Введение к работе
Актуальность проблемы. Дивертикулярная болезнь остается одной из актуальных проблем колопроктологии. Эпидемиологические исследования, проведенные в некоторых зарубежных странах, показали, что заболеваемость населения дивертикулезом доходит то 30% (N.S. Painter, D.P.Burkitt 1971).
Известные симпозиумы и конференции (Саратов 1979 г.; Куйбышев 1989 г.) во многом способствовали расширению научных исследований по данной проблеме. В тоже время, многие вопросы, касающиеся патогенеза, дифференциальной диагностики, лечебной тактики, особенно при осложненных формах заболевания, остаются малоизученными и требуют проведения комплексных исследований. В большинстве случаев больные поступают в стационар с осложненными формами дивертикулеза, оперируются с опоздани-гм, что обусловливает высокую летальность и большое число осложнений. Так, по данным Т.В.Абуладзе [1974 г.], гнойно-воспалительные осложнения дивертикулеза наблюдаются у 40-60% больных. Наиболее часто встречающимися осложнениями дивертикулеза Являются острый дивертикулит, перфорации, абсцессы, различные свищи, массивные кровотечения, кишечная непроходимость. По данным ряда авторов P.Milleret etal.(1984r.), A.P.Corder 3tal (1987 г.), P*.Vayri, A.Delbeca etal (1974 г.), перфорация толстой кишки в свободную брюшную полость при дивертикулезе наблюдается в 50% случаях. Причины и механизм развития осложнений изучены не до конца. Несмотря на то, что, по данным литературы, в структуре больных дивертикулярной болезнью осложненные формы занимают 40-60% , большинство из которых относятся к области ургентной хирургии, отсутствует диагностическая программа, включающая в себя последовательность применения методов исследований с учетом их возможностей при ограниченности времени, нет гдиной лечебной программы, не определены показания к срочным и плановым операциям, комплексным методам консервативного лечения, отсутствует профилактическая программа для снижения числа послеоперационных осложнений, не разработаны принципы хирургической и социальной реабилитации больных. В литературе не нашли отражения последние достижения эндоскопической, минилапаротомной хирургии и возможности их применения при
данной патологии у пожилых и ослабленных больных. Все сказанное обусловливает цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Разработка новых подходов к диагностике, лечению и профилактике осложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки.
Задачи исследования.
-
Изучить роль нарушений моторики толстой кишки в развитии дивертикулярной болезни. Разработать методы оценки тонической активности кишки и на их основании предложить программу профилактики дивертикулеза и его осложнений.
-
Создать рабочую классификацию осложнений дивертикулярной болезни. Изучить информативность инструментальных методов диагностики, усовершенствовать рентгенологические и эндоскопические исследования с целью разработки адекватной диагностической программы.
-
Патогенетически обосновать лечебно-тактическую программу при дивертикулярной болезни. Разработать способы хирургического лечения методами оперативной лапароскопии и мини-ла-паротомным доступом.
-
Усовершенствовать методы оперативных вмешательств при экстренных ситуациях и разработать комплекс интраопсрационных мероприятий для предупреждения послеоперационных осложнений.
-
Разработать хирургическую реабилитацию больных дивертикулярной болезнью.
Научная новизна. Впервые на основе изучения большого клинического материала сформулированы этапы патогенеза заболевания, изучены патоморфологические особенности, причины и механизм развития осложнений, разработана профилактическая программа для предупреждения развития осложнений дивертикулярной болезни. Разработан принципиально новый способ оценки тонической активности толстой кишки, на его основании выделены два вида формирования дивертикулов (гиперкинетический и гипокинетический тип). Разработана рабочая классификация осложнений. На ее основе представлены особенности клинического течения осложнений дивертикулярной болезни и дифференциальной диагностики с заболеваниями толстой кишки и органов брюшной полости. Созданы диагностическая и лечебно-тактическая программы. Разработаны патогенетические показания к различным видам консер-
вативного и хирургического лечения.
Впервые в комплексе консервативного лечения применены пролонгированные новокаиновые блокады с добавлением лекарственной смеси и чрескожная, чрезбрюшинная лазеротерапия. Усовершенствована методика лапароскопии в диагностике и лечении, разработаны возможности применения экстренной ирригоскошш, фиб-роколоноскопии. Разработаны диагностические и лечебные гемо-статические клизмы, интраоперационные методы фиброколоноско-тга для выявления источников кровотечения. Изучены возможности проведения одномоментной резекции с первичным анастомозом, разработаны новые варианты оперативного вмешательства в экстренной ситуации, пути снижения числа послеоперационных осложнений. Предложены новые методы укрепления анастомоза (клеем сульфакрилатом, лоскутом из брюшины), новые оригинальные дренажи, трансректальные трубки, серозомиотомия выше и ниже анастомоза, уточнены показания к управляемой лапаростомии при осложненных формах дивертикулеза. С целью хирургической реабилитации впервые применены лапароскопическая серозомиотомия и серозомиотомия через минилапаротомный доступ и определены показания к их применению. Разработан скальпель с заданной глубиной рассечения, позволяющего предупредить повреждение под-слизистой оболочки.
Теоретическое и практическое значение работы. На основе разработанного нового способа оценки тонической активности, выделены два вида формирования дивертикулов, определены преддивер-тикулярные состояния, позволяющие с помощью профилактической программы снизить число осложнений дивертикулярной болезни. Дифференциально-диагностические критерии, основанные на предложенной нами рабочей классификации, дают возможность использовать их в повседневной работе. Диагностические и лечебно-тактические программы позволяют своевременно выявить вид осложнений, их локализацию, распространенность, провести дифференциальную диагностику и выбрать адекватные методы лечения. Применение пролонгированной новокаиновой блокады с добавлением лекарственной смеси в сочетании с лазеротерапией в комплексе консервативного лечения позволяет быстро купировать воспалительный процесс, сократить сроки лечения и снизить число экстренных операций, которые сопровождаются большим числом
послеоперационных осложнений и высокой летальностью. Разработанные диагностические и лечебные клизмы и интраоперацион-ные методы фиброколоноскопии позволяют выявить источник кровотечения и определить объем резекции. Предложенные методы укрепления анастомоза (клеем сульфакрилатом, лоскутом из брюшины), новые дренажи, трансректальные трубки, новые методы оперативного вмешательства такие как, лапароскопическая серозо-миотомия, ссрозомиотомия минилапаротомным доступом, позволяют снизить число послеоперационных осложнений. Основные положения, выносимые на защит}':
-
Синдром раздраженной толстой кишки, повышение внутри-кишечного давления и тонической активности толстой кишки, развитие патологической сегментации, повышение тонуса физиологических сфинктеров толстой кишки являются ведущими звеньями патогенеза дивертикулярной болезни.
-
Выделение гиперкинетического и гипокинетического типов болезни с помощью нового способа измерения тонической активности толстой кишки способствует точной оценке функционального состояния и выбору лечебной тактики.
-
Диагностическая программа на основании предложенной рабочей классификации дает возможность определить осложнения дивертикулеза, их локализацию и распространенность, а разработанная лечебная программа позволяет выбрать рациональную лет чебную тактику в зависимости от вида осложнений.
-
Лазеротерапия и пролонгированные новокаиновые смеси могут применяться при остром дивертикулите, перидивертикуляр-ном инфильтрате, функциональной кишечной непроходимости, хроническом дивертикулите с выраженным клиническим проявлением для снижения числа экстренных операций по жизненным показаниям и подготовить больных к плановым вмешательствам.
-
При отсутствии общего перитонита дополнительное укрепление анастомоза (клей сульфакрилат, лоскут из брюшины) в сочетании с активным дренированием позволяет выполнять первичную резекцию и снизить число несостоятельности межкишечного анастомоза, а применение принципов малоинвазивной хирургии-эндо-хирургии, минилапаротомии позволяет снизить травматичность операций и сократить сроки лечения.
Внедрение в практику. Азультаты исследования внедрены в прак-
тику работы хирургических отделений городских клинических больниц NN 21, 22, Республиканской клинической больницы им.Кува-това, в больницах городов Стсрлитамака, Москвы, Кумертау, Нефтекамска Екатеринбурга, Самары. Научные и практические рекомендации внедрены в лечебные и учебные процессы на кафедре хирургии с курсом эндоскопии факультета усовершенствования врачей, факультетской и госпитатльной хирургии Башкирского Государственного медицинского университета. Изданы 1 монография, 1 руководство для врачей, 1 учебное пособие, 3 методических письма, 6 методических рекомендаций.
Апробация и публикации. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на заседаниях ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1993, 1995), "Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии" (Уфа-1990 г.), региональной научно-практической конференции (Куйбышев-1990 г.), ХХП Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов и V съезде хирургов Казахстана (Алма-Ата 1990 г.), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград-1990 г.), Пленуме комиссии АМН СССР и всесоюзной конференции по неотложной хирургии (Ростов-На-Дону 1990 г.), V съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана г.Ташкент (1991 г.), на Всероссийской проблемной комиссии колопроктологов 1995 г., на Всероссийской конференции по ко-лопроктолопш (Нижний Новгород 1995 г.). Первом Московском международном конгрессе хирургов (Москва 1995 г.), проблемной комиссии по хирургии БГМИ (1995 г.), юбилейном заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (г.Уфа-1995 г.), первой Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург 1995 г.), Российской конференции "Эндохирургия" в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости (Казань 1995 г.), межкафедральной конференции Башкирского государственного медицинского университета (1995 г.).
Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 60 публикациях, на разработанные предложения оригинальных методов диагностики и лечения получено 29 удостоверений на рационализаторские предложения, одно авторское свидетельство на изо-бретенние, получены 5 приоритетных справок на изобретение, изданы 6 методических рекомендаций и 3 методических писем, 1 монография, 1 руководство для врачей, 1 учебное пособие.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 8 глав, результатов лечения, заключения,выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 185 страницах машинописного текста, иллюстрированы 13 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 303 источника, в том числе 92 отечественных и 211 иностранных авторов.
