Введение к работе
Актуальность проблемы. Последние годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из важнейших проблем здраво-охранения [Афендулов С.А., 2008; Козырев М.А., 2007; Краснов О.А., 2009], ввиду того, что этим заболеванием чаще всего страдают люди наиболее трудо-способного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы [Гринберг А.А., 2000; Кузин М. И., 2001].
В России под диспансерным наблюдением находится свыше миллиона больных с гастродуоденальными язвами, а заболеваемость составляет в среднем 5,1-5,7 на 1000 населения [Лобанков В.М., 2005; Оноприева С.А., 2007]. Ежегодно выполняется около 100 тыс. плановых и экстренных операций. Современная консервативная терапия у большинства больных приводит к заживлению язв [Петров В.П., 2001; Gао Ju., 2009]. Однако после прекращения приема лекарственных препаратов или при их низких поддерживающих дозах у 30-90% возникает рецидив заболевания [Абдулхаков Р.А., 2002; Яицкий Н. А., 2002].
Одним из наиболее грозных и опасных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются перфорации язв [Svanes C., 2000; Артмеладзе М.С., 2007; Гостищев В.К., 2009]. По данным литературы, частота перфорации гастродуоденальных язв (ПГДЯ) по отношению ко всему количеству больных язвенной болезнью колеблется от 3 до 30%, составляя в среднем 15% [Васильев Ю.В., 2003; Замятин. В.А., 2006; Nasir H., 2003]. Несмотря на существующие многолетние исследования, выбор метода и способа оперативного лечения хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненных перфорацией, остается одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии.
Ушивание ПГДЯ при сравнительно низкой летальности и технической простоте сопровождается, без последующей консервативной терапии, рециди-вами язвенной болезни в 50-60% случаев, из числа которых 25-30% требует повторных операций по поводу пилородуоденального стеноза, желудочно-кишечных кровотечений и реперфораций [Авакимян В.А., 2006; Гольденфарб П.Р., 2009; Bertleff M. J., 2010]. Наиболее радикальным способом операции при ПГДЯ считается резекция желудка, положительной стороной которой является низкая частота рецидивов заболевания. Однако эта операция сопровождается высокой частотой развития послеоперационных осложнений и летальности, а также развития постгастрорезекционных синдромов [Головизнин А.А., 2005; Евсеев М.А., 2008; Millat B., 2000].
Новый этап в хирургии ПГДЯ связан с применения различных способов ваготомии с ушиванием и иссечением ПГДЯ [Гринберг А.А., 1990; Краснов, О.А., 2006; Ооршак О.В., 2006]. Эти операции не сопровождаются высокой частотой развития послеоперационных осложнений и летальных исходов. Основным аргументом против использования ваготомии при ПГДЯ является сложность и продолжительность вмешательства, а также наличие распрос-траненного перитонита [Курыгин А.А., 2006; Ширинов З.Т., 2005].
Развитие современных диагностических и хирургических технологий, в частности видеолапароскопии, дало возможность своевременно диагностировать это грозное осложнение язвенной болезни и эффективно выполнить ушивание перфоративной язвы [Шабунин, А.В., 2005; Lau H., 2004]. Однако следует отметить, что выполнение видеолапароскопической ваготомии является технически сложным и дорогостоящим оперативным вмешательством и может успешно выполняться в специализированных лечебных учреждениях [Абдуллаев Э.Г., 2002; Ширинов З.Т., 2005].
В этой связи весьма актуальной является разработка эффективных эндоскопических вмешательств для выполнения ушивания перфоративной язвы и выполнения ваготомии. Необходима разработка критериев показаний и противопоказаний к выполнению биоэндоскопических вмешательств при ПГДЯ. Требует более глубокого и всестороннего изучения роль процессов ПОЛ в патогенезе ПГДЯ.
Все вышесказанное привело нас к убеждению в необходимости проведения данной научно-исследовательской работы.
Цель исследования: улучшение диагностики и результатов хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв.
Задачи исследования:
1. Изучить основные причины и факторы, способствующие развитию перфорации гастродуоденальных язв.
2. Изучить состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в слизистой зоне перфораций и составе крови.
3. Усовершенствовать способы ранней диагностики перфораций гастродуоденальных язв, в том числе атипичных форм, и разработать новые способы хирургического и лапароскопического лечения прободных гастродуоденальных язв.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения перфораций гастродуоденальных язв.
Научная новизна. Впервые установлено, что одной из причин развития перфорации гастродуоденальных язв является критическое повышение содержания продуктов ПОЛ в зоне перфорации. Установлено, что ультразвуковое исследование с применением «провокационного» коктейля позволяет эффективно диагностировать перфорацию гастродуоденальных язв (Рац. удост. №3232/ Р-449 от 23.10.2009г.). Доказана недостаточная информативность обзорной рентгенографии брюшной полости в диагностике прикрытых и атипичных форм заболевания с обоснованным необходимым применением лапароскопии. Индивидуализирован выбор объёма и техники радикального вмешательства в зависимости от вида перфорации, её сроков.
Показана эффективность выполнения сочетанных эндоскопических вмешательств в лечении перфорации гастродуоденальных язв (Патент РТ. TJ № 116). Усовершенствован способ поперечной дуоденопластики при перфоративных язвах в сочетании с ваготомией (А.С. № 0285 TJ, 14.09.2010).
Практическая значимость. В работе показана высокая инфор-мативность современных технологий в диагностике перфорации гастро-дуоденальных язв. Представленная индивидуализированная тактика лечения позволила шире применять радикальные оперативные вмешательства при перфорации гастродуоденальных язв и тем самым снизить частоту рецидивов язвенной болезни и летальности.
