Введение к работе
Актуальность проблемы. Главной задачей кардиохирургии является оказание наиболее полной квалифицированной помощи всем нуждающимся больным с пороками сердца. Дефект межжелудочковой перегородки, это один из наиболее часто встречающихся пороков, и по данным разных авторов, он составляет от 9 до 25/о всех врожденных пороков сердца (Wood Р, 1950; Keith J., 1967; Nadas A.,Fyler D., 1972;Moe e.a.,1987). Несмотря на то, что опыт хирургического лечения дефектов межжелудочковой перегородки имеет более чем 40-летнюю историю, его результаты до сих пор не удовлетворяют хирургов. Следует отметить, что дефект межжелудочковой перегородки относится к порокам, после коррекции которого пациент может стать практически здоровым человеком. Отсюда особенно важно для любого кардиоцентра иметь хорошие результаты хирургического лечения данного порока.
В настоящее время для операций при дефектах межжелудочковой перегородки существуют два метода обеспечения открытого сердца: искусственное кровообращение и бесперфузионная гипотермия. В Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ широко внедрен способ бесперфузионной гипотермической зашиты (Е.Н.Мешалкин и со-авт., 1961-1981), который на сегодняшний момент представлен вариантом углубленной (26-24С) и глубокой (23-22'С) гипотермии (Е.Е.Литасова, В.Н.Ломиворотов, 1988). В этих условиях полностью решен вопрос лимита времени, необходимого для выполнения внутрисердечного этапа операции при коррекции дефектов межжелудочковой перегородки. И с решением этой проблемы резко снизилось количество осложнений и летальность при данным пороке, что позволило оперировать в условиях гипотермии большую часть больных с дефектами межжелудочковой перегородки.
2 Однако в последние годы при изменении контингента больных выявились ситуации, когда бесперфузионная гипотермия уступает по результатам операций искусственному кровообращению. В клинике НИИ патологии кровообращения, где оба метода существуют параллельно, определились преимущества и недостатки каждого из них.
Цель и задачи исследования Целью выполненного исследования являлась сравнительная оценка эффективности результатов хирургического лечения дефектов межжелудочковой перегородки в условиях бесперфузионной гипотермии и искусственного кровообращения, как методов обеспечения" сухого сердца", а также разработка показаний и противопоказаний к использованию бесперфузионной гипотермической защиты при коррекции дефекта межжелудочковой перегородки. Были поставлены следующие задачи.
1.Исследовать факторы риска, определяющие клиническое состояние больных, и возможные способы их устранения у пациентов с дефектами межжелудочковой перегородки.
2.Выявить анатомо-хирургические особенности дефектов
межжелудочковой перегородки.
3.Изучить результаты хирургического лечения межжелудочковых дефектов в условиях бесперфузионной гипотермической защиты.
4.Изучить результаты кардиохирургических операций с применением искусственного кровообращения.
5.Провести сравнительную характеристику эффективности результатов хирургического лечения с использованием бесперфузионной гипотермии и искусственного кровообращения.
6.Определить показаная и противопоказания к применению бесперфузіюнной гаяотермической защиты при хирурпгческой коррекции дефектов межжелудочковой перегородки.
Научная новизна. Впервые проведена сравнительная характеристика результатов хирургического лечения дефектов межжелудочковой перегородки в условиях бесперфузионной и перфузи-онной гипотермии. Показано, что хирургическая коррекция большей части межжелудочковых дефектов под бесперфузионной гипотермией сопровождается низкой летальностью и значительно меньшим числом осложнений по сравнению с искусственным кровообращением. Научно обоснованы показания и противопоказания к использованию бесперфузионной гипотермии при коррекции дефектов межжелудочковой перегородки. Практическая ценность. Выбор метода обеспечения открытого сердца, искусственное кровообращение или бесперфузионная гипотермия, позволяет снизить летальность и уменьшить частоту и характер послеоперационных осложнений, а также значительно снизить стоимость госпитального периода реабилитации больных.
Хирургическое лечение в условиях бесперфузионной гипотермии показано для больных с неосложненными межжелудочковыми дефектами и начальной или умеренной легочной гипертензиеи, за исключением детей раннего возраста.
Пациентам с вторичным хроническим септическим эндокардитом с целью уменьшения опасности активации воспалительного процесса в послеоперационном периоде необходимо проводить предоперационное лечение в зависимости от степени активности.
Разработанные показания и противопоказания к использованию бесперфузионной гипотермии и искусственного кровообращения
4 применяются в клинике НИИ патологии кровообращения МЗ РФ в хирургии врожденных пороков сердца в течение последних 3 лет.
На защиту выносятся следующие положения:
I.Бесперфузионная гипотермическая защита может успешно использоваться при хирургической коррекции дефектов межжелудочковой перегородки, неосложненных высокой легочной гипертешией, выраженной сердечной недостаточностью и сопутствующей патологией. При правильном отборе больных летальность и осложнения могут быть сведены к минимуму.
П.Хирургическая реабилитация порока выполняется в условиях дифференцированного подхода к методу обеспечения операции (искусственное кровообращение или бесперфузионная гипотермическая защита).
III.Противопоказаниями к использованию метода бесперфузионной гипотермии при коррекции дефектов межжелудочковой перегородки являются:
-
возраст меньше 1 года и больше 18-20 лет;
-
высокая легочная гипертензия (70 % и более от системного);
-
недостаточность кровообращения более ПА;
-
тяжелые изменения миокарда со снижением сократительной функции вследствие воспалительного процесса или далеко зашедшей стадии порока;
-
масса тела менее 11-12 кг;
-
множественные дефекты межжелудочковой перегородки;
-
сочетание ДМЖП с другими гемодинамически значимыми пороками.
Апробация работы на заседании Ученого совета НЙИПК МЗ РФ. Основные положения диссертации доложены на:
5 - первой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Л.Н.Бакулева РАМН в г.Москве в 1997г. заседании ученого совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ 1998г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и имеется 1 авторское свидетельство.
Объем и структура работы.
