Введение к работе
Актуальность темы
Необходимость совершенствования методов лечения больных панкреонекрозом обусловлена значительным ростом заболеваемости, до конца не решенными вопросами выбора хирургической тактики и методов консервативного лечения и самой высокой летальностью до 85% среди больных с ургентной хирургической патологией (Брюсов П Г и др , 1996, Савельев ВС. и др, 2000, 2005, Ефименко НА и др, 2002, 2005, Гостищев В К и др , 2003, Лысенко MB и др , 2005, 2006, Gool В et al, 2002, Swaroop V et al, 2004)
Во многих регионах Российской Федерации острый панкреатит вышел на третье место в структуре неотложной хирургической патологии и явился своеобразным маркером социального и экономического благополучия в обществе (Савельев В С и др , 2000, 2005, Данилов М.В 2001, Нестеренко ЮА и др, 2004, Ефименко НА и др, 2005, 2006, Лысенко MB и др , 2005,2006, Powell J et al, 2000, Tao H et al, 2004)
Существенным в развитии острого деструктивного панкреатита является чрезвычайно короткий период, когда патологический процесс локализован только в поджелудочной железе и не влияет на организм в целом Частота развития внеорганных осложнений при панкреонекрозе колеблется от 60,8 до 96,5% (Розанов В Е 1996, Затевахин ИИ и др, 2000, Ефименко НА и др , 2001, 2005, 2006, Урсов С В и др , 2003, 2006, Сухоруков АЛ 2004, Mmiello S et al, 2002, Bassi С et al, 2003) Инфицирование очагов деструкции происходит у 40-70% больных панкреонекрозом Эта категория больных представляет наибольшую проблему в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах (Костюченко АЛ и др, 2000, Савельев ВС и др, 2000, 2003, Филимонов МИ и др, 2004, Uhl W et al, 2002, Werner J et al, 2003, Isenmann E 2004)
Летальность при остром панкреатите в России в последние годы составила 22,7-23,6%, а по Москве за 2005 г - 26,3-28,3% (Савельев В С и др, 2000, 2004, Гальперин ЭИ и др, 2003, Ермолов АС 2006, Ефименко НА и др , 2006) При панкреонекрозе летальность составляет 23-85% (Глушко В А 2001, Багненко С Ф и др , 2004, Нестеренко Ю А и др , 2004, Лысенко MB и др , 2006, Gool В et al, 2001, Brown А 2004).
Панкреонекроз, как правило, сопровождается развитием различных осложнений, включая полиорганную недостаточность, которые в 95-97% случаев являются основной причиной летальных исходов (Артемьева Н Н и др, 1996, Шалимов А А и др, 1997, Иванов ПА и др, 1998, Савельев С В и др , 2000, 2001, Филимонов МИ и др , 2004, Werner J et al, 2003, O'Reilly D et al, 2004,'Tao H et al, 2004)
Одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности у больных в критическом состоянии считают внутрибрюшную гипертензию (Абакумов ММ и др , 2003, Гельфранд Б Р и др , 2005, Зубрицкий В Ф и др , 2006, Chetham М 1999, 2000, Shem М et al, 1995, Williams М et al, 1997, Eddy V et al, 1999, Malbram M 1999, 2001, Ivatury Rao R et al, 2006)
Исследованию повышенного внутрибрюшного давления при различных патологических состояниях в течение последних двух десятилетий уделяется большое внимание, однако точных данных о частоте развития внутрибрюшной гипертензии и ее прогностической ценности у больных панкреонекрозом нет (Гельфанд Б Р и др, 2005, Лямин АЮ и др , 2006, Савин ЮН и др , 2006, Pupehs G et al, 2002, Keskmen P et al, 2004, Navarro S 2004, De Waele J et al, 2005), что определило необходимость нашего исследования
Цель работы: определить клинико-прогностическую значимость повышенного внутрибрюшного давления у больных панкреонекрозом
Задачи исследования:
1. Исследовать динамику внутрибрюшного давления у больных панкреонекрозом
Определить патогенетическую связь динамики повышенного внутрибрюшного давления с развитием осложнений у больных панкреонекрозом
Изучить используемые в настоящее время методы измерения внутрибрюшного давления и выбрать оптимальный для больных панкреонекрозом.
На основании полученных данных разработать и обосновать лечебно-диагностическую программу при панкреонекрозе
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ диагностической значимости методов измерения внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом
Установлена зависимость между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве
На основании анализа результатов измерения внутрибрюшного давления у больных панкреонекрозом составлен алгоритм диагностических мероприятий, позволяющий в короткие сроки оценить изменения в поджелудочной железе и смежных анатомических областях
Практическая значимость
Измерение внутрибрюшного давления при деструктивном панкреатите позволяет не только оценить степень деструкции поджелудочной железы, но и выявить развитие осложнений деструктивного панкреатита
Характер изменений внутрибрюшного давления при панкреонекрозе позволяет судить об особенностях его течения и факторах, влияющих на прогноз заболевания, а также имеет важное значение для выбора тактики хирургического лечения
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Динамическое измерение уровня внутрибрюшного давления является высокоинформативным диагностическим тестом в комплексном лечении больных панкреонекрозом
Изучение динамики изменения внутрибрюшного давления у больных панкреонекрозом с учетом клинических данных и результатов инструментальных исследований позволяет уточнить тяжесть панкреатита и предсказать развитие его возможных осложнений
3 Величина внутрибрюшного давления определяется масштабом и
степенью воспалительно-деструктивных изменений в поджелудочной
железе, забрюшинной клетчатке и соседних анатомических областях
4 Длительное повышение внутрибрюшного давления при
панкреонекрозе требует выполнения открытой дренирующей операции
Реализация результатов исследования
Разработанная методика диагностики и коррекции уровня внутрибрюшного давления, алгоритм диагностики и лечения больных панкреонекрозом внедрены в клиническую практику клинических баз кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Городская клиническая больница № 29 г Москвы, 32 Центральный военно-морской клинический госпиталь МО РФ) Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XI Симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2006), 14-й Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006), 137-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006), научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания
специализированной медицинской помощи в 32-м Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2006)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 10 - в центральной печати
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 227 источников (98 отечественных и 129 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 18 таблицами и 24 рисунками
