Введение к работе
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза вен системы нижней полой вены (НПВ) - одно из тяжелейших и драматически протекающих осложнений с высоким риском смертельного исхода (Савельев В С и совт, 2000, Кириенко А И и соавт., 2001, Europ Heart J., 2000)
В течение последних десятилетий увеличение количества ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено в значительной степени с ростом больных ишемическим инсультом, инфарктом миокарда, злокачественными опухолями, переломом шейки бедренной кости и др , способствующих тромбозу глубоких вен (ТГВ) и связанной с ним ТЭЛА (Яковлев В Б и соавт, 2002)
При жизни правильный диагноз ТЭЛА ставится примерно у 70% наблюдений Летальность среди пациентов с ТЭЛА без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40%, а при массивной - достигает 70%, а при своевременно начатой тромболити-ческой терапии колеблется от 2 до 8% (Савельев В С. и совт, 2000, Kaboh Р et al, 2003).
По данным Фремингемскою исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходится 18%, а 82% составляют больные с терапевтической патологией (Котельников М В, 2002)
В России ежегодно по данным МЗ РФ регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, и треть больных с этим диагнозом погибает. Согласно патологоанатомическим отчетам, на секции у 20% умерших после операции, причиной смерти послужила ТЭЛА (Савельев В.С и совт, 2000)
Факторами риска для возникновения ТЭЛА у героитологиче-ских больных являются преклонный возраст, длительный постельный режим, послеоперационный период, сердечная недостаточность, варикозная болезнь, ожирение, злокачественные опухоли, повышенная свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S, эритремия, дисфибриногенемии), тромбоцитоз после спленэктомии, тромбоэмболические заболевания в анамнезе (Баешко А А, 2000, Шулутко А М, и соавт, 2002, Яковлев В Б. и соавт, 2002)
В 90% причиной ТЭЛА у хирургических больных - тромбоз НПВ, подвздошных вен, бедренных вен и вен голеней. Примерно 75% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. (Кириенко А И и соавт., 2001, Котельников М В., 2002, Яковлев В Б и соавт, 2002) Венозный тромбоз с локализацией в системе верхней полой вены осложняется ТЭЛА от 1 до 5% До 5-10% случаев ТЭЛА обусловлена тромбами правых отделов сердца. (Савельев В С и соавт., 2000, Котельников М В 2002)
В настоящее время нет единого мнения о необходимости проведения комплексных мероприятий по профилактике ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста с тромбозом в системе НПВ, не определена группа пациентов с повышенным риском развития флебот-ромбозов, окончательно не установлены сроки и дозы проведения специфической профилактики (Richardson J D et al, 2004) He обработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при уже возникшем флеботромбозе Существуют различные мнения о дозировке, сроках, методах контроля эффективности медикаментозной терапии тромбозов в системе НПВ и хирургической профилактики ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста (Aronow W.S at al, 2004).
Применение в лечебных учреждениях хирургического профиля профилактической антикоагулянтной терапии гепарином, особенно у геронтологических больных, снижают опасность развития тромбозов в системе НПВ и ТЭЛА, но из-за развития повышенной кровоточивости, особенно после больших операций, и наличия сопутствующей патологии со стороны других органов и систем представляет большой риск для данной категории больных Из-за этого отсутствует единый подход к методике проведения профилактической антикоагулянтной терапии гепарином и не нашла повсеместного применения в хирургии В этом плане большие надежды возлагают на применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в виду высокой биодоступно-сти(90%), и незначительного процента осложнений, что делает предпочтительным их применение у геронтологических больных При воспалительных и онкологических процессах НМГ существенно меньше связываются с "острофазовыми" белками, что не требует увеличения дозы препарата Кратность введения НМГ и переносимость больными, низкие локальные реакции в местах инъекций, неоспоримые преимущества по сравнению с гепарином
Особое значение сегодня придается комплексу мероприятий, в том числе инвазивным, для предупреждения ТЭЛА. Широкое распространение в зарубежных и некоторых отечественных клиниках полу 4 чила имплантация кава-фильтров различных модификаций при эмбо-лоопасных (флотирующих) тромбозах в системе НПВ
Специфическая и неспецифическая профилактика, ранняя диагностика и адекватное лечение тромбозов в системе НПВ у лиц пожилого и старческого возраста, являются основой снижения количества ТЭЛА и летальности.
Цель исследования.
Цель исследования - разработка адекватного алгоритма профилактики при венозных тромбозах тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста
Задачи исследования.
1. Изучить частоту флеботромбозов и тромбоэмболии у лиц пожилого и старческого возраста
2 Оценить информативность различных методов диагностики при тромбозах в системе нижней полой вены
3 Оценить эффективность различных схем медикаментозной профилактики в качестве основного вида лечения и в сочетании с оперативными вмешательствами
4 Уточнить показания и определить оптимальные варианты оперативных вмешательств, сроки их выполнения.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения тромбоза вен нижних конечностей
Научная новизна.
В работе детально изучена и систематизирована симптоматика тромбоза в бассейне НПВ у больных пожилого и старческого возраста Изучены возможности различных методов диагностики флеботромбозов, анализ возможностей ультразвуковой диагностики, РКТ и МРТ. Установлено, что динамическое ультразвуковое ангиосканиро-вание позволяет провести эффективный мониторинг тромботического процесса и своевременно определить показания к проведению консервативной терапии и оперативных вмешательств для профилактики ТЭЛА Наряду с рентгеноконтрастной илеокаваграфией ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) позволяет выявить эмболоопасный тромб и выставить показания к хирургической профилактике ТЭЛА (перевязке магистральной вены, установке кава-фильтра и др ). Возможности ультразвуковой флебографии в контроле эффективности лечения флеботромбозов обоснованы результатами динамического и клинического наблюдения Модифицирован подход к консервативному лечению флеботромбозов и проведению хирургической профилактики ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста
Практическая значимость.
На основании проведенного исследования предложен алгоритм диагностики тромбозов в системе НПВ. Уточнены показания к различным вариантам оперативного лечения при флеботромбозах. Разработаны рекомендации по проведению консервативного лечения и мониторинга тромбозов бассейна НПВ, профилактики ТЭЛА
Основные положения, выносимые на защиту.
1 .Частота тромбозов в системе НПВ и их клиническая вероятность у больных пожилого и старческого возраста определяется многообразием факторов риска и клинических признаков
2 Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) системы НПВ позволяет с высокой точностью определить наличие и динамику тром ботического процесса и выбрать оптимальную тактику в хирургической профилактике ТЭЛА
3. Целенаправленные лечебные и профилактические мероприятия, проводимые больным с тромбозом в системе НПВ, приводят к улучшению результатов лечения, снижению частоты ТЭЛА и по-еттромбофлебитического синдрома (ПТФС)
Внедрение в практику.
Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику при лечении больных в госпитале ветеранов войн №1 и ГКБ № 50, ГКБ №81 Департамента здравоохранения г. Москвы
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы изложены на Всероссийской конференции хирургов (Москва, 2003), на V ежегодной конференции «Флебология» (Москва, 2004), на Выездном пленуме ложной хирургии (Ярославль, 2004), на Материалах III Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2005), на Международной конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии» (Махачкала, 2005), 7-ой Всероссийской конференции с международным участием (Москва, 2006)
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ
Структура и объем диссертации»
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Работа изложена на 121 листах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 30 рисунков Указатель литературы содержит 220 источников (94 отечественных и 126 зарубежных)
