Введение к работе
Актуальность проблемы. Геморрой — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. По данным литературы геморроем страдают от 10 до 70% взрослого населения, а удельный вес его составляет более 40% от общего числа проктологических заболеваний (Артюхов А.С, 1982; Благодарный Л.А., 1999; Воробьев Г.И., 2002).
В России наиболее распространенным методом лечения является гемор-роидэктомия, вьшолняемая по типу операции Миллигана - Моргана (1937) в различных ее модификациях с удалением трех основных сосудистых коллекторов (Даценко Б.М., 1993; Акопян Э.Б.,1995; Мухашаврия ГА, 1995; Шелыгин ЮАД997; Яицкий НА, 2001).
Несмотря на различные модификации геморроидэктомии, методики применяемые в настоящее время, не лишены определенных недостатков, связанных с выраженным послеоперационным болевым синдромом и риском развития таких осложнений, как стриктура анального канала и недостаточность анального жома, а также длительными сроками медицинской реабилитации (Иванов В.В., 1981; Дульцев Ю.В., 1989; АнВ.К., 1996; Stelzner F., 1992; You S., 2002).
В последние годы большое распространение получают малоинвазивные способы лечения геморроя, применяемые в амбулаторных условиях (Минбаев Ш.Т., 1991; Шумихин В.П., 1997; Благодарный ЛА, 1999; Richon J., 1988; Gaj F., 1994). К ним относятся наиболее распространенные способы: лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, склеротерапия и инфракрасная фотокоагуляция. Малоинвазивные способы лечения обладают рядом преимуществ: простой техникой выполнения процедуры, возможностью амбулаторного применения, хорошей переносимостью без ограничения трудоспособности. Все это дало возможность использования этих методик в коло-проктологической практике. Большинство авторов считает, что применение малоинвазивных методов наиболее эффективно при 1-2 стадиях, а наличие сопутствующих заболеваний прямой кишки и анального канала являются противопоказанием для выполнения этих манипуляций (Минбаев Ш.Т., 1991; Воробьев Г.И., 2002; Knoury G.A, 1985; Richon J., 1988; Cosnic О., 1994; Gaj F., 1994).
Неоднозначность мнений о преимуществах и недостатках различных способов лечения геморроя, указывает на необходимость разработки новых методик, которые должны эффективно воздействовать на основные патогенетические факторы, бьпь технически просты, хорошо переносимы пациентами и не должны сопровождаться выраженным болевым синдромом и длительным сроком реабилитации (Altomarer.F., 1999; TanJJ.Y., 2001).
Основными факторами развития геморроидальной болезни можно считать - гемодинамический и механический (Капуллер Л.Л., 1974,1976; Дацун И Г., 1982; Мельман Г. П., 1986; Burkitt D.P., 1975 Burkitt D.P., 1975; Haas PA, 1984).
В многочисленных исследованиях установлено, что основным источником кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов, являются ветви верхней прямокишечной артерии (Пугачева А.В., 1963; Капуллер Л.Л., 1974;
Мельман Е.И., Дацун И.Г., 1986; Jaspersen D. et al, 1992). Нормальное анатомическое положение и фиксация внутренних геморроидальных узлов обеспечивается мышцей Паркса и связкой Трейца, являющихся мышечно-связочным аппаратом внутренних геморроидальных узлов (Капуллер Л.Л., 1976; Мельман Е.П., 1986; Haas РА, 1984; RichonJ., 1988).
В 1993 году впервые доктором ALongo был предложен принципиально новый метод лечения хронического геморроя, заключающийся в циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, в результате чего происходит укрепление и фиксация связочно-мышечного аппарата внутреннего геморроидального сплетения, а также блокада конечных ветвей верхней прямокишечной артерии. Этот метод воздействует на два ведущих патогенетических звена развития геморроидальной болезни, наряду с этим является органосберегающим, так как не требует удаления внутренних геморроидальных узлов (Devien С. V., 1994; Atnaud J-R, 2001; Mehigan B.J., 2000; Chen W.S., 2002;Trenti G., 2002).
В зарубежной литературе описаны многочисленные сообщения по применению данной методики. Однако в них не определены показания и противопоказания к применению циркулярной резекции СЛИЗИСТО-ПОДСЛИЗИСТОГО слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, не освящены технические детали методики, не изучено воздействие циркулярной резекции СЛИЗИСТО-ПОДСЛИЗИСТОГО слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки на структуру стенки прямой кишки и запирательный аппарат прямой кишки, так же отсутствуют данные о степени изменения кровоснабжения геморроидальных узлов и работы по отдаленным результатам лечения (Atomare D.F., 2001; Но Y.H., 2000,2001; Kolbeit GА, 2002)
Цель исследования: явилось улучшение результатов хирургического лечения больных хроническим геморроем.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Разработать и внедрить технику циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки и оценить безопасность метода, проанализировав непосредственные результаты операции.
УсТаНОВИТЬ ВЛИЯНИе ЦИРКУЛЯРНОЙ реЗеКЦИИ СЛИЗИСТО-ПОДСЛИЗИСТОГО
слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки на кровоснабжение внутреннего геморроидального сплетения с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
Оценить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до и после хирургического вмешательства.
Изучить рентгеносемиотику нижнеампулярного отдела прямой кишки после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.
5. Изучить интенсивность послеоперационного болевого синдрома, сроки
восстановления трудоспособности у пациентов перенесших циркулярную ре
зекцию слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.
6. Разработать показания к использованию метода циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки для лечения больных с геморроидальной болезнью.
Научная новизна исследования
Впервые произведена оценка состояния микроциркуляции внутреннего геморроидального сплетения с помощью метода лазерной допплеровской фло-уметрии, основанного на оптическом зондировании тканей монохроматическим сигналом до и после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя ниж-неампулярного отдела прямой кишки с применением аппарата РРН-01.
При помощи рентгенологических методик изучена рентгеносемиотика нижнеампулярного отдела прямой кишки у больных после операции по данной методике.
Исследовано функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до и после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя прямой кишки.
На основании результатов современных методов обследований доказана патогенетическая обоснованность предложенной органосохраняющей хирургической методики лечения больных геморроидальной болезнью.
Впервые проведен сравнительный анализ лечения больных геморроем, с применением циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с закрытой и открытой геморроидэктомией.
Практическая значимость работы
Впервые в нашей стране детально разработана и внедрена методика лечения больных геморроем с помощью циркулярной резекции СЛИЗИСТО-ПОДСЛИЗИСТОГО слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Определены показания и противопоказания к применению циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении хронического геморроя.
Оценена эффективность циркулярной резекции СЛИЗИСТО-ПОДСЛИЗИСТОГО слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при 2-4 стадии геморроя.
Используемый нами метод является патогенетически обоснованным. Ма-лотравматичность и органосберегающий характер оперативного вмешательства, не требует длительного пребывания пациента в стационаре. Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет значительно уменьшить степень развития болевого синдрома и свести послеоперационные осложнения к минимуму. Пребывание пациента в стационаре составляет не более 4-5 дней, а время медицинской реабилитации сокращается до 5-6 дней.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки является патогенетически обоснованным и эффективным, способом лечения больных 2-4 стадией геморроя.
2. Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеам-
пулярного отдела прямой кишки позволяет значительно уменьшить приток ар
териальной крови по конечным ветвям верхней прямокишечной артерии пере
секаемой в подслизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки, что
приводит к уменьшению размеров внутренних геморроидальных узлов.
3. Методика циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампу
лярного отдела прямой кишки позволяет ликвидировать выпадение внутренних
геморроидальных узлов с помощью иссечения пролапса циркулярного участка
слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки и соз
дать надежную фиксацию слизисто-подслизистого слоя с захватом мышечных
структур.
4. Применение циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя ниж
неампулярного отдела прямой кишки сокращает сроки лечения больных хрони
ческим геморроем в стационаре, а так же сроки медицинской реабилитации.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на совместной конференции второго отделения общей и лапароскопической колопроктологии и первого отделения общей колопроктологии ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, а также кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования 19 ноября 2004 года.
Материалы диссертации доложены на научных конференциях ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ в 2001, 2002, 2003 и 2004 г.г., а также на 7-м Центрально-европейском конгрессе г. Каунас, Литва, 2002г. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.
Внедрение результатов исследования в практику
Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении геморроя широко применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры Российской медицинской академии последипломного образования и применяются в Военно-клиническом госпитале г. Красногорск Московской области.
Структура и объем работы
