Введение к работе
Актуальность проблемы
В современной ургеппюй хирургии проблема диагностики и лечения ранений сердца и перикарда остаётся одной из наиболее сложных и актуальных. Открытая травма сердца встречается в мирное время у 7 - 15 % пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки (Вагнер Е.А., 1975; Булынин В.И. с соавт., 1998; Шевченко 10.Л., 1998). Летальность на догоспитальном папе по данным разных авторов достигает 57,5 - 81 % (Бисенков Л.Н., 1989; Цыбудяк Г.Н., 1996: Sugg W.L., 1968). Госпитальная летальность также очень значительна и достигает 8,3 -- 38,8 % (Булыпнп В.И., 1989; Кутушев В.Х., 1989; Ьнсенкон ., 1989; Васильев Ж.Х., 1990; Цыбуляк Г.И., 1996). По-прежнему высокая летальность при огнестрельных ранениях сердца - от 31 % до 66 %. при повреждении коронарных артерий - до 50-56 %, при повреждении интракардпадьных структур - до 52,2 % (Вульф 13.П., 1986; Лнтосова Б ІІ с сайт., 1988; Гуманенко П К , 1998; Demetriades Р., 1986).
Социальная значимость зтоіі проблемы велика, так как основную группу посградапшпх составляют пит трудоспособного возраста 20 — 40 лет.
Несмотря на своевременное использование достижений хирургической техники, и консервативного лечения, далеко не всегда удаётся ликвидировать нарушения гомеостаэа, возникающие вследствие ранения сердца. Анализ литературы покачан, что исследования, посвященные нарушению ритма и проводимое і и сердца вследствие открытой травмы незначительны, также как и работы изучающие кровоснабжение и сократительную функцию миокарда после его травматшацни.
В последние годы сущее!ьенно изменилось отношение к прогностике в медицине, где к различных ее' областях определяется отчётливая тенденция к широкому использованию современных средств и методов прогностики в интересах решения целою ряда разлшшых прикладных задач (Шевченко Ю.Л. с соапт., 1998). В настоящее время появилась необходимость создания научно обоснованного математического алгоритма прогноза исходов и тяжести течения послеоперационнок) периода у больных с ранением сердца и перикарда.
Приведённые данные свидетельствуют об актуальности проблемы и необходимости дальнейших исследований.
Цель исследовании
Изучить частоту и летальность при ранениях сердца и перикарда в г. Красноярске с оценкой клинико-функционалыюй характеристики сердечнососудистой системы у этих больных и разработать математический алгоритм прогноза тяжести течения послеоперационного периода и исхода у больных с ранением сердца и перикарда.
Задачи исследовании
-
Изучить показатели частоты и летальности при ранениях сердца и перикарда па догоспитальном и госпитальном этапах среди пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки в г. Красноярске.
-
Выявить частоту нарушений ритма и проводимости у лиц, перенесших ранение сердца и перикарда.
-
Оценить гемодина.мические показатели у больных с ранением сердца и перикарда is острый и отдаленный периоды.
-
Изучить частоту и причины осложнений у лип. с открытой травмой сердца.
-
Разработать математические модели прогноза исходов и тяжести течения послеоперационного периода у больных с ранением сердца и перикарда, способные оказать помощь міруріам в достижении максимально блаюиолучных результатов лечения таких больных.
іїаучпаї! новизна
-
Изучена частота и летальность при ранениях сердца н перикарда в г. Красноярске.
-
Впервые изучен показатель летальности у больных с ранением сердца и перикарда при развитии острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде согласно классификации Killip.
-
Впервые изучена клнннко-гемодпнамическая характеристика у больных с ранением сердца и перикарда и острый период и при проспективном наблюдении.
-
Впервые разработан с помощью матемашческмх методов максимального правдоподобия для дискретных и непрерывных признаков прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода у больных с ранением сердца и перикарда, на основании которого определены основные прогностические предикторы и созданы патогенетические прогностические номограммы с выделением благоприятной, неблагоприятной и сомнительной зон исхода у пострадавших.
Практическая значимость
Проведенные исследования позволяют сопоставить полученные результаты с исследованиями других центров России но частоте, летальности, осложнениям при ранениях сердца и перикарда и использовать полученные данные для планирования и организации помощи пострадавшим в ургентних хирургических отделениях и улучшить результаты лечения этих больных.
Разработаны математические методы прогноза тяжести течения послеоперационного периода и исхода у больных с ранением сердца и перикарда для врачей практического здравоохранения в виде предикторов прогноза с их балльной оценкой и в виде прогностических номограмм, которые
позволяют избирать упреждающую рациональную тактику ведения больного в раннем послеоперационном периоде, назначать соответствующую медикаментозную терапию и проводить экспертную опенку историй болезни.
Разработана схема организации неотложной хирургической помощи больным с ранением сердца и перикарда.
Осиопныс положения, пмиоышыс на зашиту
-
Частої а встречаемости ранений сердца и перикарда в г. Красноярске составляет 1,3 на 10(100 человек взрослого населения. Удельный вес ранений сердца и перикарда, среди пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки, на догоспитальном и госшггальном тгапах, приближается к средним показателям различных регионов страны. Основную группу пострадавших составляют молодые мужчины в возрасте от 20 до 40 лет.
-
Смертность при ранениях сердца и перикарда в г. Красноярске составляет 1,1 на 10000 человек (простого населения. Показатель летальности на догоспитальном и гоеппгалыюм этапах высокий, как в других регионах стр;шы. Основной причиной смерти является декомпенсированнып геморрагический шок.
?. Анализ клинического материала исходов ранений сердца и
перикарда с использованием современных математических методов максимального правдоподобия дня дискретных и непрерывных признаков позволяет выявить основные прогностические предикторы с их балльной оценкой тяжести течения послеоперационного периода и исходов г. составить атлас номографических карт, позволяющих выявить зоны благоприятных, неблагоприятных и сомнительных неходок.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования нашли применение при лечении больных с ранением сердца п перикарда в хирургических отделениях городской больницы скорой медицинской помощи г. Красноярска и могут быть рекомендованы для использования п учреждениях здравоохранения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Актуальные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (г. Тюмень, 1998 г.), на научной конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН «Этно-экологические проблемы сохранения здоровья населения Сибири и Крайнего Севера» (г. Красноярск, 1999 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.
Структура и объём рабо їм
Диссертация изложена на і76 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 70 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы содержи! 236 источников, из них 61 - иностранный.
