Введение к работе
Актуальность темы
Перфорация является грозным осложнением хронической гастродуоде-нальной язвы. Больные этой патологией составляют около 15% среди пациентов с семи формами «острого» живота и занимают четвертое место в их структуре. В последние годы наблюдается четкая тенденция к росту частоты этого осложнения. Так, в Санкт-Петербурге в 1985 г. с прободными гастродуоденальными язвами было госпитализировано 437, в 1990 г. - 506, в 1995 г. -1040, а в 2000г. -1341 больной (Борисов АЕ. и соавт., 2003). При этом увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов с момента перфорации. Причинами роста числа больных с перфоративными язвами являются отсутствие диспансерного наблюдения за этими пациентами, снижение доступности медицинской помощи, значительный рост стоимости лекарственных препаратов и более чем десятикратное снижение количества плановых операций по поводу хронической гастродуоденальной язвы (Поташов Л.В. и соавт.,2000; Афендулов С.А и соавт., 2002; Борисов А.Е. и соавт., 2003).
До настоящего времени вопрос выбора метода операции при прободной гастродуоденальной язве остается дискутабельным. Одни хирурги отдают предпочтение ушиванию перфоративного отверстия, другие предлагают резекционные методы, третьи склонны к выполнению органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией. А.С. Ермолов и соавт. (2003), СВ. Иванов и соавт. (2003) изучая показания к тому или иному виду операции пришли к выводу, что ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого перитонита, пожилом возрасте больного и тяжелой сопутствующей патологии, то есть когда состояние пациента не позволяет выполнить радикальное оперативное вмешательство, а также при отсутствии язвенного анамнеза.
Н.А Майстренко и соавт. (2003) И.Г. Репин и соавт. (2003) считают, что необходимо определять показания к каждому виду операции индивидуально и,
гос. национальная!
6ИСЛН0ТЕКА |
о» гаЧч&Щ \
J _ іиііГГ1
производимые по строгим показаниям, ушивание прободной язвы, ваготомия с пилоропластикой и резекция желудка, не должны конкурировать между собой.
По мнению И И. Бачева (1992), РА Галкина и соавт. (2002) выбор метода операции при прободной язве является сложной проблемой и на вопрос, какой из существующих методов оперативного вмешательства является наиболее рациональным, до настоящего времени однозначного ответа нет. Ушивание пер-форативной язвы авторы выполняют при коротком анамнезе, отсутствии инфильтрации краев язвы, независимо от возраста, а также при распространенных формах перитонита.
Появление в последние годы новых технологий и высокоэффективных препаратов для консервативного лечения язвенной болезни, диктует необходимость оценки их возможностей при лечении перфоративной гастродуоденаль-ной язвы (Bailey R.W., Zucker К А, 1993; Katkhouda N., Mouiel J.,1993; Lau W.Y et al, 1996). Это особенно актуально в связи с ростом удельного веса больных пожилого возраста, которые тяжело переносят травматичные оперативные вмешательства. Цель исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение непосредственных результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки Задачи исследования:
Разработать показания к диагностической и лечебной лапароскопии при перфорации гастродуоденальных язв на основе дооперационных инструментальных исследований.
Определить рациональные способы ушивания перфоративной язвы различной локализации и размеров эндовидеохирургическим способом, в зависимости от характера патоморфологических изменений стенки полого органа в зоне прободения.
Усовершенствовать технические приемы лапароскопического ушивания га-стродуоденальных язв посредством комбинированного применения фиброга-стродуоденоскопии и лапароскопии.
Исследовать возможности эндовидеохирургического метода лечения перфо-ративных язв и санации брюшной полости при реактивной и токсической фазе перитонита
Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов лечения перфоративных гастродуоденальных язв, оперированных эндовидеохирурги-ческим и традиционным способом.
Научная новизна исследования:
На основании детального анализа обширного клинического материала изучены возможности эндовидеохирургического метода лечения прободных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости при различных локализациях перфорационного отверстия, реактивной и токсической фазе перитонита. Усовершенствован видеоскопический вариант закрытия язвенного дефекта по способу Оппеля-Поликарпова посредством комбинированного применения лапароскопии и фиброгастродуоденоскопии, определены показания к применению этого вида операции при перфоративной язве. Практическая ценность работы:
Предложен лечебно-диагностический алгоритм при перфоративной гаст-родуоденальной язве, в том числе применительно к эндовидеохирургическои технологии. Выработана дифференцированная лечебная тактика при перфорации язв различной локализации. Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургического пособия. Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение фиброгастродуоденоскопии в дооперационном периоде у больных с прободной гастродуоденальной язвой позволяет визуализировать перфорационное отверстие у 80,5% больных и определить вид оперативного
доступа, в зависимости от локализации язвы или наличия других осложнений язвенной болезни.
2.Эндовидеохирургические вмешательства у больных с перфоративной га-стродуоденальной язвой, осложненной перитонитом в реактивной или токсической фазе позволяют выполнить ушивание язвенного дефекта, адекватную санацию и дренирование брюшной полости.
З.Способ ушивания прободной язвы определяется размерами перфорационного отверстия, характером патоморфологических изменений стенки полого органа в зоне прободения и наличием других осложнений язвенной болезни.
4.Эндовидехирургические вмешательства при перфоративной гастродуо-денальной язве позволяют сократить расходы стационарного лечения пациентов, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность и сроки социальной реабилитации больных. Личное участие автора в исследовании
Автор самостоятельно выполнил 37 эндовидеохирургические и 42 традиционные операции. Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы эндоскопической ассистенции, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов. Реализация работы и её апробация:
Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2004г.), на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2004г.). Полученные результаты применяются на практике в хирургических отделениях Александровской больницы, больницы №26, используются в преподавательской деятельности кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. По теме
диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одно учебное пособие.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:
