Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы катетрной и хирургической аблации в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий 12
1.1. Механизмы развития фибрилляции предсердий 12
1.2. Катетерные технологии в лечения пациентов с фибрилляцией предсердий 14
1.3. Осложнения катетерной аблации фибрилляции предсердий 26
1.4. Хирургические методы лечения фибрилляции предсердий 29
Глава 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Дизайн исследования 45
2.2. Общая характеристика клинического материала 49
2.3. Технология хирургической (торакоскопической) аблации 53
2.4. Технология катетерных аблаций .55
2.5. Имплантация аппарата для непрерывного подкожного мониторирования ЭКГ 62
2.6. Методики статистического анализа 63
Глава 3. Интраоперационный эффект катетерной и хирургической аблации .64
3.1. Конечные точки при хирургической и катетерной аблации.. 64
3.2. Феномен купирования 65
Глава 4. Отдаленный эффект торакоскопической и катетерной аблаций 73
4.1. Антиаритмический эффект 73
4.2. Процент фибрилляции предсердий через 12 месяцев после оперативного лечения (AF Burden) 79
4.3. Аритмогенные эффекты .80
4.4. Неблагоприятные события (осложнения) 81
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы
Практические рекомендации 95
Список литературы 97
- Катетерные технологии в лечения пациентов с фибрилляцией предсердий
- Технология хирургической (торакоскопической) аблации
- Феномен купирования
- Процент фибрилляции предсердий через 12 месяцев после оперативного лечения (AF Burden)
Катетерные технологии в лечения пациентов с фибрилляцией предсердий
До недавнего времени, множественные фокусные источники или гипотеза множественных триггеров была доминирующей моделью, описывающей механизм ФП [104]. Эта модель описывает ФП как несколько одновременно возникающих кругов ре – ентри. Количество триггеров в любой момент времени зависит от скорости проведения, массы предсердия и рефрактерного периода в различных частях предсердий. Фибрилляция предсердий усугубляется путем замедления проводимости, увеличения массы предсердий и короткого рефрактерного периода. Это создает теоретическую основу для катетерной и хирургической аблации с целью компартментализации левого предсердия (ЛП) [20]. С 1990-х годов становилось все более ясно, что некоторые формы ФП (особенно пароксизмальная ФП), вызванные эктопией, чаще всего происходят из мышечных муфт, располагающихся в устьях легочных вен (УЛВ). Стало также очевидным, что ФП может быть устранена аблацией этих триггеров. Дальнейшие исследования показали, что линейные воздействия, как и те, которые выполняются при хирургической процедуре Maze, часто являются аритмогенными из – за прорывов аблационных линий. В дополнение к действующей в качестве источника триггера при ФП, ЛВ – ЛП соединения также оказались важным субстратом для поддержания более устойчивых форм ФП. Эти результаты способствовали картированию и аблации отдельных эктопических очагов и изоляции ЛВ, а не компартментализации левого предсердия. Аритмогенные очаги были также выявлены в других структурах сердца [20, 29, 59, 58, 76, 80, 91, 113]. В дополнение к этим моделям ФП, была проделана важная работа на моделях животных и человека по определению роли вегетативной нервной системы (ВНС) в возникновении и поддержании ФП у некоторых людей. Парасимпатические ганглионарные сплетения (ГС) расположены рядом с устьями ЛВ и могут являться мишенью для аблации. Автономные факторы также были вовлечены в создание сложных фракционированных предсердных электрограмм (СФЭ), являющихся потенциально важным субстратом ФП [68, 69, 98, 99, 132, 143, 159, 160, 161, 162, 181, 182]. Sharifov с соавт. сообщили, что сочетание инфузии изопротеренола и ацетилхолина является наиболее эффективным, чем ацетилхолин в индукции ФП [158]. Клинически, изменения вегетативного тонуса с привлечением как симпатической, так и парасимпатической нервной системы показали влияние на индукцию пароксизмальной ФП [15]. Эти результаты показали, что одновременное влияние симпатической и парасимпатической (симпатовагальной) системы носит профибриллирующий характер. Кроме того, имеются данные о повышенной симпатической иннервации предсердий у больных с персистирующей формой ФП [57], предположив, что потенциал измененного вегетативного субстрата может служить частью субстрата предсердий для поддержания ФП. Несмотря на эти предположения, механизмы ФП все еще остаются не полностью выясненными. В настоящее время широко признается, что для развития ФП требуется инициирующий фактор и анатомический субстрат, а также непосредственное участие ЛВ. Таким образом, доказано существование теории эктопического фокуса и множественных волн ре – ентри, а следовательно, оправдание для различных и даже поэтапных подходов к аблации у пациентов с различными формами ФП. Кроме того, многочисленные механизмы могут сосуществовать друг с другом и меняться по мере прогресса пациентов от пароксизмальной к персистирующей ФП из – за ремоделирования ЛП [153, 20, 176]. С учетом успеха хирургических методов лечения ФП были разработаны несколько методик катетерной аблации ФП.
Катетерные технологии в лечении фибрилляции предсердий Остиальная изоляция устьев ЛВ (segmental ostial PV – isolation) заключается в локальных РЧ воздействиях на уровне анатомического устья ЛВ в областях имеющих электрическую активность (спайки легочных вен), что свидетельствует о роли этих участков в виде зон «входа» возбуждения в вену или «выхода» из нее [61, 60, 116].
Миокардиальные волокна, окружающие устья ЛВ, не являются непрерывными, а следовательно, нет необходимости выполнять циркулярную аблацию ЛВ. Сегменты, где присутствует мускулатура могут быть идентифицированы с помощью сигналов деполяризации высокой частоты, зафиксированных с помощью катетеров с несколькими парами электродов (катетер Lasso) или даже обычных катетеров. Выявленные сигналы могут быть успешно устранены путем аблации. Обычно только 25 % окружности ЛВ имеют такие волокна и достаточно от 1 до 5 радиочастотных аппликаций для полной изоляции ЛВ [60]. Таким образом, потенциалы аритмогенной вены могут быть выявлены и изолированы. В тех случаях когда нет эктопии, эмпирическая сегментарная изоляция левой и правой верхних ЛВ и левой нижней ЛВ может быть успешно выполнена, так как они являются наиболее распространенными источниками аритмий, которые вызывают ФП (рисунок 1,2).
Технология хирургической (торакоскопической) аблации
Всем пациентам с симптоматической пароксизмальной фибрилляцией предсердий или персистирующей фибрилляцией предсердий была выполнена первичная эндокардиальная аблация ФП с января 2011 года по ноябрь 2011 года в Федеральном Государственном учреждении Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина». Из 192 пациентов, 77 (40 %) имели рецидивы ФП и показания к повторной аблации. Из этих пациентов, 64 (83 %) пациента c симптоматической ФП, после «слепого» периода (пароксизмальная ФП была зарегистрирована у 59 % пациентов и персистирующая ФП у 41 %) были включены в данное исследование и рандомизированы в группу хирургической (торакоскопической) аблациии (n = 32) или катетерной аблации (n = 32; рисунок 13). 13 пациентов не подошли по критериям включения или не дали свое согласие на участие в исследовании. пациента с симптоматической ПФП/ПерсФП после первичной ИЛВ 77 пациентов с рецидивирующей формой ФП
Рисунок 13. Дизайн исследования Клиническая часть исследования включает анализ данных 64 пациентов, оперированных по поводу рецидива фибрилляции предсердий после первой неэффективной катетерной аблации за период с 2011 по 2013 годы в Федеральном Государственном учреждении Новосибирской НИИ патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина». Неэффективная первичная процедура аблации ФП расценивалась при наличии рецидива ФП/ТП/ПТ после трех месяцев послеоперационного наблюдения (слепой период/blanking period).
Первой группе пациентов (п = 32) была выполнена торакоскопическая аблация с использованием видео - ассистента, второй группе пациентов (п = 32) выполнена радиочастотная катетерная реизоляция легочных вен. Критерии включения: пациенты с симптоматичной пароксизмальной или персистирующей формой фибрилляции предсердий после первичной неэффективной катетерной аблации; Критерии исключения:
Коронарография До операции всем пациентам выполнялись электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ), суточное мониторирование ЭКГ, гормональный анализ тиреоидной функции (с ультразвуковым исследованием щитовидной железы и консультацией эндокринолога). Чреспищеводная эхокардиография проводилась для точной оценки размера предсердных камер, а также для исключения тромбоза левого предсердия. Коронароангиография выполнялась всем пациентам старше 45 лет для исключения асимптомного атеросклероза коронарных артерий, либо при предъявлении жалоб на характерные стенокардитические боли.
В процессе работы использовали следующие классификации ФП. Классификация АССF/АНА/HRS, 2011 год [49]: 1. Пароксизмальная – длительность менее 7 дней, спонтанное купирование. 2. Персистирующая – длительность более 7 дней, эффективная медикаментозная или электрическая кардиоверсия. 3. Длительно-персистирующая (постоянная) – ФП, существующая в течение 6 месяцев и более, без появления спонтанных эпизодов синусового ритма и требующая кардиоверсии для его восстановления. Классификация пароксизмальной формы ФП по Levy S [97]:
С пароксизмальной формой фибрилляции предсердий было 38 пациентов (59,3 %), 26 пациентов с персистирующей ФП (40,7 %). Полный аритмологический анамнез составил 5.2 ± 2.1 лет. У пациентов с пароксизмальной ФП длительность пароксизмов была 7,1 ± 1,7 часов (от 4 минут до 5 суток), с персистирующей ФП – 17,9 ± 2,1 (от 7 до 30) суток. Насыщенность ФП (% существования ФП в течение месяца) составила от 3,47 % у пациентов с пароксизмальной до 66,7 % у пациентов с непрерывно - рецидивирующей ФП. Периоды синусового ритма между пароксизмами составили 6,1 ± 0,7 часов (от 2 до 22 часов) при непрерывно - рецидивирующей ФП, 4,2 ± 1,5 (от 2 до 9) суток при пароксизмальной ФП, 7,9 ± 3,7 (от 2 до 55 суток) при персистирующей ФП. По классификации S. Levy, 4,1 % пациентов с пароксизмальной ФП относились к классу 2С, 2 % – к классу 3А, 10,4 % – к классу 3В и 80 % – к классу 3С (то есть имели более одного симптомного пароксизма ФП за 3 месяца на фоне мощной антиаритмической терапии).
Антикоагулянтная терапия проводилась варфарином не менее 4 недель до операции под контролем международного нормализованного отношения (МНО) 2 – 3 ед., и продолжалась у пациентов до 6 месяцев после операции, а в случае сохранения устойчивых пароксизмов ФП более 6 месяцев. Пациентам выполнялись следующие методики радиочастотной аблации:
1. при хирургической и катетерной аблации использовалась антральная (циркулярная) изоляция устьев легочных вен (n = 64).
2. при хирургической и катетерной аблации использовалась аблация ганглионарных сплетений левого предсердия анатомическим подходом (n = 64). Все пациенты получали антиаритмические препараты на протяжении 3 месяцев.
3. при торакоскопической аблации дополнительно выполнялись линии по крыше левого предсердия и нижней стенке левого предсердия (n = 32). Все пациенты получали антиаритмические препараты на протяжении 3 месяцев после операции (“слепой период”). Эффективность проведенного оперативного лечения оценивалась с помощью традиционных методов оценки, а именно, записи ЭКГ во время приступа и записи 24 – часового ХМ ЭКГ, а также данных полученных при опросе аппарата длительного подкожного мониторирования ЭКГ.
Профилактическая антиаритмическая терапия проводилась у 59 (92,1 %) пациентов. За весь период лечения до операции обследованные пациенты принимали 2,7 ± 0,4 антиаритмических препарата.
Феномен купирования
Видео изображение с эндоскопа у пациента, которому выполнялась торакоскопическая изоляция ИЛВ (A-обход правых легочных вен с помощью диссектора (AtriCure Lumitip, Inc., West Chester, Ohio, USA), B-радиочастотная изоляция правых легочных с помощью биполярного зажима (AtriCure, Inc, West Chester, Ohio, USA) передняя проекция) C,D – создание двух аблационных линии от правых верхней и нижней ЛВ, по куполу и нижней стенке ЛП, достигая левых легочных вен. На эндограме показано: в первый месяц после операции зарегистрированы ежедневные пароксизмы ФП, что соответствует «слепому периоду». Последующие десять месяцев ФП не регистрировалась.
Клинический пример. Больной И., 48 лет. Клинический диагноз: Артериальная гипертензия II ст., риск 4. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахиформа. ХСН. ФК II (NYHA). Приступы ФП пациента беспокоят на протяжении 7 лет. Лечение он получал нерегулярно. 04.2011 выполнена радиочастотная аблация ганглионарных сплетений левого предсердия, радиочастотная изоляция устьев легочных вен отдельными коллекторами. Радиочастотная аблация каватрикуспидального перешейка. Имплантация аппарата длительного суточного мониторирования. Через четыре месяца возобновились ежедневные приступы аритмичного сердцебиения. При опросе Reveal XT регистрировались многократные ежедневные пароксизмы фибрилляции предсердий разной продолжительности. В течение этого времени больной принимал ритмонорм, кордарон, соталекс, верапамил – без существенного эффекта. На момент поступления: пароксизмальная ФП с ЧСС для желудочков 92 – 104 в минуту, расширение ЛП (55 54 мм). Больному выполнена катетерная реизоляция легочных вен (рисунок 32). Больной выписан на 4 сутки после операции на фоне синусового ритма. В качестве медикаментозной терапии назначен кордарон. При последующем наблюдении пароксизмы ФП не наблюдались, аритмические жалобы отсутствовали, размер ЛП через 3 месяца после операции составил 49 48 мм. Через 3 месяца снижена дозировка кордарона и с 6 – го месяца после операции антиаритмическая терапия не проводится. C
3D – изображение левого предсердия. Реизоляция устьев легочных вен. Представлено электроанатомическое 3D-изображение ЛП в задней (А), передней (B) проекциях. На обеих картах красным цветом отмечены низковольтажные зоны после первой процедуры. У данного пациента имеются прорывы в области всех четырех устьев легочных вен. Аппликации радиочастотной энергии окружают левые и правые легочные вены. C – момент восстановления синусового ритма.
Пациенты в группе ХА и КА на момент рандомизации имели схожий процент ФП (AF burden) по данным ИКМ (35,1 ± 33,7 % и 39,1 ± 32,1 %, соответственно (p = 0,62; Рисунок 33). Через 3 месяца после операции, процент ФП резко снизился в обеих группах, тем не менее процент ФП был несколько выше в группе КА, чем в группе с ХА и составил 6,8 ± 24,5 % и 0 % соответственно (p = 0,06). В конце периода наблюдения процент ФП в группе ХА и КА составил 8,4 ± 24,6 % и 19,1 ± 35,7 соответственно (p = 0,08).
Послеоперационное левопредсердное трепетание является наиболее плохо переносимой аритмией и его возникновение значительно ухудшает самочувствие пациентов. Поэтому, отсутствие данной аритмии является очень важным фактором оценки клинического состояния пациента после операции.
Левопредсердное трепетание было зафиксировано по данным длительного суточного мониторинга у 1(3 %) пациента в группе ХА и 3 (9 %) пациентов в группе КА (p = 0,3). Всем пациентам с левопредсердными тахикардиями было выполнено успешное эндокардиальное вмешательство. Во всех случаях механизмом тахикардий явилось макро ре – ентри в области прорывов линий аблации.
У пациента I группы левопредсердная циркуляция проходила по крыше левого предсердия в месте прорыва зоны аблации. У трех пациентов второй группы циркуляция трепетания была во круг митральнорго клапана. Послеоперационные ТП были устранены дополнительными аппликациями в области левопредсердного перешейка (n = 3), по крыше ЛП (n = 1). Эффективность аблаций ТП составила – 100 %.
Таким образом торакоскопическая аблация имела меньший проаритмогенный эффект в сравнении с катетерной аблацией. Количество левопредсердных трепетаний было в 3 раза меньше в группе торакоскопической аблации по сравнению с группой катетерной аблации. 4.4 Неблагоприятные события (осложнения)
Средняя продолжительность госпитализации составила 2,4 ± 0,7 дня в группе КА, по сравнению с 5,2 ± 1,3 дня в группе ХА (P 0,001). Общее количество неблагоприятных событий не отличалось между группами (таблица 6, p = 0,5). Периоперационная и отдаленная смертность составила 0 %. В группе ХА, одному пациенту потребовалось выполнение срединной торакотомии из – за выраженных плевральных спаек и в связи с кровотечением из правой нижней ЛВ. Другие осложнения в группе ХА включали в себя: пневмоторакс (n = 3), трепетание предсердий (n = 1), позднее развитие гидроторакса (n = 3), требующее установки дренажа. В группе КА, 1 пациент имел транзиторную ишемическую атаку и 3 пациента - трепетание предсердий. У 2 пациентов были выявлены незначительные осложнения в виде гематомы в области пункции бедренной вены, не требующие оперативного вмешательства. Общее количество серьезных неблагоприятных событий (за исключением трепетания предсердий и гематом в месте пункций) было значимо выше в группе ХА (1 осложнение в группе КА по сравнению с 7 осложнениями в группе ХА; p = 0,02).
Предложенная процедура хирургической (торакоскопической) аблации является высокоэффективной и безопасной процедурой, показывая более высокий антиаритмический эффект по сравнению с катетерной аблацией у пациентов после первой неэффективной катетерной аблации. Также доказано снижение аритмогенного эффекта в 3 раз и уменьшение риска повторных вмешательств на 19 % при использовании хирургического метода аблации по сравнению с катетерной методикой аблации у пациентов после первой неэффективной катетерной аблации.
Процент фибрилляции предсердий через 12 месяцев после оперативного лечения (AF Burden)
Результаты данного исследования показали, ХА (торакоскопическая) является безопасной и легко выполнимой процедурой, которая является более эффективной по сравнению с катетерной аблацией.
В данном исследовании мы классифицировали пациентов, ответивших на терапию (респондеров) как пациентов с процентом ФП 0,5% по данным ИКМ. Это определение достаточно условное, но основано на данных некоторых предыдущих исследований в области ФП и имплантируемых устройств. Предыдущие исследования использовали «пороговый интервал» в 5 минут в отношении ежедневного процента возникновения ФП (AF-Burden; общее время ФП в течении одного дня) для оценки наличия или отсутствия клинически значимой ФП [64, 18, 78, 142, 55]. Данное значение является и «техническим порогом», позволяющим устройству детектировать любой эпизод ФП, длящийся более чем 5 минут, исключая детектирование каких- либо артефактов, которые могут повлиять на распознавание коротких эпизодов [149]. Подобный подход использовался в исследовании G.L.Botto [18], в котором различались длительные эпизоды ( 24 часов) и любые другие эпизоды ФП длящиеся более 5 минут в течение дня.
Техника ИКМ, которую мы использовали в этом исследовании, анализирует ЭКГ каждые две минуты и оценивает нерегулярность сердечного цикла в данном временном интервале. Следовательно, продолжительность каждого эпизода ФП является кратным 2 минутам. Ежедневная продолжительность ФП в течение 5 минут соответствует проценту ФП равному 0,347 % и процент ФП = 0,5 % соответствует 7,2 минутам ФП в день. Эти два значения являются сопоставимыми. Недавнее исследование TRENDS [56] показало, что ежемесячное время ФП более чем 5,5 часов в день, может значительно увеличить риск инсульта. Это значение соответствует проценту ФП = 0,764 % в течение 1-месяца. Кроме того, при анализе результатов исследований CARE-HF [70] и IMPACT [75] данные о частоте ФП были получены от имплантированных устройств и «пороговый интервал» равный 10 минутам был введен для оценки продолжительности эпизодов. Этот «пороговый интервал» соответствует 0,694 % ФП в день. В нашем исследовании процент ФП = 0,5% сопоставим с «пороговым интервалом» предыдущих исследований и данные нашего исследования находятся в среднем диапазоне для определения респондеров на терапию.
Так же G.L.Botto с соавт. показали, что продолжительность эпизодов является существенным клиническим параметром и должна быть объединена со стандартными факторами риска инсульта (шкала CHADS2) у больных с ФП. Наше исследование не было направлено для сопоставления количества ФП с риском инсульта, а основной целью его явилась оценки эффективности хирургической аблации.
Все данные, полученные с помощью аппарата ИКМ, были проанализированы двумя независимыми исследователями при строгих требованиях к имплантации, а именно при амплитуде R-волны 0,4 милливольт. В случае высокой чувствительности и наличия артефактов, их влияние на AF-burden было ниже, чем наш «пороговый интервал» равный 0,5 % [70]. Кроме того, исследование XPECT показало, что именно ИКМ является наиболее точным в измерении AF-burden.
По данным проведенного исследования, было показано что отсутствие ФП/ТП/ПТ в конце периода наблюдения было значительно выше у пациентов после ХА (81 %) по сравнению с пациентами, которым выполнялась КА (47 %).
В ряде проведенных исследований по аблации ФП, процент эффективности колеблется между 75 % и 92 % после одной процедуры [177, 44, 180, 42]. Тем не менее, является ли эта процедура столь же эффективной при повторном вмешательстве не было показано до этого исследования. Разница в эффективности может возникать в результате лучшей «трансмуральности» при эпикардиальной биполярной ХА. Мы полагаем, что основным фактором в достижении высокой эффективности у данной категории пациентов является более широкое воздействие на заднюю стенку и аблация ганглионарных сплетений. Добавление аблации ганглионарных сплетений к ИЛВ увеличивает эффективность оперативного вмешательства у пациентов с ФП [86, 183]. В недавно проведенном мета-анализе, ближайшая и отдаленная эффективность аблации ГС в сочетании с ИЛВ, превосходила по эффективности ИЛВ или ИЛВ в сочетании с линейными воздействиями [183].
Также, в данном исследовании ХА имела небольшой проаритмогенный эффект. В течение 12 месяцев послеоперационного наблюдения, только один пациент (3 %) в группе ХА имел рецидив ТП по сравнению с 3 (9 %) пациентами в группе КА. В недавнем опубликованном рандомизированном исследовании использование дополнительных аблационных линий с ИЛВ привело к высокой частоте (24 %) левопредсердных тахиаритмий [140]. Хирургическая аблация также может быть осложнена левопредсердным трепетанием, но с гораздой меньшей частотой 0 %-4 % [108,134]. Проаритмический эффект линейной КА, не смотря на интраоперационное подтверждение двунаправленного блока, является одним из основных ограничений этой тактики лечения.
Кроме того, тактика линейной аблации при КА очень ограничена. Достижение блока при линейных воздействиях (особенно на митральном перешейке) достаточно сложно и восстановление проводимости нередко происходит вдоль линейных аблаций в ЛП [151].
На сегодняшний день не существует крупных регистров для малоинвазивной ХА ФП, которые оценивают безопасность и эффективность. Несколько исследований по ХА ФП продемонстрировали высокий процент нежелательных событий (от 7 % до 23 %), по сравнению с КА ФП [17, 180, 92]. В проведенном исследовании частота нежелательных явлений была одинаковой в обеих группах в основном из - за высокой частоты левопредсердного трепетания в группе КА. Однако, при сравнении серьезных нежелательных событий, при исключении левопредсердного трепетания предсердий и гематом в области пункции, число серьезных нежелательных событий было значимо выше в группе ХА ФП по сравнению с КА ФП.
Основным недостатком данного исследования является относительно небольшое количество пациентов (32 пациента в каждой группе). С другой стороны, данное исследование было рандомизированным, проспективным и расчет объема выборки позволил достичь достоверных результатов. Использование ИКМ позволяет получить полные данные о ФП, обнаружить больше эпизодов, чем многие другие устройства использующиеся для внешней записи ЭКГ, однако пока до конца не подтвержденные в рекомендациях по ведению пациентов с ФП [73]. Однако, данные с ИКМ в этом исследовании собирались ежемесячно, «пороговый интервал» равный 0,5 % исключает наличие эпизодов ФП длительностью более чем 3,6 часов и также возможность детекции многочисленных коротких эпизодов с общей продолжительностью более 3,6 часа в течение периода наблюдения.
Аблация в группе ХА была более обширной с вовлечением задней стенки ЛП, в отличии от группы КА. Данное исследование сравнивало результаты различных стратегий аблации, так что было неизбежно, что степень аблации будет отличаться между исследуемыми группами. Наибольшая эффективность при ХА ФП может быть связана с дополнительной модификацией субстрата, однако данное предположение не может быть определена с помощью данного исследования. Кроме того, несмотря на отсутствие достоверных статистических различий, в группу КА ФП было включено больше пациентов с ПерсФП, эффективность оперативного лечения которых ниже по сравнению с пароксизмальной формой ФП.
![Сравнение результатов стентирования и хирургической эндартерэктомии при атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий [Электронный ресурс]](/i/i/4317/211264.png "Сравнение результатов стентирования и хирургической эндартерэктомии при атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий [Электронный ресурс] Тагаев Нурлан Бегалиевич")
