Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время не существует
протеза, полностью отвечающего характеристикам нативного аортального клапана (Jin X.Y. et al., 1999). При применении механических или каркасных биопротезов сохраняется высокий транспротезный градиент, обуславливающий резидуальную гипертрофию левого желудочка, что значительно уменьшает 10 летнюю выживаемость (Не G.W. et al., 1995). Кроме того, после имплантации механических протезов необходим пожизненный прием антикоагулянтов. Тем самым пациенты подвергаются опасности тромбоэмболиче-ских и геморрагических осложнений, особенно пожилые люди, у которых риск кровотечений выше (Jin XY. et al., 2002).
PJJZ3/9_
J»OC НАЦИОНАЛЬНАЯ ЬИБЛНТВКЛ
«ft
Перспективным выглядит применение бескаркасных клапанных заменителей, которые обладают рядом преимуществ по сравнению с механическими клапанами или биопротезами, монтированными на опорном кольце: ламинарный ток крови, бо'лыпая эффективная площадь и меньший транспротезный градиент при равном диаметре, возможность отказа от антикоагу-лянтной терапии (O'Brien M.F. et al, 2001; Hazekamp M.G., 1996; del Rizzo D.F. et al., 1999). В качестве бескаркасных биопротезов наиболее часто используются криосохраненные гомографты, либо ксенопротезы, фиксированные глютаровым альдегидом (David Т.Е. et al., 1998; Vrandecic М.Р. et al, 1993; Walther Т. et al., 1999). Ограниченная доступность гомографтов препятствует их широкому применению. Бескаркасные ксенобиопротезы, фиксированные глютаровым альдегидом, широко представлены на мировом рынке (Bonacchi М. et al, 2002).
Разработка первых в России бескаркасных аортальных ксенопротезов была начата с 1995 г. в Кемеровском кардиологическом центре. Результатом явилось создание двух оригинальных моделей бескаркасных биопротезов для аортальной позиции - «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит». Особенностью явилось то, что с 1991 г. для обработки биоткани в данном центре использовались эпоксидные соединения.
Несмотря на то, что бескаркасные ксенобиопротезы используются в клинической практике с середины 80-х гг., до настоящего времени не проводился анализ гемодинамических факторов, определяющих величину остаточного транспротезного градиента на разных этапах послеоперационного периода. Мало внимания уделяется в литературе процессам регрессии ремоде-лирования левого желудочка после протезирования в зависимости от исходной патологии аортального клапана, а также сравнению гемодинамических характеристик in vivo композитных и цельных моделей бескаркасных ксено-биопротезов. До настоящего времени не проводились исследования, обладающие достатрчнои клинической мощностью, анализирующие результаты применения отечественных моделей бескаркасных ксенобиопротезов (Тере-
хин В.Н., 2002). Окончательно не решена проблема целесообразности применения бескаркасных ксенобиопротезов при активном инфекционном эндокардите. Основываясь на большом клиническом материале, данная диссертационная работа посвящена решению этих задач.
Цель исследования: изучить эффективность использования эпоксиоб-работанных бескаркасных ксенопротезов для коррекции пороков аортального клапана.
Задачи исследования:
Оценить клинические и гемодинамические результаты применения бескаркасных эпоксиобработанных ксенопротезов при хирургическом лечении пороков аортального клапана на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения.
Изучить эффективность применения бескаркасных эпоксиобработанных ксенопротезов при активном инфекционном эндокардите.
Исследовать процессы регрессии ремоделирования левого желудочка после протезирования аортального клапана бескаркасными эпоксиоб-работанными ксенопротезами.
Определить причины резидуального транспротезного градиента на разных этапах послеоперационного периода.
Дать сравнительную оценку по гемодинамическим показателям in vivo протезам «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит».
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура: Использовалось стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, аппарат ультразвуковой «Акусон»-128 ХР (США, Акусон Корпорейшн), электрокардиограф «Кардиовит» АТ-10 (Швейцария, Шиллер), малодозовый цифровой рентгеновский аппарат «Новорент» (Рос-
сия, 000 «Дигирент»), биологические протезы «Кемерово-АБ-Моно», «Ке-мерово-АБ-Композит» и «Кемерово-АБ-Композит-Кондуит» (Россия, ЗАО «НеоКор»).
Научная новизна исследования Впервые:
Доказано, что бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопроте-зы адекватно корригируют нарушения внутрисердечной гемодинамики, позволяя добиться улучшения клинического состояния пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах с минимальным риском развития специфических осложнений.
Показано, что бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопроте-зы обладают высокой устойчивостью к инфицированию, что позволяет рассматривать их в качестве протеза выбора при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита.
Продемонстрировано, что величина резидуального транспротезного градиента на бескаркасных биопротезах не является величиной постоянной и доказано, что в ближайшем послеоперационном периоде она определяется ударным объемом и диаметром имплантированного протеза, а в отдаленном периоде - соотношением диаметров имплантированного протеза и фиброзного кольца аортального клапана реципиента.
Выявлено, что протезы «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит» не отличаются между собой по гемодинамическим показателям in vivo.
Практическая значимость:
Описаны основные методики имплантации бескаркасных эпоксиобра-ботанных ксенобиопротезов при хирургической коррекции пороков аорталь-
ного клапана. Разработаны рекомендации по ЭхоКГ-ому обследованию пациентов до и после операции протезирования аортального клапана бескаркасными ксенобиопротезами, по подбору протеза необходимого диаметра, выявлены факторы, определяющие величину резидуального транспротезного градиента на разных этапах послеоперационного периода. Разработаны методики хирургической коррекции деструктивных форм инфекционного эндокардита аортального клапана с помощью бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов. Получена приоритетная справка 2003122533/14 (023819) от 18.07.2003 на изобретение «Способ имплантации бескаркасных биологических клапанов сердца у больных инфекционным эндокардитом».
Достоверность выводов и рекомендаций:
Большое число клинических наблюдений (77), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Основные положения, выносимые на защиту:
Гемодинамические характеристики бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов позволяют адекватно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики при минимальном риске развития специфических осложнений, при этом не существует различий в темпах изменения архитектоники левого желудочка между протезами «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит».
Бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопротезы обладают высокой устойчивостью к инфицированию, что позволяет рассматривать их в качестве протеза выбора при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита.
Непосредственно после протезирования аортального клапана начинаются процессы регрессии ремоделирования левого желудочка, которые при аортальной недостаточности заключаются преимущественно в редукции полости левого желудочка, а при аортальном стенозе - в уменьшении патологической гипертрофии.
Величина резидуального транспротезного градиента на бескаркасных биопротезах не является величиной постоянной: в ближайшем послеоперационном периоде она определяется ударным объемом и диаметром имплантированного протеза, а в отдаленном периоде — соотношением диаметров имплантированного протеза и фиброзного кольца аортального клапана реципиента.
Апробация:
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на:
1. Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.
Москва, 2003.
Заседании Хирургического совета ГУ НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ, Новосибирск, 2004.
Учёном совете ГУ ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ, Новосибирск, 2004.
Реализация и внедрение результатов исследования: Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ГУ «ННИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ при лечении больных с пороками аортального клапана.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, среди которых 2 статьи в центральной печати, 4 тезиса докладов.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и содержит 26 таблиц, 10 графиков, 17 рисунков, 2 схемы и 2 диаграммы. Список использованной литературы содержит 195 источников, среди которых 18 отечественных и 177 иностранных. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.
![Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4303/195949.png "Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс] Кучеренко Владимир Сергеевич")
