Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ишемическая болезнь сердца, как причина хронической сердечной недостаточности (ХСН), относится к числу самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах, в том числе и в России [Беленков Ю.Н.2011]. Несмотря на значительные достижения в лечении и реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, распространенность ХСН не только не снижается, но и неуклонно возрастает [Чазов Е.И. 2007]. Пациенты с ишемической сердечной недостаточностью (СН), составляют наиболее тяжелую категорию больных [McLeod C. 2011]. Методы лечения данной категории пациентов, существующие на сегодняшний день это: медикаментозная терапия, кардиохирургическое лечение (изолированное аортокоронарное шунтирование или в сочетании с реконструкцией полости левого желудочка), использование «искусственных» механических сердец (ventricular assist device; Excor, Incor), применение бивентрикулярных кардиостимуляторов, непрямая реваскуляризация миокарда и трансплантация сердца.
Изолированная медикаментозная терапия при лечении ишемической СН в большинстве случаев оказывает лишь паллиативный эффект. Многие медикаментозные препараты имеют побочные эффекты. Выживаемость и качество жизни пациентов при изолированной медикаментозной терапии не достигает высокого уровня [Velazquez E. 2011]. Большинство пациентов с ишемической СН требуют более радикального подхода в лечении.
Существующие на сегодняшний день методы кардиохирургического лечения включают в себя: изолированную операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), операцию АКШ в сочетании с реконструкцией полости левого желудочка (ЛЖ). Послеоперационный период, у этой категории пациентов, как правило, протекает тяжело и требует медикаментозной инотропной поддержки, в ряде случаев внутриаортальной контрпульсации. Оперативное лечение помогает предотвратить последующие ишемические события и в ряде случаев восстановить геометрию ЛЖ. Но далеко не у всех пациентов с ишемической СН после операций происходит улучшение насосной функции ЛЖ, качества жизни и увеличение продолжительности жизни.
Применение “искусственных” механических сердец (Excor, Incor) помогает тяжелым пациентам с ишемической СН продлить жизнь и встать в лист ожидания для трансплантации сердца. Имплантация данных устройств имеет ряд нюансов и требует применение постоянной антикоагулянтной терапии. В конечном итоге все эти пациенты ждут своего донорского сердца.
Трансплантация “нового” сердца помогает радикально излечить тяжелую СН. Многие пациенты с ишемической СН находятся в листе ожидания на трансплантацию сердца. Однако, в силу ряда причин, количество выполненных трансплантаций сердца в России остается на очень низком уровне. Кроме того, сопутствующие заболевания у данной категории пациентов могут являться противопоказанием к данной операции. Так же существует риск отторжения донорского сердца в ранний и отдаленный послеоперационный период.
Непрямая реваскуляризация миокарда посредством интрамиокардиальной имплантации аутологичных стволовых клеток костного мозга зарекомендовала себя как безопасный и эффективный метод лечения пациентов с ХСН [Pokushalov Е. 2010] при отсутствии показаний к прямой реваскуляризации. Однако, на сегодняшний день отсутствует достаточное количество многоцентровых исследований на большой когорте пациентов. Кроме того, критерии включения пациентов, тип вводимых аутологичных клеток, способы доставки клеток варьируют от исследования к исследованию.
За последние 15 лет сердечная (кардио) ресинхронизрующая терапия (СРТ) стала одним из общепринятых методов лечения пациентов с ХСН и признаками электро-механической диссинхронии [Bax J. 2005]. Примерно от 20% до 30% популяции пациентов с СН имеют признаки электрической диссинхронии [Steendijk P. 2003]. В свою очередь, электрическая диссинхрония приводит к механической диссинхронии [Агеев Ф.Т. 2004]. Однако, на сегодняшний день от 20 до 40% пациентов адекватно не отвечает на СРТ. Причинами этого могут являться: несовершенство критериев отбора больных, большой объем рубцового поражения миокарда и низкий миокардиальный контрактильный резерв, неоптимальная позиция левожелудочкового электрода [Moonen M. 2008]. Прямая или непрямая реваскуляризация миокарда в сочетании с СРТ должна увеличить эффективность лечения пациентов с ишемической СН и признаками электро-механической диссинхронии. Однако, на сегодняшний день существует недостаточно данных о необходимости имплантации бивентрикулярных электрокардиостимуляторов у пациентов с ишемической СН во время прямой или непрямой реваскуляризации миокарда.
Так образом, необходимо найти ту оптимальную комбинацию лечения пациентов с ишемической СН и признаками электро-механической диссинхронии, которая позволит значительно снизить проявления СН, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность.
В соответствии с вышеизложенным была сформулирована цель исследования.
Цель исследования: разработать и внедрить в клиническую практику методологические подходы, позволяющие увеличить эффективность лечения пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и электро-механической диссинхронией левого желудочка.
Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования:
-
Изучить эффективность временной бивентрикулярной кардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде у пациентов с сердечной недостаточностью и электро-механической диссинхронией левого желудочка;
-
Провести отдаленный сравнительный анализ эффективности эпикардиальной имплантации кардиоресинхронизирующих систем в сочетании с аортокоронарным шунтированием и изолированного аортокоронарного шунтирования у данной категории пациентов;
-
Дать сравнительную оценку эффективности эпикардиальной имплантации кардиоресинхронизирующих систем в сочетании с аортокоронарным шунтированием и эндокардиальной имплантации кардиоресинхронизирующих систем в сочетании с медикаментозной терапией;
-
Оценить эффективность непрямой реваскуляризации миокарда (интрамиокардиальная имплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга) и ее сочетание с кардиоресинхронизирующей терапией у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и электро-механической диссинхронией левого желудочка;
-
Выявить предикторы всех случаев смертности и госпитализации по поводу СН у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и электро-механической диссинхронией левого желудочка после аортокоронарного шунтирования;
-
Оценить необходимость оптимизации бивентрикулярных кардиостимуляторов с помощью допплерографии в течение отдаленного периода наблюдения у данной категории пациентов;
-
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм лечения пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и электро-механической диссинхронией левого желудочка, позволяющий повысить эффективность оперативного лечения данной категории пациентов.
Разработана концепция: повысить эффективность лечения пациентов с ишемической сердечной недостаточностью, направленную на улучшение клинического и функционального статуса данной категории пациентов и увеличения продолжительность их жизни, а так же научно обосновать методологические подходы к хирургической тактике лечения данной категории пациентов.
Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования. На основании анализа полученных результатов впервые:
- выявлена связь временной бивентрикулярной кардиостимуляции с увеличением сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и электро-механической диссинхронией левого желудочка;
- проведена отдаленная сравнительная оценка влияния изолированной прямой реваскуляризации миокарда и в сочетании с ресинхронизирующей терапией на эффективность лечения пациентов с ишемической сердечной недостаточностью;
- проведен анализ эффективности ресинхронизирующей терапией в сочетании с аортокоронарным шунтированием и ресинхронизирующей терапии в сочетании с медикаментозной терапией у данной категории пациентов;
- определена эффективность непрямой реваскуляризации миокарда (интрамиокардиальная имплантация аутологичных мононуклеарных клеток) и ее сочетание с кардиоресинхронизирующей терапией у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и электро-механической диссинхронией левого желудочка при отсутствии показаний к прямой реваскуляризации;
- определены предикторы всех случаев смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности у данной категории пациентов после оперативного вмешательства;
-определена необходимость оптимизации бивентрикулярных кардиостимуляторов у данной категории пациентов в течение длительного периода наблюдения;
- разработан комплексный и научно-обоснованный методологический подход к выбору метода лечения пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и электро-механической диссинхронией левого желудочка.
Отличие полученных новых научных результатов от данных, полученных другими авторами.
Существует недостаточно данных о применении временной или постоянной бивентрикулярной кардиостимуляции у кардиохирургических пациентов и предыдущие исследования были проведены на небольшом количестве пациентов с коротким сроком наблюдения, и результаты носили противоречивый характер [Touiza A. 2001; Tanaka H. 2002; Goscinska-Bis K. 2008 ]. Ряд исследований продемонстрировал, что операция аортокоронарного шунтирования улучшает функциональный статус и прогноз пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и стенокардией напряжения [Aldelman E. 1983; Varnauskas E. 1998; Jones R. 2009]. Однако, не существует достоверных отличий выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией [Velazquez 2011].
Результатами настоящего исследования установлено, что прямая или непрямая реваскуляризация миокарда (интрамиокардиальная имплантация аутологичных мононуклеарных клеток) в сочетании с ресинхронизирующей терапией улучшает клинический и функциональный статус пациентов с выраженной СН и систолической дисфункцией ЛЖ, что проявляется в увеличении ФВЛЖ, снижении его объемных показателей, уменьшении диссинхронии и увеличением продолжительности жизни в отдаленный период наблюдения. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что также позволяет отнести полученные результаты к новым научным данным.
Практическая значимость работы определяется формированием единого тактического и технического подхода к лечению пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и электро-механической диссинхронией ЛЖ с обоснованием целесообразности имплантации ресинхронизирующих устройств, выявлением предикторов неэффективности оперативного лечения, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Все это в конечном итоге привело к повышению эффективности оперативного вмешательства у данной категории пациентов в отдаленный период наблюдения.
Область применения и внедрение результатов работы. Все практические рекомендации, изложенные в диссертации, применяются в клинической практике ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития России при лечении пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и электро-механической диссинхронией левого желудочка. Выводы и рекомендации могут быть использованы в специализированных кардиологических, кардиохирургических центрах Российской Федерации.
Объем и структура диссертации.
