Содержание к диссертации
Впадение *
Гллє* і Состояние проблемы хирургического печени» больны* ровдн никнеаитіулирного отдела прямой кишки (обир литератур«)
1.1. Общее состояние пробпеыы печення рака нкшеамлуляр- 9 його отдели прямой кишки 12 Непосредственные результаты выполнения расширенной латеральной лимфадекктомии
12 1 Послеоперационный осложнения к легальность 22
1.2.2 ИчтрАоперациониаи крсаопотеря и 23
Продолжительность операции 12 3 Лерноперационное ведение больных, перенесших 23
раошремн/ю латеральнгую лнмфадемэкто*»юо 124 Урогвнктапьные осполисння 24
-
3 Отдаленные результаты выполнении расширенной 26 латеральной лимфаденэктоиии
14 Определение стадии распространения опужолевого 27
процесс*
Глава II. Характеристик* «яиническик наблюдений и методов обследования
-
1 Характеристик вгинических наблюдений Ї2 2 2 Харвктеристно методов обследомния 43 2 3 Статистическая обработка результатов исследования 46
Гnao л №. Бркзшно-промежностная зкпирпация прямой кишки о выполнением расширенной латеральной лиифпдеиз*томии (текняч операции, особенности яеденки больны* е послеоперационном периоде» З 1 Техника выполнения брщшно промежностной мстщкіации 40 прямой кишки с расширенной латеральной пимфаденэкгамией 3 2 Особенное ведении болты* ги
Гпаав IV. Непосредственные результаты выполнения брюило- 70 проиежнсетной мстнроацнм прямой кищга с расширение« пагерлпьнон пкифадрюкгамией в сравнении с Вркяшо променмостиой зкетиргчацией прямой кишки
Г/чюш V. Результаты морфологичеевдго исследования ВО
Гпааа И. Отдаленные результаты выполнения бркшно- 92
лромежностмой экстирпации прямой киншм с расширенной латеральной лимфаденмтомней в сравнен..'и с бдошмо- проиешостной экстирпацией прямой кишвд
Заключении 103
Практические рекомендации
Слисок литературы
Введение к работе
Показатели пятилетней выжинаемое ти после стандартны* хирургических вмешательств. выполненных по поводу рака прямой кишки в стадии тэ т*. незначительно превышают 50% и остаются стабильными на протяжении более чем полувека (Ptopsheo S J et зі. 1964, Hqo К at а! 2001)
При ЭТОМ прогностическое значение имеет но только стадия опужолм но и уровень ев расположения относительно тммой брюшины Ток при локализации опухоли ниже там вой брюшины пятилетняя выживаемость ло дакньи Gdchnst R и David L . опубликованным еще в 1 SWS году, составам 51,8% по сравнению с 65,4% при расположении новообразования выше тазовой брюшины Это соотношение не изменилось и в настоящее »рема Одной из причин подобных различий а показателя* пятилетней выживаемости связаны с особенностями лимфогенного распространений от разных отделов прямой кишки (Нйа J et at, 1996)
Если при локалиоацин опухоли в еерхнеампулярном отделе прямой кишки преимущественное значение в метастазировании имеет восходящий путь, то при расположении ноолпастичесхо«? процесса ниже тазовой брюшины в непосредственней близости от а порч кт аль ной пинии, латеральный и восходящий путь имеют равноценную значимость При этом стандартная хнрурп*я при раке примой кицжи подоазумешет обработку только исходящего пут без санации латерального пути лимфоопока Между том, метод адекватной обработки как восходящего, так и латерального путч метаетазироаания был разработан уж» Более 50-и лет назад и обозначен в литературе как расширенная аорто-подвздошно- таэоаая лимфадеиэктомия или расширенная латеральная лимфаденэктомия
Однако до настоящего времени не отманено широкого внедрения е хирургическую практику данного оперативного пособия Это связано с целым рядом причин с ожидаемой іилдаой частотой иилраоперэциомных осложнений, связанной с конституциональными особенностями пациентов европеоидной расы по сравнению с азиатской (в частности большим числом пациентов с избыточной массой тела); с высокой частотой осложнений а послеоперационном периоде, прежде всего урологического характера » нечетко обозначенной онкологической целесообразностью выполнения данного рода операций
51еагл4 М к ОеЛ1<а1\ М (1659) сообщили об увелтении интраолерэиионной ироеопотери болев чей на 100 % при выполнении расширенной лиыфаденэктомин В наблюдения* Но)о К о1 а1 (1989) ннтраоперационкая кроволотеря у пациентов переносших стандартное оперативное вмешательство. составила 1500 мл а лри выполнении ликфаден ЭК'тоины - 1900 мл (р*0 05} Статистически достоверная разница а объеме кроеопотври была попоена и Мада^а Н. (2001} Кроме того большинство автрро* отмечают увеличение частоты развития нарушения мочеиспускания поело выполнения расширенных оперативны* вмешательств ло сравнению со етамдартной хирургией рака прямом кишки
Неоднозначными остаются и онкологические результаты после выполнения подобного рода оперативного вмешательства Так в более ранних исследованиях проведенных в Америке не было показано существенной разницы между стандартной хирургией к расширенной лимфаденэктсмией в лечении ро*а прямой »ишки Однако, в боя« поздних работах выполненных в Японии, было отмечено увеличение пмезателей пятилетней вмешательств Следует ответить, что все исследования н
В связи с этим, с января 1999 года было начата проспективное, контролируемое, мупьтицентральное исследование цель» которого являлась сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов выполнения расширенной латеральной пимфаденэктомии и стандартной ыезорехтумэктомин при раке нкьмвампулярного отдела прямой кн?л*и
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования явилась сравните ль «л* оценка непосредственных и отдаленных результатов выполнения раашренной латеральной пиифаяотактомни и стандартной мезоректумэктоыии при рзкв
В соответствии с поставленной целью наши усилия были направлены ь
1. Изучить характер и частоту возникновения осложнений после брюшно- промеяиостной экстирпации прямой «милей с расширенной латеральной лнмфадензасгомией ло сравнению со стандартной мезоректумэктомией 2 Оценить дровопотеря длительность операции интраолерационные и расширенной латеральной лимфаденэктомии в сравнении со стандартной техликой операций при раке ниинеамлулярного отдела прямой юшям
3 Разработать хирургический доступ к области »пиратольного пространства и оценить «го эффективность при выполнении тазового этапа пиыфадензктомии
А Применить технику нервосохранлощих оперативных вмешательств направлены* ка снижение часто развитии урологических осложнений после расширен»» латеральной пиыфадвнэктсими
Разработать метод идентификации лимфатических умов в удаленном препарате
Оценить характер иетастазирования н степень поражения пнмфятичсски* узлов при раке нижнеампулирного отдела прямой киижн
Изучить отдаленные результаты после расширенной латеральной пи"*фадвнзктомии о сравнении со стдадартной брюшно-лромедаоспюй
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании выполнен пнапнэ результате оперативного лечения nauwwTce с мостюра сл ростра йен ной аденокирциномой ішжнеамлуяяриого отдела прямой шши а условиях специализированного отделения Изучены непосредственные результаты выполнения расширенной латеральной пиыфаденотомин На основании проведенного морфологического исследования пежмама высокая значимость латерального пути «етастазирования ра»а нижнеампулирного отдел» примой киияи Объективно доказано преимущество о использовании параееэикальмок» досіупа с медиальным отведением наружных подавдошны* сосудов к области залиратепьного пространства Установлены фахгорш влияющие на отдаленные результаты хирургического лечения на основании унивариантиого анализа Показана онкологическая эффективность латеральной пимфадвнзетомии на основе проведенного проспективного рандомизированного исследования
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
В результате проведанного морфологического исследований быпа показана кокая дашчимос!^ метастатического поражения латерального пути пимфооттоа при раке и и*м еа и пул яр ного отдела прямой кишки и обоовдаано выполнение расширенной латеральной лимфаденэ*томии
Усовершенствована техника выполнения латеральной лимфадензктомим что е совокупности с применение« нерВ0СС0р«вющих технологий позволило Значительно улучши гь непосредственные результаты ее выполнений внедрение выполнения расширенной латеральной лимфадензктоими а клиническую практику способствовало у меньше «и« частоты рамипн) местного возврата заболевании у пациентов оперируемых по поводу рака нижнеампулирного отдела прямой падда п также повышению качества ик жизни и увеличение
ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Печение адеис«арциномы прямей кишки прорастающей все слои шшечной стенш с локализацией нижнего полюса олумли а непосредственной близости от зубчатой линии должно сопровождаться выполнением расширенной латеральной лимфаденэктоими что обусловлено высокой частотой метастазирования по латеральному пути лимфооттока при опухолях дачной локализации
Использование парамзикального доступа с медиальным отведением наружных ггоди1Д0шнык сосудов при выполнении тазового 31 ала лимфаденэктомии снижает частоту развитии ишраоперащиокных осложнений
Максимально возможное сохранение элементов вегетативной нервной системы таза при хирургическом печении рака нижмеаылулярюто отдела прямой »ишки позволяет снизить частоту развитии уропскичоекнх осложнений о послеоперационной периоде
Использование метода идентификации лимфатических узлов а удаленном препарате обеспечивает выявление их оптимального количества, в том числе и малого дхаиетра (максимально до 139 лимфоузлов в препарате}
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на научных симпозиума* посвященных проблемам лечения «олоректапьносо рака (в г Камни <2000 г), в г Ростоее-на-Дону (2001 г)), на Пироговской конференции в г Москва (2001 г ), в г Санкт-Петербург (2002 г >, я г Новосибирске (2002 rj. я г Сямяре (20031 )t иа Онкологическом обществе в г Моста (2003 г). а Ростове-кцДону (2005 г), на зарубежньм симпозиума* и «онгреоеах (а Чехии г Прага (2001 г.), в Италии г Сент-Винсент (2002 г и 2004 г) о Японии, г Осака (2002 г)}.
Апробация работы проведена 27 октября 2006 г в ГУ Российский научный цектр jwpypnw мм академика Б В Петровского РАМН
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Выполнение расширенной латеральной лимфадеюктоыни применяется о клинической практике ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Потрояского РАМН и ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии»
СТРУКТУРА И ОбЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация написана на русской языке состоит из введения шеста глав заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа изложена на 124 страницах иашнопис*ого текста, иллюстрирована 19 рисунками 40 таблицами Слисок литературы содержит 131 источника из которых 32 отечественны* и 99 иностранных авторов
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 20 печатмы* работ, ю «их 13 в отечественно« н 7 а зарубежной печати, в том числе 3 а центральной печати (одна а »рубежном журнале) В коде выполнения работы получены 3 патента на «обретение
