Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 9
ГЛАВА II. Характеристика груші клинических наблюдений и методов исследования 34
2.1. Характеристика пациентов 34
2.2. Методы исследования 42
ГЛАВА III. Ультразвуковые критерии диагностики воспалительных заболеваний мягких тканей 55
3.1. Ультразвуковая диагностика воспалительных изменений мягких тканей.
3.1. V. Абсцесс мягких тканей : 55
3.1.2. Флегмона . 60
3.1.3. Остеомиелит 67
3.1.4. Воспалительные инфильтраты мягких тканей 68
3.1.5. Гематомы мягких тканей 70
3.1.6. Отёк мягких тканей , 75
3.2. Результаты анализа полученных данных .- 77
ГЛАВА IV. Ультразвуковая диагностика воспалительных изменений в мягких тканях в послеоперационном периоде 78
4.1. Воспалительные осложнения у больных после аллопротезирования 78
4.1.1. Воспалительные осложнения у больных после протезирования сосудов 79
4.1.2. Воспалительные заболевания мягких тканей у больных после пластических операций на передней брюшной стенке с применением аллопротезов. 95
4.1.3. Воспалительные процессы после операций на костях и суставах с использованием металлических протезов и аппаратов наружной и внутренней фиксации 108
4.2. Воспалительные процессы в мягких тканях после выполненных операций без аллопротезирования по
4.2.1. Ультразвуковое исследование мягких тканей культи нижней конечности после ампутации
4.2.2. Ультразвуковое исследование мягких тканей при воспалительных процессах в области формирующихся послеоперационных рубцов различной локализации 113
4.3. Результаты анализа полученных данных 121
ГЛАВА V. Лихорадка неясного генеза 123
5.1. Ультразвуковые исследования мягких тканей : 124
5.2 Узи плевральных полостей, брюшной полости и злбрюшинного прстрапства .134
5.3. Эхокардиография 134
5.4. Дуплексные сканирования вен нижних конечностей и шеи 137
5.5. Результаты анализа полученных данных 139
Заключение... 141
Выводы... 152
Практические рекомендации 152
Список условных сокращении, принятых в диссертации
Список литературы
- Методы исследования
- Флегмона
- Воспалительные осложнения у больных после протезирования сосудов
- Эхокардиография
Методы исследования
Ультразвук представляет собой упругие высокочастотные колебания в диапазоне выше полосы частот, воспринимаемых человеческим ухом (более 20000 Гц). Короткая длина волны позволяет ультразвуку иметь ряд особенностей: большую энергию, способностью концентрироваться в виде пучка (В.И. Покровский и соавт., 1992). Применение ультразвука в медицинской диагностике можно разделить на две части: излучение коротких ультразвуковых импульсов в исследуемые ткани и формирование изображения на основе отраженных сигналов (Wild J. J,, 1950; Митьков В. В., 1996).
Электронно-лучевая трубка ультразвукового прибора (дисплей, монитор) использует разный тип развертки (Zwiebel W.J., 1983). "В"-тип развёртки позволяет вдоль линии сканирования получить информацию об интенсивности отражённых сигналов в виде различия яркости отдельных точек, составляющих эту линию. Режим " М " позволяет регистрировать движение отражающих структур во времени (Newman, Paul MD, Grace S.Rozycki MD., 2000).
УЗИ находит широкое применение при исследовании мягких тканей, естественным барьером для его проникновения являются воздух или другие газы, а также кости (Seibert J. А., 1995). Изменение эластичности и плотности мягких тканей может иметь непосредственное отношение к патологическому процессу, что с успехом выявляется с помощью ультразвуковой диагностики (Jean-Michel Correas, Lori Bridal, 2001; Fink et al, 2002; Catalano O, et al, 2004).
При поиске воспалителыплх очагов мягких тканей, по мнению Митькова В. В. (1996) и Зубарева А. В (2003), во время исследования необходимо оценивать: наличие и характеристики (размер, структуру, контуріл) патологического образования, анатомическое расположение и взаиморасположение исследуемого процесса относительно органов и их частей, наличие или отсутствие дополнительных образований (инородное тело, секвестры и др.), состояние внутри- и околоорганных сосудов и нервов. Большинство авторов (Жестовская С. И., 2003; Smith Miner N., Sanders R.C., 1991; Read JW, 1998; Lavoipierre A. M., Kremer S., 1999;Maggio M. Basics. In: Sanders RC, 2001; Sisley Amy C, Bonar J. P., 2005) рекомендуют в клинической практике выполнять сканирование в трёх плоскостях относительно оси тела пациента: сагиттальная (продольная), фронтальная и поперечная.
Хирургические инфекции мягких тканей часто встречаются в клинической практике, однако диагноз не всегда очевиден (Фёдоров В. Д., Светухин А. М., 2001). Например, отёк конечности, болезненность могут наблюдаться при ряде заболеваний: целлюлит, миозит, тромбофлебит, септический или асептический артрит, разрыв сухожилия или синовиальной кисты и других болезнях. Поэтому ультразвуковое исследование играет важную роль при дифференциальной диагностике этих состояний (Jacobson JA, van Holsbeeck МТ, 1998). Такого же мнения придерживаются в своих работах большинство зарубежных учёных: Kothari NA, Pelchovitz DJ," Meyer JS (2001), Braunstein EM, Silver TM, Martel W, Jaffe M. (1981), Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B, Chhem RK (2001), Gibbon WW, Wakefield RJ (1999), O Keeffe D, Mamtora II. (1992), I Beggs (1996), ChhemRK (1993), Lee D (2000), Sisley Amy C., Bonar J. P. (2005). Имеются данные, касающиеся ультразвуковых признаков специфических инфекционных заболеваний мягких тканей, например туберкулёза (Griffith JF, Kumta SM, Leung PC, Cheng JC, Chow LT, Metreweli C, 2002; Merdina EV, Mitusova GM, Sovetova NA, 2001).
Основным принципом УЗИ мягких тканей, является обязательное использование высокочастотных датчиков и проведение полипозиционного исследования, а так же знание эхокартины неизменённых тканей (Smita Patel, David P. Fessell, 2002; Aydan Oral, Ays.e Yahman, Dils.ad Sindel, 2004; Morel M, Boutry N., 2005; Sisley Amy C, Bonar J. P., 2005). Горбатенко С. A. (1991), Кунценич Г. И. (1999), Кунцевич Г. И. с соавторами (1999) важное значение придаёт оценке функциональных тестов во время сканирования, а также включению методик ультразвуковой ангиографии (цветового допилеровского картирования, энергетического картирования, трёхмерной реконструкции сосудов).
Ультразвуковое исследование коэюи и подкожной клетчатки. В норме кожа выглядит как гомогенный гиперэхогенный пласт. Подкожно-жировой слой, как правило, выглядит гииоэхогенным с чередующимися гиперэхогенными тонкими волокнами (соединительнотканные прослойки). При отёке отмечается утолщение подкожно-жировой клетчатки и повышение её эхогенности, при этом соединительная ткань выглядит гииоэхогенной, а жировой слой — гиперэхогенным (Rukavina В, MoharN., 1979; Зубарев А. В., Гажонова В. Е., Долгова И. В., 2003).
Ультразвуковое исследование мышц является ведущим в диагностике патологических изменений мышечной ткани (Митьков В. В., 1996; Зубарев А. В., 2003.) Возможность динамического исследования в реальном времени позволяет выявить невидимые при статическом исследовании изменения. Для исследования практически всех групп мышц используют датчики с частотой 5 - 7,5 МГц (Цветков В. О., 2003; Sisley Amy С, Bonar J. P., 2005), за исключением мышц мелкого размера, расположенных поверхностно, в данном случае целесообразно использовать датчики с частотой 12-15 МГц. В работах Митькова В. В. (1996), Зубарева А. В. (2003) указывается, что при продольном сканировании мьпіпщі ВЫГЛЯДЯТ как гомогенные гипоэхогенные пучки, а при поперечном сканировании мышцы выглядят как гипоэхогенные структуры с мелкоточечными вкраплениями. Мышечная ткань всегда имеет меньшую эхогенность, чем подкожно-жировой слой (Bucklein W, Vollert К., Wohlgemuth A., Bohndorf К. 2000).
Ультразвуковое исследование сухожилий, связок и нервов. Для исследования применяют датчики частотой 7,5 МГц. При продольном УЗ сканировании сухожилия выглядят как линейные, чередующиеся между собой гиперэхогенные и гипоэхогенные структуры (Gene II, Cakit BD., 2005). Связки по эхоструктуре похожи на сухожилия. Внесуставные связки выглядят как гиперэхогенные фибриллярные структуры. Внутрисуставные связки визуализируются как гипоэхогенные образования, так как их ход не перпендикулярен ультразвуковому лучу (Миронов С. П., Орлецкий А. К., 1999; Burns P., Lee Т., Vidt L., 2002).
В работах современных авторов (White D. N., 1998; С. Martinoli, et al., 2002) сообщается о появлении новых высокочастотных матричных и широкополосных датчиков, новых технологий- обработки УЗ-сигнала (тканевая гармоника, компаунд сканирование), обеспечивающих приоритет УЗИ при исследовании периферических нервов.
Суставы и суставные сумки. Контуры суставов при ультразвуковом исследовании отображаются а виде чётких линий с дистальной акустической тенью (Зубарев А. В., 2003; С. Martinoli, et al., 2001). На рентгенограммах гиалиновый хрящ не виден, так как он прозрачен для рентгеновских лучей (Walt. I., 2001). По мнению Ивашкина В. Т., Султанова В. К. (2005), возможности распознавания острого бурсита рентгенологическими методами ограничены, рациональными методами являются УЗИ и МРТ.
Флегмона
Диагностические пункции включали в себя аспирацию материала для цитологического и бактериологического исследования. Лечебно-диагностические вмешательства представляли собой пункции с возможной аспирацией содержимого гнойной полости и последующим промыванием растворами антисептиков, введением лекарственных веществ. Комбинированные чрескожные вмешательства сопровождались, как ЛДП, так и дренированием жидкостного скопления в зависимости от его размеров, характера содержимого и данных динамического ультразвукового исследования. Данные о выполненных чрескожных вмешательствах изложены в таблице 5.
Катетерные вмешательства - установка различного вида дренирующих катетеров в полости кист, гнойников, жидкостных скоплений. Этот вид вмешательства, как правило, предварялся диагностической пункцией и носил лечебный характер. Для достижения максимального лечебного эффекта различные виды лечебных чрескожных вмешательств нередко осуществлялись повторно и в сочетании друг с другом в зависимости от конкретной клинической, ультразвуковой и рентгенологической картины заболевания. Таблица 5.
Условия для организации и обеспечения чрескожных вмешательств, которые полностью подходят для диагностики и лечения хирургической инфекции мягких ткагіей (Гаврили» А. В., 1999): 1) специалист УЗ-диагностики, владеющий методиками чрескожных вмешательств, либо хирург, обладающий достаточным опытом работы с ультразвуковой диагностической аппаратурой и способный выполнять вмешательства иод её контролем; 2) ультразвуковой аппарат с иункционным датчиком частотой 3,5 — 5 МГц или с приспособлением направленной пункции для штатного датчика; 3) специальные иглы для получения материала, пригодного для гистологического, цитологического и микробиологического исследований; 4) различные виды и размеры дренирующих и специальных катетеров, проводников, бужей (дилятаторов); 5) рентгеновская аппаратура, оснащённая электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), для выполнения сочетанных рентгеноконтрастных исследований; 6) квалифицированные морфологи - гистолог и цитолог, микробиолог; 7) возможность наблюдения за больными после чрескожного вмешательства врачом - хирургом. Результаты УЗИ анализировали с учётом интраоперационной картины, данных исследования иунктатов, а также даннымх гистологического, морфологического и бактериологического исследований.
Истинно-положительными результатами ультразвукового исследования считали те случаи, когда при УЗИ было визуализировано воспалительное поражение мягких тканей или его косвенные признаки (на фоне окружающего отёка, наличия гипоэхогенного образования в мягких тканях с чёткими неровными контурами неправильной формы, неоднородной структуры, наличием жидкостных включений. При этом, инраоперационно или при пункции получали подтверждение диагноза абсцесса, флегмоны, серомы, гематомы, инородного тела или воспалительной инфильтрации.
Истинно-отрицательным результатом ультразвукового исследования считали те случаи, когда при УЗИ данных за хирургическую инфекцию мягких тканей не было и при динамическом контроле наблюдалось стихание симптомов. При этом больные были выписаны из стационара через 2-3 суток.
Ложноположительным результатом ультразвукового исследования считали те случаи, когда при УЗИ делалось заключение о наличии у пациентов хирургической инфекции мягких тканей, однако при хирургическом вмешательстве с последующим гистологическим и бактериологическим исследовании, патологических изменений не найдено.
Ложноотрицательным результатом ультразвукового исследования считали те случаи, когда при УЗИ не было выявлено признаков хирургической инфекции мягких тканей, однако в связи с нарастанием клинических симптомов больные были оперированы по поводу гнойного процесса в мягких тканях, что подтверждалось данными гистологического и бактериологического исследований.
Для анализа полученных в процессе исследования данных использовали следующие формулы (Кармазановский Г. Г., 1997; Stanton А. Glantz, 1999):
Среднее - характеристика положения распределения на числовой оси: Сумма значений признака Среднее по совокупности = для всех членов совокупности
Число членов совокупности Чувствительность метода - это способность выявлять заболевание -величина, определяемая но тому проценту больных, состояние которых было правильно оценено как положительное. Специфичность метода - способность метода отвергать заболевание, констатировать его отсутствие там, где его действительно нет. Предсказанные положительные значения (ППЗ) - процент лиц с положительным тестом, которые действительно больны. Пояснение символов: ДП - достоверно положительные результаты, ДО - достоверно отрицательные результаты, ЛП — ложно положительные результаты, ЛО - ложно отрицательные результаты.
Для уточнения данных, полученных при УЗИ, в 27 наблюдениях выполнялась КТ и в 11 МРТ. Данные исследования проводились в отделении лучевой диагностики Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (руководитель отделения профессор Г. Г. Кармазановский). Морфологические и цитологические исследования проводились в отделе патологической анатомии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМЫ (руководитель отдела профессор А. И. Щёголев).
Морфологическое исследование гнойной хирургической инфекции является одним из важных диагностических приёмов. В понятие морфологического исследования входят (Фёдоров В. Д., Светухин А. М., 2001): макроскопическое изучение, гистологическое исследование тканей под световым микроскопом с окрашиванием различными реактивами (включая гистохимические методы), световая и электронная радиоавтография (применение радиоактивных меток для определения особенностей обмена веществ в живых тканях) (Нейчев С, 1977).
Цитологические методы. Прогресс этого раздела диагностики связан с усовершенствованием метода тонкоиголыюй или толстоигольной пункции, которая в настоящее время выполняется под контролем ультразвуковой индикации зоны поражения или в условиях компьютерной томографии. При гнойно-хирургической инфекции типичным является выявление нейтрофилыюго типа экссудата (в лейкограмме нейтрофиллы составляют 90 - 95%) (Сергель О. С, Гончарова 3. Г., 1990).
Данные клинических и биохимических анализов, использованных в диссертации, были получены сотрудниками клинико-диагностического отдела Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (руководитель д. б. н. В. С. Демидова). Глава III. Ультразвуковые критерии диагностики воспалительных заболеваний мягких тканей.
При УЗИ мягких тканей проводилось сравнение картины, полученной в области предполагаемого гнойного процесса, с изображением на симметричном участке тела, где отсутствовали признаки воспаления.
Нами было проведено ультразвуковое обследование 88 пациентов поступивших в отделение гнойной хирургии с подозрением на острый воспалительный процесс мягких тканей, вошедших в первую группу и составивших 35,2 % от общего числа обследованных, из них 5 диагностированных опухолей в дальнейшем не вошли в статистику.
Гнойная хирургическая инфекция была диагностирована у 49 (55,7%) из них. Она включала в себя 24 наблюдения абсцессов мягких тканей (27,2%), 19 флегмон (21,5%) и 6 остеомиелитов (6,8%).
Воспалительные осложнения у больных после протезирования сосудов
Больным, которым была произведена реконструктивная операция на передней брюшной стенке при её дефекте с применением искусственных протезов в виде сетчатых или целыютканых трансплантатов, ультразвуковое исследование мягких тканей в области послеоперационной раны выполнялось в 42 наблюдениях (30,7%). Поводом для ультразвукового контроля служило появление местных и общих признаков воспаления (боль в области послеоперационной раны, гиперемия, отёк, флюктуация, лейкоцитоз, лихорадка и др.). Сетчатый эндопротез выглядел при УЗИ в виде гиперэхогенного линейного образования с чётким, чаще ровным контуром. Таким образом, имелась возможность оценить его состояние и размеры, что было особенно важно у пациентов, оперированных в других лечебных учреждениях. В 2 случаях смещения сетчатого протеза контур его при ультразвуковом исследовании был волнообразным или «скомканным».
При ультразвуковом исследовании в области сетчатого или целыютканого эндопротеза оценивали распространённость и объём воспалительных изменений, наличие затёков, расположение протеза относительно объекта исследования, контакт жидкостного скопления с брюшной полостью, характер содержимого жидкостной полости, наличие инфильтративных изменений, выбор пункциошюй траектории.
Флегмоны мягких тканей в области сетчатого или цельнотканого протеза после операции на передней брюшной стенке.
Диагноз флегмоны мягких тканей в области стояния сетчатого или цельнотканого эндопротеза после реконструктивных операций на передней брюшной стенке не вызывал сомнения в 7 наблюдениях и был сомнительным у одного больного. Однако, при физикалыюм исследовании невозможно было определить распространённость и объём воспалительных изменений, наличие затёков, соотношение гнойной полости с сетчатым или целыютканым эндопротезом, контакт исследуемого жидкостного скопления с брюшной полостью. Клинически парапротезные флегмоны мягких тканей проявлялись так же как и флегмоны, описанные в третьей главе.
Флегмоны в области сетчатого или цельнотканого эндопротеза при ультразвуковом сканировании выглядели как объёмные, продолговатые, гиперэхогенные или гипоэхогенные образования с неровными, нечёткими контурами. Флегмоны имели вид продолговатой щели, располагающейся вдоль линии сетчатого или цельнотканого трансплантата (таблица 13). Всего с помощью УЗИ диагностировано 8 флегмон в области сетчатого или цельнотканого эндопротеза у больных после выполнения реконструктивной операции на передней брюшной стенке, что составило 5,8 % от числа пациентов во второй группе. Сетчатый протез при УЗИ являлся либо дном гнойной полости (2 наблюдения), либо располагался эксцентрично (6 наблюдений).
Все 8 пациентов были оперированы. При этом 7 больным хирургическая обработка гнойного очага выполнена в первые сутки после поступления. Учитывая отсутствие лихорадки, лейкоцитоза и других симптомов интоксикации одному больному после подготовки произведена операция с попыткой сохранения целыютканого эндопротеза.
Частота клинических симптомов, лабораторных показателей и УЗ симптомов у больных с флегмонами мягких тканей передней брюшной стенки в области сетчатых эндопротезов из искусственных материалов
Больной Б., 53 г. поступил в отделение гнойной хирургии 11.06.2004 г. с диагнозом: гнойные свищи в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки; состояние после ПДР по поводу аденокарциноми; состояние после иссечения десмоиднои опухоли передней брюшной стенки с пластикой обширной раны цельнотканым эндопротезом «Gore Тех». Жалобы на наличие свищей в области послеоперационного рубца.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,0С. Количество лейкоцитов в периферической крови 8,0x10 /л. При осмотре на передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец с наличием в его эпигастральной и мезогастральной части двух свищевых отверстий с гнойным отделяемым (рис 24).
Из анамнеза. Состояние после ПДР, пересечения желудка с формированием гастроеюноанастомоза, иссечения десмоидных опухолей передней брюшной стенки с пластикой раны сеткой «Gore Тех». Состояние после повторного дренирования абсцесса передней брюшной стенки.
При выполнении УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки обнаружен плащевидный жидкостной слой толщиной до 19,5 мм, шириной до 80 мм и длиной до 200 мм, жидкостное скопление вокруг эндопротеза, контур которого на отдельных участках имел волнистый характер (рис 25.), что указывало на отслоение протеза от передней брюшной стенки.
Стилет-катетером Хъюсмана, калибра 8 Fr произведено чрескожное катетерное дренирование гнойной полости. По катетеру эвакуировано 100 мл экссудата без запаха.
В дальнейшем проводилось многократное ежедневное промывание полости 1% раствором диоксидина по катетеру. При контрольном УЗИ отмечено уменьшение полости до 10x6x0,5 см. Несмотря на проводимое лечение, сохранялось гнойное отделяемое до 20 мл за сутки, периодические подъемы температуры тела до 37,5 С. Было решено выполнить дополнительное дренирование (27.07.2004 г.).
В послеоперационном периоде у больного проводилось проточно-аспирационное дренирование с применением растворов антисептиков, несмотря на что сохранялась субфебрильная температура. При контрольной фистулографии (02.08.2004 г.) отмечалось сохранение полости над сетчатым эндопротезом. Было произведено повторное дополнительное дренирование гнойной полости (04.08.2004 г.). В послеоперационном периоде продолжалось активное проточно-аспирационное дренирование с применением растворов антибиотиков. Резких подъемов температуры тела не было отмечено, субфибрилетет в пределах 37,3С - 37,5С. Признаки воспаления по ходу проведения дренажей отсутствовали.
На 10-е сутки был удален трубчатый дренаж из подкожно-жировой клетчатки. Произведена контрольная фистулография (17. 07. 2004 г.), при которой отмечено уменьшение полости передней брюшной стенки (полость контрастировалась только по ходу дренажа). Было произведено удаление дренажа (23.08.2004 г.).
Эхокардиография
При осмотре: состояние больного относительно удовлетворительное, кожные покровы нормально окрашены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких, ЧД - 16 в минуту, ЧСС - 70 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненное. Количество лейкоцитов в периферической крови 6,5x10%. Местный статус: рана выполнена здоровыми грануляциями, гноя и некрозов нет, отёка культи нет. При пальпации отмечается незначительная болезненность в области заднего кожно-мышечного лоскута. Гиперемии нет.
Больному выполнено ультразвуковое исследование: в мягких тканях переднезадней поверхности культи правого бедра, в толще мышечной и рубцовой ткани обнаружены жидкостные скопления размером 0,5 см х 0,5 см, и 0,5 см х 1,0 см с неоднородным содержимым, с нечеткими ровными контурами на глубине 2,0 - 2,5 см от поверхности кожного покрова.
Выполнена повторная операция, во время которой обнаружены два После операции температура тела нормализовалась. Рана зажила вторичным натяжением. Больной выписан из стационара. При профилактическом осмотре через шесть месяцев после последнего оперативного вмешательства жалоб нет, культя мягкая, признаков воспаления нет.
Ультразвуковое исследование мягких тканей у больных с септикопиемией имеет большое значение в поиске гнойных метастатических очагов.
Больной С, 28 лет, находился на лечении в отделении гнойной хирургии с 05. 09. 2005 г. с диагнозом: сепсис, септикопиемия; гнойно-деструктивный артрит левого тазобедренного сустава, гнойно-деструктивный артрит правого колейного сустава; патологический перелом первого шейного позвонка; пролежни крестцовой области.
При поступлении больной предъявлял жалобы на боль в правой голени, левом тазобедренном суставе, наличие опухолевидного образования в области волосистой части головы, повышение температуры тела до 38 С.
Из анамнеза известно, что больной считает себя больным с ноября 2002 года, когда попал в автомобильную аварию, через два месяца появились эпизоды повышения температуры тела, появились боли в области сердца. В одной из клиник было выполнено вскрытие нагноившейся гематомы в области паранефральпого пространства справа. После проведённой терапии состояние нормализовалось. Через несколько месяцев появились абсцессы в мягких тканях, которые были вскрыты и дренированы. В послеоперационном периоде продолжена массивная антибактериальная и противовоспалительная терапия. В течение двух последних лет оперирован со слов больного 8 раз по поводу абсцессов различной локализации. Во время только предпоследней госпитализации (с 16.03.2005 г. по 13.05.2005 г.) больному было вскрыто 20 гнойников, произведена ампутация 1 пальца левой кисти по поводу пандактилита.
При настоящем поступлении в отделение гнойной хирургии состояние больного оценивалось как тяжёлое. Кахексия (потеря массы тела 30 кг). Сознание сохранено. ЧД 20 в минуту. ЧСС ПО в минуту. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. По данным лабораторного исследования крови: гемоглобин - 92 г/л, лейкоцитоз - 15,8x10% со сдвигом до юных форм, лимфопения 6 %, гипоальбуминэмия, С-реактивный белок 207 мг/л.
В день поступления (05.09.2005г.) выполнена операция: вскрытие, дренирование гнойных очагов правой голени, теменной области. При микробиологическом исследовании роста банальной микрофлоры нет, при цитологическом исследовании обнаружена скудная кокковая флора, тип цитограммы воспалительный. После вскрытия гнойников было продолжено местное лечение, антбиотикотерапия.
Несмотря на проводимую терапию, через неделю после операции отмечено увеличение опухолевидного образования в левой паховой области, в верхней трети левого бедра (рис 36 а). Образование в левой паховой области, в верхней трети левого бедра без гиперемии кожи. Выполнено ультразвуковое исследование, с помощью которого обнаружено жидкостное скопление. Под контролем УЗИ выполнена пункция, при которой получено 200 мл гнойно-геморрагического экссудата (рис 36 б, рис 36 в).
При цитологическом исследовании: обильная слизь, элементы воспаления, кокковая флора. При бактериоскопии обнаружена анаэробная микрофлора. Выполнена хирургическая обработка гнойного очага. Послеоперационный период протекал без осложнений, было продолжено местное лечение, антибиотикотерапия.
Через две недели относительно стабильного состояния больной пожаловался на болезненность в области шеи справа, безболезненную припухлость в области правого локтевого сустава, повышение температуры тела до 37,8С. Выполнено УЗИ мягких тканей. Выявлено два пиемических очага в области шеи, протяжённое жидкостное скопление в области правого локтевого сустава (рис 37а, 37 б).
Таким образом, диагноз нагноения в этих областях хоть и подозревался, но был сомнителен. Учитывая тяжёлое состояние больного, истощение, желательно было воздержаться неоправданных операций, с другой стороны необходимо не пропустить наличие гнойного очага.
Больному выполнена хирургическая обработка пиемических очагов в области шеи справа, правого локтевого сустава. В обоих случаях результаты ультразвукового исследования полностью подтвердились (рис 38 а, рис 38 б). Второе жидкостное скопление в области шеи, расположенное слева, находилось в непосредственной близости к сосудистому пучку, поэтому было принято решение о пункции данного образования под контролем ультразвука. Как видно на рис. 39 а, при физикальном исследовании диагноз воспалительного процесса в мягких тканях сомнителен, так как имеется небольшая припухлость и боль, нет гиперемии кожи, флюктуация не определяется, отсутствует локальное повышение температуры кожи.
При пункции под контролем УЗИ получено 10,0 мл гноя, без запаха (рис 39 б). Пунктат отправлен на бактериологическое и цитологическое исследование (рис 39 в).
По результатам исследований - смешанная кокковая флора. Полость промыта растворами антисептиков до чистых вод (рис. 39 г), введено 2 мл раствора антибиотика. Новых пиемических очагов не обнаружено. По данным микробиологического исследования у больного заподозрен актиномикоз. Была проведена смена антибиотика и мази для местного
