Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностическая и лечебная тактика при острых венозных тромбозах у беременных (обзор литературы) 12
1.1. Диагностика острых венозных тромбозов у беременных 16
1.2. Лечебная тактика при венозных тромбозах у беременных 25
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 33
2.1. Характеристика больных 33
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Ультразвуковое ангиосканирование
2.2.2. Рентгенконтрастная флебография
2.2.3. Другие методы обследования
2.2.4. Оценка степени хронической венозной недостаточности и снижения качества жизни в отдалённом периоде
Глава 3. Диагностика и выбор тактики лечения острых венозных тромбозов у беременных 47
3.1. Диагностика тромбоза в зависимости от срока беременности 47
3.2. Выбор тактики лечения 63
Глава 4. Хирургическая профилактика лёгочной эмболии у беременных 77
4.1. Тромботическое поражение глубоких вен 77
4.2. Тромботическое поражение подкожных вен 104
Глава 5. Консервативное лечение острьек венозных тромбозов у беременных
5.1. Антитромботическая терапия как самостоятельный метод лечения 110
5.2. Антитромботическая терапия в послеоперационном периоде... 120
Глава 6. Отдалённые результаты лечения 125
6.1. Течение посттромбофлебитического периода 125
6.2. Течение беременности, родов и послеродового периода 141
Заключение 146
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Библиография 160
- Диагностика острых венозных тромбозов у беременных
- Характеристика больных
- Диагностика тромбоза в зависимости от срока беременности
- Тромботическое поражение глубоких вен
Введение к работе
Актуальность темы
Острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей и малого таза и обусловленная ими ТЭЛА являются в настоящее время одной из наиболее значимых проблем клинической медицины. Несмотря на предложенные различные схемы медикаментозного и оперативного лечения, ближайшие и отдалённые результаты зачастую далеки от удовлетворительных. Венозные тромбоэмболические ослолшения имеют огромное значение в акушерской практике. На фоне беременности складывается целый комплекс предпосылок для развития тромбозов магистральных вен. В результате частота тромбоэмболических ослолшений во время беременности составляет до 5 случаев на 1000 женщин, что в несколько раз выше, чем у небеременных, и это число имеет тенденцию к увеличению [46, 91,121].
В настоящее время лёгочная эмболия выступает в качестве одной из ведущих причин материнской смертности в странах Западной Европы и Северной Америки, хотя ещё в 80-е гг. XX века лидировали гестозы, сепсис и кровотечения [74,78,131]. В России ТЭЛА в 90-е гг. составила 3,5-6,3% от общего числа летальных исходов среди беременных и родильниц [7,15,19]. Такое увеличение доли венозных тромбоэмболических осложнений беременности и родов в структуре материнской летальности связано как с ростом заболеваемости в популяции в целом, так и с улучшением их диагностики.
Наряду с этим, даже если удаётся избелсать летального исхода у больных, перенесших тромбоз магистральных вен, в последующем в значительной доле случаев формируются признаки ХВН, в том числе и в виде тяжёлых форм. Значительное снилсение качества жизни отмечается не менее, чем в 35% случаев, а у ряда больных приводит к инвалидности. Последнее представляет важную не только медицинскую, но и социальную
проблему, поскольку беременные и роженицы относятся к пациентам трудоспособного возраста.
В настоящее время не существует отраслевого стандарта ведения
беременных с тромбозом в системе нижней полой вены. Уже на этапе
диагностики острого венозного тромбоза клиницисты сталкиваются с
разнообразными проблемами, связанными с использованием
инструментальных методов и трактовки полученных результатов. Сам факт
беременности часто служит противопоказанием к использованию
инвазивных методик, снижает их чувствительность и, следовательно,
достоверность результатов исследования. При лечении данной категории
больных многие врачи зачастую избегают использования не только активной
хирургической тактики, но и антикоагулянтной терапии. Применение
немедикаментозных методов улучшения кровотока (эластическая компрессия
нижних конечностей) нередко ограничивается временем пребывания
беременных в стационаре, а антикоагулянтная профилактика рецидива' в
группах высокого риска зачастую неадекватна либо из-за несоответствия
дозировок препаратов, либо из-за её преждевременного завершения.
Отрицательный вклад носит запоздалая госпитализация беременных с
тромбоэмболическими осложнениями в хирургический стационар, которая во
многих случаях обусловлена тем, что сами пациентки, а иногда и
наблюдающие их врачи, относят появившиеся симптомы венозного тромбоза
на счёт беременности и относятся к ним без должной настороженности.
Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение беременных с тромбоэмболическими осложнениями способны привести не только к ухудшению акушерской ситуации вплоть до прерывания беременности, но и летальному исходу. В посттромботическом периоде сохраняется угроза рецидива тромбоза и лёгочной эмболии. Учитывая, что данная категория больных — молодые женщины, крайне важно предотвратить развитие тяжёлых форм хронической венозной недостаточности, снижающих качество
7 жизни, усложняющих социальную адаптацию и приводящих к инвалидизации в трудоспособном возрасте.
При этом в настоящее время не разработана тактика обследования беременных с острым венозным тромбозом, отсутствует алгоритм выбора эффективного и малотравматичного метода предотвращения лёгочной эмболии, не проанализированы ближайшие и отдалённые результаты оперативного и консервативного лечения, дальнейшее течение беременности, послеродового и посттромботического периодов.
Целью исследования является разработка оптимальной тактики лечения тромбозов системы нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных.
Для реализации цели исследования предстояло решить следующие задачи:
Разработать алгоритм диагностики венозных тромбозов у беременных.
Обосновать выбор оптимального способа лечения венозного тромбоза и профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных.
Оценить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения острых флеботромбозов, дальнейшее течение и исход беременности после оперативного вмешательства.
Оценить ближайшие и отдалённые результаты консервативного лечения острых флеботромбозов, течение и исход беременности на фоне длительной антикоагулянти ой терапии.
Разработать алгоритм лечения венозных тромбозов у беременных.
Научная новизна
Разработан алгоритм диагностики острого венозного тромбоза у беременных в зависимости от степени зрелости плода. На основе данного алгоритма обоснован выбор тактики лечения тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей.
Проведён анализ различных методов лечения острых флеботромбозов и способов профилактики лёгочной эмболии у беременных. Сформулированы показания к хирургическому лечению венозных тромбозов в зависимости от гестационного срока. Разработана техника оперативных вмешательств на нижней полой вене у женщин с различными сроками беременности.
Определена длительность антикоагулянтной терапии в остром периоде и тактика профилактики ретромбоза во время беременности и в послеродовом периоде.
Проанализировано течение посттромбофлебитического периода, особенности клинических проявлений хронической венозной недостаточности у этой категории больных, динамика изменений глубокого сосудистого русла. Произведена оценка качества жизни женщин, перенёсших тромбоэмболические осложнения во время беременности.
Практическая значимость
Результаты исследования направлены на предупреждение летальности и снижение инвалидизации молодых женщин при развитии тромбоэмболических осложнений беременности. Своевременное и адекватное лечение этих осложнений снижает экономические, физические и моральные затраты на преодоление последствий флеботромбозов и лёгочной эмболии. Повышение качества жизни пациенток работоспособного возраста позволяет им продолжить свою профессиональную деятельность и сохранить высокую социальную активность.
На основании клинических наблюдений и данных инструментальных исследований даны практические рекомендации по тактике диагностики и лечения беременных пациенток с тромботическим поражением в системе нижней полой вены.
9 Положения диссертации, выносимые на защиту:
При выборе диагностической и лечебной тактики у беременных с венозным тромбозом необходимо учитывать гестационный срок, жизнеспособность и степень зрелости плода.
Ультразвуковое ангиосканирование венозного русла позволяет решать задачи, необходимые для выбора тактики лечения тромбозов в I, II триместре и у большинства беременных больных в III триместре.
Пликация нижней полой вены из мини-доступа представляется щадящим и технически выполнимым методом профилактики лёгочной эмболии у беременных.
Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии во время беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на развитие плода и, как правило, не осложняет дальнейшее течение беременности.
После перенесённого флеботромбоза на протяжении всей оставшейся беременности сохраняются факторы риска тромбообразования, в связи с чем необходима длительная, до родоразрешения и в раннем послеродовом периоде, антикоагулянтная профилактика рецидива венозного тромбоза.
Низкомолекулярные гепарины служат препаратами выбора для лечения и длительной профилактики ретромбоза во время беременности в связи с малым количеством осложнений у матери и отсутствием влияния на развивающийся плод.
Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии не оказывает выраженного отрицательного влияния на флебогемодинамику и не утяжеляет степень хронической венозной недостаточности в отдалённом периоде.
Предлагаемые хирургические и терапевтические методы предотвращения тромбоэмболии лёгочных артерий и лечения тромбоза не
10 оказывают негативного влияния на акушерскую ситуацию и тактику родоразрешения.
Внедрение
Методы обследования и лечения больных внедрены в практику работы хирургических отделений и родильного дома ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ и курсе оперативной флебологии и сердечно-сосудистой хирургии ФУВ при обучении студентов, ординаторов и врачей.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них - 3 статьи в центральной медицинской печати, 4 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов.
Апробация диссертации
Основные положения и выводы диссертации доложены на Ш съезде МОО «Общества ядерной медицины», Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 21-24 июня 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Ростов, 2005г.), IV съезде Ассоциации флебологов России «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», (Ростов-на-Дону, 28-29 ноября 2006), Всероссийской научно-праіаической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» (Барнаул, 30-31 мая 2007), совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И.Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов
11 исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова 26 июня 2008 г.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзора литературы по теме исследования, анализа клинического материала и методов исследования, 4-х глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 163 источника (32 отечественных и 131 зарубежный). Изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 5 схемами, 48 рисунками и 19 клиническими примерами.
В диссертации представлен анализ результатов обследования и лечения 151 больной с острыми тромбозами в системе нижней полой вены на фоне беременности, проведённых в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Минздрава ,v России, руководимой академиком В.С.Савельевым, хирургических отделениях и родильном доме ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач -А.П.Николаев). Ряд разделов работы выполнен совместно с сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова: отделения ультразвуковой диагностики (зав. отделением, к.м.н. В.М.Куликов), отделения рентгенконтрастных методов (проф. С.А.Капранов, зав. отделением В.Ф.Кузнецова), родильного дома ГКБ №1 (заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, к.м.н. А.Д.Журавлёва).
Диагностика острых венозных тромбозов у беременных
Клинические проявления флеботромбоза и ТЭЛА во время беременности во многих случаях не имеют существенных особенностей. Жалобы, предъявляемые больными, в большинстве своём типичны и включают в себя боли распирающего характера и отёк нижней конечности, при ТЭЛА - одышку, сердцебиение, боли за грудиной и т.д. Обычно предварительный диагноз подтверждается объективными исследованиями в 20-30% случаев [100,123], а у беременных пациенток с подобными симптомами ТГВ диагностируется в 8%, а лёгочная эмболия менее чем в 5% случаев [123,136]. Данная особенность обусловлена тем, что в этот период боли в нижних конечностях, отёки, одышка далеко не всегда связаны с тромботическим поражением венозной системы [136]. Причиной их развития часто являются гестоз, функциональные изменения опорно-двигательного аппарата и т.д. (табл. 3) [100,123]. Наряду с этим нередко наблюдается ложноотрицательная, гораздо более опасная диагностика острых венозных тромбозов, когда тромботическое поражение глубоких вен расценивается как проявление гестоза [102,107]. Между тем, могут встречаться латентно протекающие формы. Например, «интерна-тип» подвздошного тромбоза, когда первично возникает тромботическая окклюзия внутренней подвздошной вены, а затем тромбоз распространяется на магистральные вены таза [102,107]. Вследствие отсутствия значимого препятствия для кровотока, нижние конечности остаются неотёчными до развития окклюзии подвздошных вен. К особенностям клинической картины венозного тромбоза во время беременности можно также отнести преимущественное, в 70-80% [27,29,43,72], левостороннее поражение магистральных вен. Обусловленное анатомическими особенностями, изначально существующее сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией дополнительно усиливается за счёт увеличенной матки во П-Ш триместрах беременности [27,69,72]. Учитывая, что клинический диагноз ненадёжен, ведущее значение приобретает точное объективное обследование. Диагностические подходы в значительной степени экстраполируются от методов, используемых у небеременных пациенток, с модификациями, уменьшающими лучевую нагрузку и преодолевающими ограничения, связанные с наличием развивающегося плода [43,51,134,143]. Между тем, наличие беременной матки создаёт свои особые, специфические проблемы, удельный вес и значимость которых меняются в зависимости от степени зрелости плода [134,149]. При этом необходимо учитывать, что многие диагностические \ тесты во время беременности становятся менее информативными и специфичными [13,51,72,93,156]. Инструментальные исследования, применяемые при подозрении на ТГВ, включают определение маркеров тромбообразования, импедансную плетизмографию, различные типы ультразвуковых методов обследования, рентгенконтрастнуїо и радиоизотопную флебографию. Для диагностики ТЭЛА могут быть использованы рентгенконтрастная ангиопульмонография, спиральная компьютерная томография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. В качестве скрининг-исследования в последнее время всё чаще предлагается использовать определение маркеров тромбообразования в крови пациента с подозрением на ТГВ. Имеется большое количество сообщений о наличии высоких уровней Д-димера - специфического продукта деградации фибрина - у большинства пациентов с ТГВ и ТЭЛА [13,51,131]. Его определение играет всё более заметную роль при исключении острого ТГВ у небеременных больных. В настоящее время проведены рандомизированные мультицентровые исследования, в том числе оценивающие специфичность данного метода у беременных пациенток L93,156]. К сожалению, результаты их указывают на физиологическое нарастание уровня Д-димера с увеличением гестационного срока. Также повышение его зафиксировано и при таких осложнениях беременности, как гестационная артериальная гипертензия, отслойка плаценты. Эти особенности уменьшают специфичность теста и значительно ограничивают использование Д-димера при беременности в качестве скрининга.
Характеристика больных
В работе представлены результаты обследования и лечения 151 беременной с тромбоэмболическими осложнениями, наблюдавшихся в хирургических отделениях и родильном доме ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы в период с 1996 по 2006 г. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей был диагностирован у 100 беременных, из них у 15 венозный тромбоз осложнился тромбоэмболией лёгочных артерий. Массивная ТЭЛА (индекс Миллера 16 баллов) диагностирована в 6 наблюдениях. В остальных случаях выявлена тромбоэмболия долевых и сегментарных лёгочных артерий. В 4-х наблюдениях источника лёгочной эмболии выявлено не было, по-видимому, в связи с полной миграцией сегментарного флотирующего тромба в лёгочное артериальное русло. Поскольку источником лёгочной тромбоэмболии могут быть только глубокие венозные магистрали, следовательно, эти больные перенесли тромбоз данных вен и поэтому мы рассматривали их в группе пациенток с тромбозами глубоких вен. С тромботическим поражением поверхностных вен нижних конечностей поступила 51 больная (рис. 1). Возраст беременных составил от 15 до 43 лет, в среднем 29±1,8 лет. Срок беременности - от 5 до 40 недель, в среднем 27±2,3 недель (рис. 2). Распределение больных по триместрам происходило следующим образом (по Г.М.Савельевой и соавт.): I триместр - до 12 недель, II триместр -с 13 по 24 неделю, III триместр - с 25 по 40 неделю беременности (включая предродовый период с 37 по 40 неделю). В I триместре беременности венозный тромбоз наблюдался в 15,2%, во II триместре - в 15,9%, в III триместре - в 68,9% случаев. Наиболее часто венозные тромбоэмболические осложнения беременности отмечались у женщин в возрасте от 26 до 35 лет в III триместре (табл. 5). Настоящая беременность являлась первой в 57 наблюдениях (37,7%), у 62 (41,1%) имелись роды в анамнезе. В остальных 32 (21,2%) случаях у женщин были предшествующие беременности, которые родами не завершились. Факторы риска развития тромбоэмболических осложнений были выявлены у 114 беременных (табл. 6). В большинстве случаев (87%) имелось сочетание нескольких факторов. В 20 случаях диагностированы различные тромбофилические состояния. Для определения частоты встречаемости тромбофилий в данном исследовании учитывалось не общее количество больных (151 беременная), а количество обследованных женщин (25 беременных), при этом наличие тромбофилий было подтверждено в 80% наблюдений (у 20 из 25 пациенток). Среди пациенток с выявленной тромбофилией наиболее часто встречался антифосфолипидный синдром (7 больных) и мутация в гене, ответственном за синтез МТГФР (7 больных). Дефицит протеина С обнаружен у 1-ой, гипергомоцистеинемия - у 2-х больных. Сочетанная форма тромбофилий выявлена в трёх наблюдениях: мутация Лейдена и мутация в гене, ответственном за синтез МТГФР - 1; мутация Лейдена, мутация в гене, ответственном за синтез МТГФР и гипергомоцистеинемия -1; мутация Лейдена, мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР и дефицит протеина С - 1 (рис. 3).
Диагностика тромбоза в зависимости от срока беременности
В клинике факультетской хирургии РГМУ с 1996 по 2006 гг. находилась на лечении 151 беременная с венозными тромбоэмболическими осложнениями. У 100,больных был диагностирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в том числе осложнённый ТЭЛА у 15 пациенток.
На I триместре беременности поступили 19 пациенток. У 16 выявлен тромбоз глубоких вен нижней конечности. Всем больным в качестве первичного исследования выполнено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Такой выбор метода исследования обусловлен его безопасностью для плода. Увеличение матки на таком сроке беременности незначительно, и, как правило, любой участок магистрального венозного русла, даже при локализации тромботического поражения выше паховой складки, доступен врізуализации.
В 16 случаях были определены дистальная и проксимальная граница тромба (табл. 8). Однако характер его верхушки (эмболоопасность тромба) определить удалось в 13 наблюдениях.
Поражение йлиокавального сегмента было выявлено у 8 больных. Флотирующий тромб был обнаружен у 3 пациенток, пристеночный - у 3-х, в двух наблюдениях тромбоз носил окклюзивный характер.
Тромбоз бедренно-подколенного сегмента диагностирован у 5 беременных, и в 4 случаях тромб был флотирующим (рис. 6).
При оценке состояния дистального венозного русла у 12 пациенток выявлена распространённая тромботическая окклюзия, а в 4 случаях его проходимость была сохранена, т.е. тромбоз носил сегментарный характер.
Несмотря на небольшой срок беременности и малые размеры матки, в 3-х случаях по данным ультразвукового исследования не удалось достоверно определить характер верхушки тромба. Было установлено, что имелось тромботическое поражение инфраренального отдела НПВ, однако верхушка тромба не визуализировалась. Оставлять нерешённым вопрос о характере проксимальной границы тромба в данных случаях было нельзя, так как не исключалась флотация и, возможно, сохранялся риск лёгочной эмболии, в том числе фатальной. С целью уточнения эмболоопасности тромба этим больным предложили проведение ретроградной илиокавографии. Всех женщин предупреждали о необходимости прерывания беременности после флебографии. После получения письменного согласия, пациенткам была выполнена РИКГ, по результатам которой у всех этих больных диагностирован флотирующий тромб НПВ (рис. 7), что подтвердило обоснованность рентгенконтрастного исследования. После устранения угрозы ТЭЛА беременность была прервана по медицинским показаниям во всех данных наблюдениях.
У трёх больных с беременностью малых сроков тромбоз глубоких вен до поступления в клинику осложнился ТЭЛА, диагностированной на основании клинических данных. С целью определения источника эмболии им было выполнено ультразвуковое ангиосканирование. У всех выявлены флотирующие тромбы - в подколенной (рис. 8), общей бедренной вене и НПВ соответственно. Одной из этих больных, с беременностью 6-7 недель, флотирующим тромбом подколенной вены и клинической картиной массивной ТЭЛА, с целью оценки состояния сосудистого русла лёгких выполнена ангиопульмонография, которая подтвердила массивный характер эмболического поражения (индекс Миллера 25 баллов).
Тромботическое поражение глубоких вен
В клинике факультетской хирургии РГМУ с 1996 по 2006 гг. находились на лечении 44 беременных с тромбоэмболическими осложнениями, которым была выполнена хирургическая профилактика ТЭЛА различными способами. Возраст больных составил от 21 до 41 года, в среднем 28,5±2,7 лет, срок беременности - от 7 до 40 недель, в среднем 24±1,4 недели (табл. 14). В большинстве наблюдений (75%) течение беременности осложнилось тромбозом глубоких вен, флеботромбозом и ТЭЛА - в 22,7% случаев, а в 2,3% имела место лёгочная эмболия без выявленного источника (рис. 14). При анализе анамнеза отмечено, что он был отягощен более чем у половины больных (81,8%). Отягощенный соматический анамнез выявлен в 25% случаях (11 больных), отягощенный акушерско-гинекологический - в 25% (11 больных), в 31,8% (14 больных) имелись факторы риска из обеих групп, у остальных пациенток анамнез был не отягощен (рис. 15). Большинство поступивших женщин (59,1%) находились на III триместре беременности (рис. 16). Однако доля пациенток, перенёсших хирургическую профилактику лёгочной эмболии или её рецидива была наибольшей среди больных, находившихся на I триместре беременности (57,9%) (р=0,05). В группах женщин на II и III триместрах показатель хирургической активности составил 38,9% и 41,3% соответственно (р=0,05). На I триместре беременности оперировано 11 пациенток. В восьми случаях имела место клиническая картина тромбоза глубоких вен, в трёх - на фоне ТГВ выявлены клинические и инструментальные признаки лёгочной эмболии. У всех больных показанием к операции явились флотирующие тромбы илиокавального или бедренно-подколенного сегмента. В качестве исследования «первой очереди» всем больным выполнено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Среди беременных с илиофеморальным тромбозом сразу были определены дистальная и проксимальная границы тромба и характер его верхушки у пяти пациенток. У троих из них имелся флотирующий тромб с верхушкой в илиокавальном сегменте, у двоих - флотирующий тромб общей бедренной вены. Учитывая, что на ранних сроках беременности (до 12 недель) плод наиболее чувствителен к внешним влияниям, а последствия их ведут к 80 нарушениям формирования его тканей и органов, в качестве наиболее безопасного способа хирургической профилактики лёгочной эмболии у всех беременных с тромботическим поражением илиокавального сегмента выбрана пликация НПВ. У одной из пациенток вмешательство выполнено из стандартного трансректального доступа, у двоих - из мини-лапаротомного; беременность у всех женщин сохранена. Данную лечебную тактику иллюстрирует следующий клинический пример.
