Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы
1.1 Краткие данные о клинике и современных методах лечения злокачественных новообразований кожи . 12
1.2 Эволюция методов лазерной хирургии и современные возможности применения хирургических лазеров в клинической практике .
Глава II Материал и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных, методов хирургического лечения и проведенных исследований .
2.2 Методика лазерного хирургического лечения и характеристика использованной аппаратуры 41 46
Глава III Результаты амбулаторного хирургического лечения больных БКР 50
3.1 Результаты хирургического лечения БКР кожи традиционным способом. 51
3.2 Результаты хирургического лечения БКР кожи с применением современных лазерных технологий.
Заключение 73
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Библиография 86
- Краткие данные о клинике и современных методах лечения злокачественных новообразований кожи
- Эволюция методов лазерной хирургии и современные возможности применения хирургических лазеров в клинической практике
- Общая характеристика больных, методов хирургического лечения и проведенных исследований
- Результаты хирургического лечения БКР кожи традиционным способом.
Введение к работе
Актуальность проблемы: Проблема лечения базальноклеточного рака кожи (БКР) являющегося, наиболее распространенной опухолью в мире, несмотря на достигнутый в последние десятилетия прогресс в ее лечении, остается актуальной в современной онкохирургии (Н.Н.Блохин, 1970, А.В.Чаклин и др., 1976, Н.Н. Трапезников, 2002, И.САнищенко и др., 2000, M.lchihashi etal., 1995, J.R.Hughes etal., 1995, L.H.Goldberg, 1996 и др.). По имеющимся свидетельствам, в большинстве стран мира в последние годы заболеваемость БКР увеличивается, и процесс приобретает характер «бесшумной эпидемии» (M.M.Sabatini, 1995).
По данным И.САнищенко (2000) в 1996 г заболеваемость населения РФ ЗН кожи составляла 8,9% и занимала 3 место у мужчин и 2 уженщин. К концуXXстолетия, по отечественной статистике в общей структуре онкологической заболеваемости в России, рак кожи занимал 3 место, а к началу XXI века вышел на 2 место (В.И.Чисов, 2004). По распространенности среди новообразований, в США данная патология занимает 1 место (М.А. Weinstock, HABoggars etal., 1991). По расчетам L.H.Goldberg (1996) в 1995 г в США было зарегистрировано 1200000 первичных больных БКР. По свидетельству большинства специалистов, БКР локализуется в основном на голове и шее, хотя в последние годы возросло число случаев, когда ЗН локализуется на туловище и ногах. Известно, что пациенты БКР кожи могут страдать как от одиночных, так и множественных опухолей различных размеров, в том числе и больших (свыше 3-4 см в диаметре). Сложность лечения БКР кожи, при наблюдаемой относительной «доброкачественности» течения и редких случаях метастазирования патологии, заключается в достаточно частых случаях развития рецидивов, что большинство авторов объясняют недостаточной эффективностью некоторых применяемых методик лечения. По мнению ряда ученых, пятилетняя выживаемость при плоскоклеточном раке кожи II стадии составляет 73%, III - 30,1%. Пятилетние позитивные результаты лечения пациентов страдающих ПКР конечностей, приводимые рядом авторов и составляющие от 19,88% до 43%, мнению И.САнищенко и др. (2000) нельзя считать удовлетворительными.
Для лечения ЗН кожи в современной клинике используют различные методики, основанные как на использовании фармпрепаратов, так и проведении лучевой терапии, хирургического лечения, криодеструкции опухоли, комбинированного лечения или фотодинамической терапии (E.F.Stranadko et al., 1996, М.В.Рябов, 2002). По мнению некоторых авторитетных исследователей, до настоящего времени, к сожалению, окончательно не сформулировано четких показаний к использованию хирургического, лучевого, криохирургического, лазерного или комбинированных методик лечения, учитывающих стадию, локализацию и фоновое состояние пациентов (И.САнищенко и др., 2000). При этом, хирургическое иссечение является наиболее распространенным методом. Однако, по мнению специалистов, хирургическое удаление БКР кожи при расположении первичного очага на шее, туловище или конечностях достаточно часто сопровождается развитием рецидивов опухоли. Например, S.D.Albright (1982), М.К.Silverman (1991), E.F.Stranadko et al. (1996) сообщают о случаях рецидивирования при расположении БКР на тубовище и конечностях в 1-10%, а при локализации на голове в 8,4-42,9% случаев. По наблюдениям некоторых исследователей, хирургическое иссечение рецидива опухоли БКР кожи, приводит к повторным рецидивированиям в среднем в 17,4 % случаев (D.E.Rowe et al., 1989). При лечении рецидивов методами лучевой терапии приводит к повторным рецидивам в39% и 62 % случаев (H.Menn etal., 1971 идр.). По имеющимся данным (Л.А.Чурилова, 1989), наиболее экономич- ным методом лечения подобных пациентов является криодеструкция опухоли, более дорогим -хирургический метод иссечения, еще более дорогим - применение лазерной технологии и наименее экономичным - метод близкофокусной рентгенотерапии ЗН
кожи Из представленных данных следует, что до настоящего времени не выработано оптимальных методов лечения БКР кожи и их многообразие является фактом нерешенности проблемы лечения БКР кожи
Следует заметить, что экспериментальными исследованиями, выполненными в прошлом веке, была показана большая чувствительность опухолевой и особенно маланинсодержащей ткани к воздействию ЛИ рубинового и неодимового лазеров (Н Ф Гамалея, 1975) И Р Лазарев (1973), продемонстрировав позитивные результаты применения ЛИ, показал, что для разрушения различных ЗН кожи следует применять различную плотность энергии ЛИ Например, для деструкции рака кожи - 250-300 Дж/см2, меланобластом - 300-400 Дж/см2, папиллом - 250-270 Дж/см2, невусов - 200-220 Дж/см2, татуировок - 60-80 Дж/см2. Наряду с другими исследователями И Р Лазарев считал, что лазерные хирургические установки следует внедрять в онкологическую практику, но методики облучения требуют дальнейшего совершенствования В связи с чем, в конце прошлого столетия стали интенсивно разрабатываться различные модели лазерного хирургического оборудования и совершенствоваться лазерные методики хирургии По мнению НАДанилина (1993), попытки совершенствования хирургического метода иссечения ЗН кожи с помощью «лазерного скальпеля» в первую очередь были во многом связаны с ограниченностью хирургических возможностей, обусловленных тем, что редко « .можно удалить радикально рак кожи без значительного обезображивания » Кроме того, по его мнению, как впрочем, и мнению многих других авторов, при «скальпельном иссечении» в тканях могут оставаться жизнеспособные опухолевые клетки, в последующем являющиеся источником рецидивов ЛИ, в отличие от иссечения скальпелем позволяет практически бескровно рассекать биоткани, обеспечивать надежные условия асептики, испарять и коагулировать патологические образования, благодаря коагуляции соединять биоткани, обеспечивая лучшие косметические и функциональные результаты, а также стимулировать репа-ративные процессы заживления операционной раны Указанные позитивные моменты использования ЛИ в конце прошлого века стимулировали интерес к разработке «лазерной» хирургии, в том числе и при лечении БКР кожи, несмотря на высокую стоимость и громоздкость лазерной аппаратуры (С Д Плетнев и др , 1985)
Цель работы: Совершенствование и повышение эффективности амбулаторного лечения больных БКР кожи на основе использования современной портативной лазерной хирургической аппаратуры
Задачи:
Разработать и внедрить методы амбулаторного хирургического лечения ба-зальноклеточного рака кожи на основе использования лазерных технологий и лазерных хирургических аппаратов последних поколений
Разработать и уточнить показания к проведению лазерного хирургического вмешательства при лечении указанной патологии
Оценить непосредственные результаты лазерной фотодеструкции базаль-ноклеточного рака кожи и их зависимость от характера роста опухоли и ее локализации
В сравнении с традиционными способами хирургического лечения, оценить эффективность применения разработанного метода в амбулаторных условиях, характер, количество осложнений и другие особенности, обусловленные применением современных хирургических лазерных технологий
5 Изучить отдаленные результаты лазерного хирургического лечения базаль-
ноклеточного рака кожи и оценить эффективность применения его при ре-
цидивах рака кожи, на фоне ранее примененных традиционных методов хирургического лечения.
Научная новизна полученных результатов:
Впервые доказана высокая эффективность применения усовершенствованной хирургической лазерной технологии при амбулаторном лечении базальноклеточного рака кожи применением лазерных хирургических аппаратов «Ланцет -1» и «Аткус-15». Разработана лечебная стратегия применения лазерной установки «Ланцет-1» и «Аткус-15» при хирургическом лечении данной патологии в качестве самостоятельного метода удаления опухоли, позволяющего добиться полного эффективного излечения 93-98% больных.
Оценены непосредственные и отдаленные результаты применения разработанной методики лазерного хирургического лечения пациентов при БКР кожи за период, превышающий 2 года. Результаты лазерного хирургического лечения доказывают, что иссечение опухоли с помощью лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» по эффективности удаления злокачественного новообразования и частоте развития рецидивов превосходят традиционные хирургические методы, обеспечивая также и лучшие функциональные и косметические результаты операций.
Впервые продемонстрирована высокая клиническая эффективность применения современных моделей лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» в амбулаторных условиях, позволяющих существенно сократить экономические затраты на лечение рассматриваемого контингента больных, за счет сокращения случаев развития послеоперационных осложнений, наблюдаемых при традиционных методах хирургического лечения и соответственно сроков послеоперационного лечения.
Практическое значимость исследований: Разработанная методика амбулаторного лечения больных базальноклеточным раком кожи с помощью лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» позволяет выполнить в условиях местной анестезии амбулаторно прецизионное удаление опухоли с хорошими клиническими, косметическими результатами и существенно сократить сроки заживления послеоперационной раны.
Положения, выносимые на защиту:
При удалении базальноклеточного рака кожи с помощью лазерных хирургич-ских аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15», в отличие от традиционно используемых хирургических методов, обеспечивается возможность прецизионного удаления опухоли.
Иссечение базальноклеточного рака кожи воздействием ЛИ уменьшает частоту развития послеоперационных осложнений и способствует сокращению сроков заживления операционной раны.
Косметические результаты хирургического лечения базальноклеточного рака кожи с применением современных лазерных хирургических аппаратов существенно лучше, результатов достигаемых при традиционных способах хирургического лечения.
Апробация работы и внедрение результатов исследований: Материалы работы доложены на 1-ой научно-практической конференции Северо-западного региона РФ с международным участием, Санкт-Петербург - 20-21 ноября, 2003 и Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практике здравоохранения», Москва, 7-8 октября, 2004. Апробация работы проведена на научно-практической конференции клинического от-
дела Государственного научного центра лазерной медицины МЗ и СР РФ 17 марта 2005 г.
На основе полученных результатов, разработанная методика хирургического лазерного лечения БКР кожи с использованием ЛХА «Ланцет-1» и «Аткус-15» внедрена в амбулаторную хирургическую практику поликлиники ГНЦЛМ МЗ и СР РФ.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 работы в периодической медицинской печати.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 102 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ссылки на 104 работы отечественных и 66 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 14 таблицами.
Краткие данные о клинике и современных методах лечения злокачественных новообразований кожи
Рак (cancer), по определению БМЭ (1983), патологическое разрастание атипичных, эпителиальных клеток, обладающих автономным прогрессирующим необратимым характером роста, замещающее и инфильтрирующее нормальные ткани. Существуют три основных гистологических типа рака кожи: базальноклеточный рак кожи (БКР), плоскоклеточный рак [карцинома] (ПКР [ПКК]) и меланома. Важным гистологическим признаком БКР, отличающим его от ПКР, является базофильность его клеток. БКР относят к дизонтогенетическим опухолям, развивающимся из незрелых, не полностью дифференцированных клеток латентных эмбриональных очагов. Различают поверхностный БКР, узловой, ин-фильтративный, типа склеродермы. Учитывая относительность существующих гистологических и клинических классификаций, большую частоту развития БКР, склонность к деструктивному (в ряде случаев агрессивному) росту, рецидивированию и метастазированию, некоторые авторы считают целесообразным, в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ, рассматривать их в качестве злокачественных опухолей (А.Г. Кнышевская и др., 1985).
БКР, являющийся, по мнению большинства специалистов (А.П.Шанин 1969; Н.Н.Блохин 1970; А.И.Пачес 1997; Б.П. Ахмедов и др. 2002; R. Diwanetal., 1990; M.K.Silverman et al., 1991; S.M.Shanley et al. 1996 и др.), наиболее распространенным среди всех ЗН кожи, несмотря на то, что в сравнении с другими опухолями редко является непосредственной причиной смерти и, по мнению И.С. Анищенко и др. (2000), вследствие указанного, создает "иллюзию относительной доброкачественности" течения заболевания, остается сложной проблемой современной онкологии (К.Г.Москалик и др. 1987; M.lchihashi et al. 1995; J.R.Hughes et al. 1995; L.H.Goldberg, 1996 и др.).
Наиболее легко распознаются наружные формы опухолей (кожи, нижней губы, молочных желез и др.) (А.П.Пачес, 1983; В.И.Гордиенко и др., 1988; Л.В.Мехеда, 1993 и др.). По мнению некоторых исследователей, литература по лечению рака кожи часто страдает из-за нечеткости разделения БКР и плоскоклеточного рака кожи (ПКР), что обусловливает значительный разброс мнений относительно ближайших и отдаленных результатов лечения. Следует отметить, что в РФ сохранились представления, которые были приняты в СССР и ряде других стран, по которым раком принято называть лишь злокачественные опухоли, развивающиеся из эпителия, исключая меланому.
В современной литературе одни исследователи считают основным критерием оценки эффективности используемых методов лечения рака кожи частоту возникновения рецидивов, другие - пятилетнюю выживаемость. Наиболее важными прогностическими факторами рецидивирова-ния БКР, влияющими на результат лечения, по мнению G.Lo Scocco et al. (1966), являются локализация, клиническая разновидность, мультицен-тричный характер роста, нечеткость краев, а также ряд гистологических признаков: инфильтрирующий характер роста, форма клеточных элементов, тип инвазии, палисадообразное расположение опухолевых клеток в периферических отделах и высокая степень ядерного полиморфизма. S.Pieh et al. (1999), основываясь на данных обследования 350 пациентов с гистологически подтвержденным БКР века, сообщают о том, что через 5-7 лет рецидивы были отмечены в 5,4% случаев. По их данным, после второй операции число рецидивов увеличилось до 14% и достигало 50% после третьей и четвертой операций.
В общей структуре злокачественных опухолей кожи рак составляет около 90%. Распространенность ЗН кожи увеличивается в последние годы в странах с быстро увеличивающимся числом лиц пожилого и старческого возраста (S.Toshiaki, 2000). По мнению L.H.Goldberg (1996), воздействие солнечного излучения, являющегося общим иммунодепрессан-том, с 20-летнего возраста приводит к развитию БКР через 40-60 лет.
По данным Н.П.Напалкова и др. (1977), в СССР рак кожи занимал 3 место в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (ЗН) и поражал в год более 50 000 человек. Статистические исследования различных авторов (В.М.Мирабишвили и др., 1982; В.В.Двойрин и др., 1988; Н.П.Напалков и др., 1989) свидетельствуют о том, что заболеваемость ЗН кожи в СССР и РФ в период 1967-1996 гг. увеличилась с 19,1 до 27,4 на 100 000 населения. Е.М.Аксель приводит данные о том, что ЗН кожи в структуре смертности от неопроцессов в 1966 г в РФ составили 1,1%. По имеющимся в нашем распоряжении современным данным, показатели заболеваемости в странах СНГ существенно разнятся. Например, в Беларуси заболеваемость ЗНК составляет 36,8 на 100 000 населения, а в Азербайджане, Туркмении и Узбекистане существенно ниже - 3,8-5,0 на 100 000 населения (И.С.Анищенко и др., 2000).
С момента начала изучения рака на клеточном уровне, были сформулированы ряд гипотез и теорий его происхождения, например: эмбриональная; клеточной автономии; наследственного происхождения и др. К началу середины прошлого столетия сформировалось мнение о том, что рак являет собой собирательное понятие, подразумевающее совокупность различных болезней, вызывамых многочисленными этиологическими факторами (полиэтиологическая концепция возникновения рака). В последующем, эти представления в течение 20 века изменялись, в результате чего были созданы различные теории канцерогенеза в той или иной степени объяснявшие «тайны» возникновения болезни.
В 1945 г. Л.А.Зильбер впервые указал на роль вирусов в изменении наследственных свойств нормальных клеток и возможность развития рака. R.Dulbecco (1964) высказал мысль о роли интеграции вирусного и клеточного геномов при вирусном онкогенезе. R.J. Huebner и J.Todaro (1969) выдвинули теорию о том, что геном каждой нормальной клетки (соматической или герминативной) содержит в интегрированной форме геном онковируса С-типа. Одним словом, не смотря на факт активных научных поисков прошлых столетий, внесших существенный вклад в развитие онкологии как науки, исследователи однозначно понимают, что существенно большее должно быть сделано в наши дни и в будущем.
Эволюция методов лазерной хирургии и современные возможности применения хирургических лазеров в клинической практике
Лазерные технологии и оптические квантовые генераторы с середины прошлого столетия стали активно внедряться в клиническую практику различных областей медицины (Р.А.Бесядовский, 1965; Н.Ф.Гамалея и др., 1971, 1972, 1986; Н.Ф.Гамалея, 1989; М.Т.Александров и др., 1981; С.Д.Плетнев 1981; Г.Э.Тимен, 1981; А.Т.Сосновский и др., 1985; А.А. Ма-лапура и др., 2002; T.I.Karu, 1989; M.Spitzer et а!., 1991) и в первую очередь в хирургическую клинику (О.К.Скобелкин, 1979; Н.Д.Девятков и др., 1986; К.И.Макаров и др., 1990 и др.)
Лазерные хирургические аппараты и методики их использования во многом позволяли по новому решать сложные хирургические задачи и в ряде случаев способствовали расширению показаний к проведению вмешательств в различных разделах хирургии, в том числе в онкологии (Н.Ф.Гамалея, 1971; Б.В.Огнев и др., 1972; А.А.Вишневский, 1973; М.Ш. Абдуразаков, 1979; А.И.Нечай и др., 1986; О.К.Скобелкин, 1989; Ю.И. Ка-лиш и соавт., 1997; T.Oshiro, 1987; D. Goldberg, 1989 и др.).
Применение ЛИ в хирургической практике имеет ряд особенностей, обусловленных специфичностью его воздействия на биологические ткани и проявляющихся эффектами коагуляции, испарения и возможностью рассечения тканей. Кроме того, ЛИ специфических режимов стали применять для решения ряда консервативных задач предоперационной подготовки пациентов к хирургическому лечению или при комбинированной лучевой терапии (В.Г.Андреев и др., 1999) и др.
Экспериментальными исследованиями, выполненными в прошлом веке, была показана большая чувствительность опухолевой и особенно меланинсодержащей ткани к воздействию ЛИ рубинового и неодимового лазеров (Н.Ф.Гамалея, 1975).
Экспериментальные и клинические исследования И.Р. Лазарева в прошлом веке (1973) позволили подтвердить данные других исследователей о возможности лечения различных опухолей лазерным излучением (ЛИ). Автор, продемонстрировав позитивные результаты применения ЛИ, показал, что для разрушения различных ЗН кожи следует применять различную плотность энергии ЛИ. Например, для деструкции рака кожи -250-300 Дж/см2, меланобластом - 300-400 Дж/см2, папиллом - 250-270 Дж/см2, невусов - 200-220 Дж/см2, татуировок - 60-80 Дж/см2. Наряду с другими исследователями И.Р. Лазарев считал, что лазерные хирургические установки следует внедрять в онкологическую практику, но методики облучения требуют дальнейшего совершенствования. В связи с чем в конце прошлого столетия стали интенсивно разрабатываться различные модели лазерного хирургического оборудования и совершенствоваться лазерные методики.
Следует заметить, что, по мнению Н.А.Данилина (1993), попытки совершенствования хирургического метода при лечении ЗН кожи с помощью «лазерного скальпеля» в первую очередь были во многом связаны с ограниченностью хирургических возможностей, обусловленных тем, что редко «...можно удалить радикально рак кожи без значительного обезображивания...». Кроме того, по его мнению, как впрочем и мнению многих других авторов, при «скальпельном иссечении» в тканях могут оставаться жизнеспособные опухолевые клетки, в последующем являющиеся источником рецидивов. ЛИ в отличие от иссечения скальпелем позволяет практически бескровно рассекать биоткани, обеспечивать надежные условия асептики, испарять и коагулировать патологические образования, благодаря коагуляции соединять биоткани, обеспечивая лучшие косметические и функциональные результаты, а также стимулировать репаративные процессы заживления операционной раны.
Указанные позитивные моменты использования ЛИ в конце прошлого века стимулировали интерес к разработке «лазерной» хирургии в том числе и при лечении БКР кожи, несмотря на высокую стоимость и громоздкость лазерной аппаратуры (С.Д.Плетнев и др., 1985).
Безусловно, эволюция в создании новых моделей лазерного хирургического оборудования, т.е. фактически совершенствования возможности воздействия на биоткани, привела к настоящему моменту к изменениям и самих методик применения ЛИ в хирургической практике. В наши дни портативная лазерная аппаратура позволяет на основе компьютерных блоков управления осуществлять прецизионное воздействие ЛИ на биологические ткани с более тонкой шкалой режимов и границ воздействия на заданных глубинах тканей, что существенно отличает их от возможностей лазерной хирургии прошлого.
Касаясь истории вопроса, следует указать, что в 1967 г L.Goldman описал применение ЛИ (плотность энергии 1160-3000 Дж/см2) для лечения инкурабельных пациентов с меланомой кожи. По данным автора ан-тибластический эффект процедуры проявлялся в местном, безболезненном коагуляционном некрозе меланом с последующим развитием фиброзной ткани. Интерес специалистов во всех странах мира к применению ЛИ в случаях ЗН был вызван рядом факторов, в том числе и тем, что метод обеспечивал абластику и асептичность, позволявших надеяться на уменьшение количества случаев развития рецидивов рака кожи в отдаленные периоды (Н.Д.Девятков и др., 1969; Е.И.Брехов и др., 1984). По мнению большинства специалистов (Б.В.Огнев и др., 1973; В.И. Пронин и др., 1987; О.К.Скобелкин, 1989; I.Hukki et al., 1988 и др.) распространение опухолевых клеток при лазерной эксцизии сводится к минимуму вследствие тромбирования под действием ЛИ как кровеносных, так и лимфатических сосудов.
Общая характеристика больных, методов хирургического лечения и проведенных исследований
При использовании лазерной технологии удаления новообразований при амбулаторном хирургическом лечении больных мы использовали современную, портативную, горизонтальную модель лазерного хирургического аппарата - «Ланцет-1» и полупроводниковый хирургический лазер «Аткус-15» (Россия). Существенными отличиями указанных приборов являются: малые габариты и простота управления лазерным излучением (рис. 3 и 4).
Лазерный хирургический аппарат «Ланцет -1» (рис. 3) отличается спектральной чистотой и высокой степенью когерентности излучения. Аппарат генерирует излучение длиной волны 10,6 мкм в непрерывном, импульсно-периодическом и суперимпульсном режимах «Медимпульс» (длительность импульса - 500 мкс). Выходная регулируемая мощность излучения составляет 0,1-20 Вт (в режиме «Медимпульс» - 50 Вт), регулируемая частота между импульсами может варьировать в диапазоне 0,01-2,0 с. В наконечник манипулятора вмонтирована оптическая система, обеспечивающая фокусировку лазерного луча в диапазоне - 0,2; 0,3; 0,5 мм, позволяющую менять плотность мощности лазерного излучения в точке фокусировки и ширину разреза биологических тканей. Экспозицию лазерного излучения устанавливают в пределах 5-995 с. Для микроскопических операций предусмотрен специальный микроманипулятор к оптико-механическому манипулятору ЛХА. Рис. 3 Портативный, горизонтальный лазерный хирургический
аппарат «Ланцет-1».
Режим «Медимпульс» является оригинальным воздействием излучения СОг-лазера («Ланцет-1») на биоткани, отличающимся высокой степенью концентрации лазерной энергии (20 мДж) в очень короткие импульсы (500 мкс), практически исключающим эффект карбонизации тканей и обеспечивающим минимальное тепловое повреждение тканей. Благодаря имеющейся возможности изменять длительность паузы между импульсами частоту импульсов можно варьировать в пределах от 1 до 650 Гц.
Лазерный хирургический аппарат «Аткус-15» (рис. 4) является источником мощного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм, генерируемого полупроводниковым, многомодовым лазером. Прибор работает в импульсном или непрерывном режиме, позволяя получить от 0,1 Вт до 15 Вт CW на выходе оптического волокна диаметром 600 мкм. Рис.4 Аппарат «Аткус-15»
Аппарат способен генерировать импульсы лазерного излучения длительностью от 0,01 с. до 10 с со скважностью импульсов от 2 до 99, не нуждается в воздушном внешнем и водяном охлаждении, имеет малые габариты и массу, что позволяет успешно использовать его в амбулаторных условиях при выполнении хирургических операций.
Использование двух лазерных приборов во время операции было обусловлено необходимостью выполнения разных по содержанию и смыслу этапов вмешательства.
На первом этапе осуществляли лазерное иссечение опухоли кожи в пределах здоровых тканей сфокусированным лучом СОг-лазера в суперимпульсном режиме. Пиковая мощность импульса при этом составляла 50 Вт при его длительности 500 мкс. Частота следования импульсов была различной, поскольку мы подбирали ее во время вмешательства индивидуально применительно к решению конкретной хирургической задачи. Это позволяло осуществлять прецизионное иссечение опухоли разных размеров, максимально сохраняя окружающую здоровую ткань. Глу 49 бина воздействия зависела от локализации и степени пенетрации опухоли, которую мы оценивали визуально с помощью оптического увеличителя.
Обычно опухоль (БКР), локализующаяся на голове обильно васкуля-ризирована, что при выполнении первого этапа операции обусловливало, как правило, капиллярное кровотечение. Для снижения кровоточивости тканей и обеспечения полноценного гемостаза мы использовали лазерное излучение длиной волны 0,81 мкм, которое, как известно, обладает выраженными коагуляционными свойствами. Окончательную остановку кровотечения осуществляли контактным способом с помощью кварцевого световода, используя непрерывный режим работы лазерного аппарата при мощности излучения 5-7 Вт.
На завершающем этапе операции проводили выравнивание краев раны и шлифовку раневой поверхности расфокусированным лучом С02-лазера в суперимпульсном режиме, используя метод сканирования. Тщательное выполнение именно этого этапа операции обеспечивало необходимый косметический результат.
После проведения ЛФД раневую поверхность обрабатывали 5% раствором марганцовокислого калия и в дальнейшем вели открытым способом.
СОг-лазер «Ланцет-1» генерирует излучение мощностью 0,1-20 Вт, позволяющее проводить все виды хирургических операций, поскольку конструкция аппарата предусматривает возможность варьирования глубины проникновения луча и ширину разреза. Модель ЛХА «Аткус-15» позволяет проводить оперативное вмешательство при помощи кварцевых световодов в контактном режиме практически на сухом операционном поле, так как генерируемое им лазерное излучение обладает высокими коагуляционными свойствами и данный прибор может использоваться как «скальпель-коагулятор».
Результаты хирургического лечения БКР кожи традиционным способом.
Из опубликованных современных данных следует, что показатели заболеваемости в странах СНГ существенно разнятся. Например, в Беларуси он составляет 36,8 на 100 000 населения, а в Азербайджане, Туркмении и Узбекистане существенно ниже 3,8-5,0 на 100 000 населения (И.С.Анищенко и др., 2000).
По данным экспертов ВОЗ, причинами возникновения ЗН в 80-85% случаев являются факторы внешней среды (цит. по А.Ф.Лазареву и др., 1999). Кожа человека, являющаяся пограничным барьером, препятствующим прямому воздействию извне на организм многочисленных внешних факторов, естественно, в большей степени, чем другие ткани, подвержена травмированию и повреждению, в том числе канцерогенными, ко-канцерогенными и модифицирующими агентами.
Существенные сдвиги в различных экологических системах планеты в 19-21 веках, обусловленные жизнедеятельностью человека, также, к сожалению, определяют наблюдающийся рост заболеваемости ЗН. По доминирующему мнению специалистов, существует прямая связь между интенсивностью ультрафиолетового излучения, радиации и частотой развития рака кожи (Б.А.Кронрод и др., 1971; В.А.Барабой, 1980; М.А. Hannan et al., 1984; E.A.OIgen, 1985; F.Urbach, 1987; R.M.Mackie et al., 1987; R.P.Gallagher et al., 1995; С Robert et al., 1995; R.Marks, 1995 и др.).
Большинство исследователей при описании клинического материала часто не делает различий между БКР и ПКР кожи. В имеющихся малочисленных работах на ограниченном числе наблюдений некоторые авторы, описывая и высоко оценивая возможности цитологии при ПКР, заключают, что дифференциальная цитодиагностика между БКР и ПКР кожи затруднена при одновременном присутствии в препаратах реактивно измененного эпителия с признаками атипии (М.Р.Кирюшкина, 1977; А.А. Акопян, 1982 и др.).
Известно, что возможности лечения рака кожи во многом зависят от возраста пациента, локализации опухолевого процесса, клинической формы новообразования, состояния кожи и степени деструкции окружающих и подлежащих тканей, а также иммунобиологической реактивности организма. К основным методам лечения рака кожи специалисты относят: хирургические методы, лучевую терапию, крио- и лазерное воз 77 действие, фармакологическое и комплексное лечение (Н.Ф.Гамалея, 1972; А.Х.Мовсесян, 1972; Я.Г.Грибанов, 1973; И.Р.Лазарев, 1973; Н.В. Артамонов, 1985; А.Г.Кнышевская, и др. 1985; Б.Ю.Юсупов, 1991; С.А. Васильев и др., 1999; И.А.Анищенко и др., 2000; Т.П.Пискалева и др., 2000).
Широта используемого спектра методов лечения рака кожи определяется разнообразием форм опухолей. Сложности проблемы лечения рака кожи обусловлены многочисленными факторами и заставляют исследователей постоянно изучать, совершенствовать и внедрять в клиническую практику все новые и новые методы лечения.
Наиболее древним и до настоящего времени широко распространенным методом лечения ЗН кожи первичной опухоли и регионарных метастазов. В последние годы указанный метод получил дополнительное развитие, благодаря прогрессу в пластической и реконструктивной хирургии является хирургический метод. Главной целью указанного способа является радикальное удаление (М.О.Лыви-Калнин и др.; 1996, С.А. Васильев и др.; 1999, А.А.Никитин и др., 1999; G.Pagliani et al., 1995; A.M.Grun et al., 1999). Разновидностями лечения рака кожи являются электрохирургический метод, крио- и лазерная деструкция опухоли.
Многие исследователи считают, что хирургический и электрохирургический методы являются наиболее эффективными способами лечения, которые в первом варианте обеспечивают выздоровление в 82,2-83,6%, а во втором - в 88,1-98,8% случаев. Однако, существует мнение и о том, что на фоне существования некоторых, безусловно, позитивных эффектов электрохирургического метода, негативным моментом является существенное травмирование окружающих тканей за счет большой площади распространения высокой температуры в окружающие ткани, длительного периода эпителизации раны, что в конечном итоге ведет к образованию грубого рубца (Н.А.Данилин, 1993).
При сравнении различных физических способов лечения Л.А. Чурило-ва (1989) приводит данные о том, что безрецидивный период (в сроки 1-5 лет) после хирургического лечения больных БКР наблюдается у 94,9% больных, после близкофокусной рентгенотерапии - у 97,1%, с применением лазерной обработки - у 97,6%, а с использованием криотехнологии - у 98,2%. Наименьшее число осложнений, по ее мнению, наблюдается при лечении пациентов, страдающих БКР, с применением лазерного воздействия на ЗН - 1,4%; несколько больше после криогенного лечения - 2,4%. Осложнения встречаются чаще после проведения хирургического иссечения (6,9%) или после близкофокусной рентгенотерапии - 6,3%. Автор также считает, что наилучшие косметические результаты наблюдаются при криогенном (67,5%) и лазерном устранении ЗН (64,4%).
