растзора к ренорфузкн миокарда, исходного к послеоперационного функционального состояния сердца, и, з частности, его правых отделов. Кг се-
годняеший день рядом авторов отмечено, что традиционные способи введения кардиоплегического раствора в недостаточной мере защищают правый нелудочек-сердца (Поляков П.П. с соавт., 1989; BuclcborgG., 1988; Christakiis G.T. efc ai., 1985, 1990), особенно при наличии стенозов правой коронарной артерия. Вопрос о влиянии ретроградной кардиоплагия па функциональную способность правого йелудочка до настоящего времени является прэдпетог: дискуссий. Актуальной иродо-лаает оставаться проблема неполной пли неэффективной реваскуляри-зацив бассейна правой коронарной артерии как возмоаного этиологического фактора в возникновении острой аразоиелудочковой недостаточности в ранние сроки после оперативного вмешательства.
В настоящем исследованиям, опираясь па опыт уые традиционно аракегшеии;: в ЙССХ магенатнчзских методов оценки кнтраоперациошю-го а блазайыего послеоперационного периодов, № попытались на ос-коэаякк объекгквкш: кржтер:;зз функционального состояния правого сердца и осеозккл нарамэтрсй гемодинамики дать ответ на вышеуказанные вопросы.
Данная работа является частью плаиг- научно-исследовательских работ ИССК ик. A.is. Baxyjiaaa РАМП ко следуачїім комплексный темам: "Разработка к усовершенствование методов диагностики и лечения, а такие каучко-клиннчес:;і::с исследований кардпохирургических больных, в тон числе с ир;знеке:ліе5і иатодос категзагізческого моделирования" (Л гос. регистр. 0163505700), и "Разработка и внедрение в клшш-ческуэ практику методов рзперйузконной зацнты миокарда"(Н гос. регистр. 01380089715), входящих в программу союзного значения "Хирургическое лаченка заболеваний сердца к сосудов".
Паль ;-г задач:: исследования. Цель» исследования явилась комплексная оценка рол;: правого желудочка сердца в обеспечении адекватности сердечко:'; деятельности в раннен постперфузионном периоде
у больных ИБС во время операций реваскуляризации миокарда. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Дать интраоперациопную оценку функционального состояния правого желудочка сердца у больных ИБС.
-
Дать сравнительную оценку функционального состояния правого яелудочка сердца в зависимости от метода кардиоплегни.
-
Изучить морфологические изменения миокарда правого желудочка в зависимости от метода кардиоплегни и сопоставить их с изменениями гемодинамики и сократительной способности правого сердца.
Научная новизна. Работа является первым отечественным исследованием посвященным комплексному изучению гемодинамики и сократительной способности правого желудочка сердца при операциях АКШ.
Впервые проведен интраоперационный углубленный анализ функционального состояния правого сердца у больных ИБС в зависимости от способа кардиоплегни и степени поранения бассейна правой коронарной артерии.
Детально изучена ультраструктурная картина миокарда правого иелудочка сердца на разных этапах оперативного вмешательства в зависимости от применяемого метода защиты и реперфузии. Полученные данные сопоставлены с изменениями гемодинамики.
Практическая ценность работы. Использование современного хо-ниторинга с применением кетодоз математического моделирования позволили объективно оценить эффективность влияния различных методов кардиоплегни и реперфузии миокарда на функцию правого аелудочка сердца при операциях реваскуляризации миокарда. Результаты исследования дают возможность повсеместного применения кардиохирургами ретроградной кардиоплегни з сочетании с ретроградной реперфузиеп миокарда теплой оксигенированной кровью с целью наиболее адекват-
ного восстановления правожєлудочковой функции в раннем постперфу-зионном периоде. Обоснована необходимость в дальнейшем выполнения селективного шунтирования ветвей правой коронарной артерии с целью предупреждения ранних ослоннений со сторони правого сердца.
Реализация результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения сочетании;-: поранений коронарных и периферических артерий, нарушений ритма, приобретенных пороков сердца ИССХ иы. А.11. Бакулева РЛУ.Н и могут быть рекомендованы для применения в друг..л нардиохи-.Г'утгнческих центрах.
іЧпобация работы. Основные полонення работы доложены и обсуе-дсни на объединенной научной конференции отделений хирургического лечения сочетапных поражений коронарных и периферических артерий, хирургического лечения ИБС, хирургического лечения приобретенных пороков сердца, кардиологии», лабораторий математического коделн-рованг.я и патологической анатомии с прозектурой ИССХ - 23.01.92г., на заседании Ученого Совета Института - 23.10.91г., на Ыендународ-ном конгрессе молодых ученых но клинической медицине - . (г. Киев).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, одна из которых в зарубежной печати.
' Объем и структура работы. Диссертация излоиена на 112 страницах машинописного текста к состоит из введения, обзора литературы (глава I с тремя подглавами), общей характеристики клинического материала и методик исследования'(глава II с двумя подглавакк), результатов исследования (глава III с четырьмя подглавами), оОсук-данпя (глава IV), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 43 отечественных и 113 зарубеаных источника Работа иллюстрирована 8 таблицами и 33 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РЛБОТН Клиническая характеристика больных я методы исследования. В период с ноября 1989 г. по май 1991 г. а отделении сочетаемых поражений коронарних и периферических артерий ИССХ им Л.И. Бакулева РАМН непосредственно в операционной, на мониторно-коыпь»-терной системе было изучено течение блипайяих пред- и послеоперационного периодов-у 68 больных кшекической болезнью сердца, которым выполнена операция аорто-коронариого иуцтирования 2-6 артерий.
Все Оолыше мужского пола, средний EOspacT которых составил 48 ±2,1 г., били разделены на 3 группы, п зависимости от метода зацата а реперфузпн миокарда:
I гр. - больяыэ с антеградноп кардиоплегией (18 чел.);
II гр. - болькка с ретроградной кардиоплегией (27 чел.);
III гр. - больше с рэтроградной кардиоплегией к ретроградной
реперфузней миокарда согретой оксигенированной кровью (23 чел.);
По исходным клиипчєск&і показателям наиболее легкими были пациента группы I, а болькпз групп II и III существенно не отличались друг от друга (Табл. 1):
Таблица 1.
Клинические показатели у 3 групп оперирозашшх больных о различными типами кардноплегии (М+аі)
Абсолютное большинство больных имело выраженные клинические проявлешгя заболевания, из. которых стенокардия напряжения и покоя
составила 79%, стенокардия напряжения - 12%, и 9% составили больные с нестабильной стенокардией.
Давность заболевания колебалась or 9 месяцев до 10 лег и в среднем составила 3,8 + 0,5 года. У 20% больных имелись клинические проявления недостаточности кровообращения, а согласно классификации NYHA, нарастало от I к III группе число больных, отнесенных по клиническим показателям к IV функциональному классу. Большинство пациентов в группах имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, низкий порог толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ (Табл. 1), 40% (27 чел.) от общего количества составили больные с исходной фракцией выброса (ФВ) ниже 40%.
По данным селективной коронарографии у абсолютного большинства пациентов выявлены тяиелые стенозирущие и окклюзирующие поранения коронарных артерий, причем наиболее выраженные изменения наблюдались в III группе (Табл. 2):
Таблица 2.
Распределение больных в группах в зависимости от поражения коронарного русла.
10 (55%)
23 (85%)
(43%)
11 (61%) :
24 : (88%) :
22 : (95%) :
Кроме того, у подавляющего большинства больных имелись окклюзии или критическна стенозы (>75%) правой коронарной артерии (ПКА) и лишь у 9 пациентов, что составило 13,2%, подобные изменения отсутствовали.
Во всех случаях, по принятой в отделении методике, первыми
выполнялись дисталыше анастомозы, а проксимальные накладывались на пристеночно отнатой аорте, уне при работающем сердце.
Защиту миокарда и реперфуяню осуществляли следущии образом:
-
У пациентов I.группы выполняли только антеграднов введение кардноплегнческого раствора (КПР) в корень аорты. Реперфузня миокарда осуществлялась антеградно, после снятия зажима с аорты.
-
У пациентов II группы, после инициального введения того яе кардноплегнческого раствора в корень аорты, осуществлялась ианюля-цня правого предсердия канюлей USCI 2-12 кп на кисетном шве, через которую от АИКа производилось нагнетание КПР в количестве 500-6В0 мл, под давлением, не превшащем 50 мм рт.ст., до температуры миокарда в области перегородки 12 - 13С, при перезатых полых зе-нах я легочной артерии. Дренан КПР после ретроградного заполнения осуществляли через корень аорти. Необходимые последующие введения КПР проводили только ретроградно, через 20 - 25 пин., в количество 300 - 500 мл, до температуры миокарда з области перегородки 12 -13С. Реперфузня миокарда осуществлялась так по, как и в I группе.
-
У пациентов III группы защиту миокарда выполняли так по, как и во II, однако, непосредственно перед снятием запима с аорты, через коронарную канала з правом предсердии, из оксигенатора 'АИКа, производилось нагнетание, согретой (30 - 32С) окснгеннрованкой крови .з количестве 5G0 мл, до температури кнокарда п области перегородки 28 - 30С (ретроградная реаерфузия кнокарда теплиц сксаге-tinpoffaHniK перфузаяом). .Как и ретроградную кардиоплег'нв, реперфу-зиз заполняла при перепатах полах зенах а легочной артерии.
Детальное исследование течения предперфузиоиного и блииайшего постперфузионного периодов па мопнторно-компыэтерной системе проведено у 59 пациентов. При этом использовались разработанные з лаборатории математического моделирования Института и в данное время
широко применяемые пакеты программ Тарвей" и "Индекс", причем в значительном числе случаев для одного в того ив больного применялись обо программы (Табл. 3):
Таблица 3.
Количество больных в группах в зависимости от программы исследования.
У 27 больных произведена пуиицпонная биопсия миокарда правого Ш'-лудочка на раз них зтапак оперативного вмешательства (I и II гр,-недод, на высоте ииешш, после снятия запина с аорты; III гр. - на тех зе этапах к поело ретроградной.репорфузии) с последующим элек-троикомнкроскопичесним исследованием.
Для обследования больных, кроме 'общеклиаических истодов, при
меняли такие ЭКГ, ЗхоКГ, ВЭН, селективну» коррнарографшо и реит-
генконтрастиуа вентрикулографию. '
В операционной осуществляли длительную катетеризацию полостей сердца, включая правый селудочек, лучевой артерии а полых век.
Показатели сердечного.выброса определяли методом термоднлющш с помощьз катетера "Si/an-Gans" на тернодклюторе фирмы "Hellige".
Тернокетри» миокарда осуществляли игольчатым термистором, соединяющимся с дпеплееи АШСа.
Информация, поступающая на экран дисплея многофункционального операционного монитора фириы "Hellige" в виде кривых давления, поело определения минутного объема кровообращения вводилась в компьютер фнрыы "Hewlett-Packard" - 5600 Л (США), который рассчитывал
такие показатели, как насосіше коэффициенты правого и левого сердца, (КШІ, KLH), ик мощности (\TRV, TTLV),-уровни давления венозного, артериального, легочного русла н др. (программа "Гарвей").
При наличии катетера в полости правого нелудочка, рассчитывались а такие показатели, как контрактнльность миокарда правого ие-лудочка (KR), его диастолическая жесткость (EDR) к др. (программа "Индекс").
Статистическую обработку полученных результатов проводили методом оценки разности средних, вариационного и регресионного анализа на компьютере "Hewlett-Packard" - 5600 А (США).
![Клиническое сравнение эффектов местных анестетиков при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4374/199341.png "Клиническое сравнение эффектов местных анестетиков при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Торшин Сергей Владимирович")