Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы диагностики и лечения повреждений живота при изолированной и сочетанной травме (обзор литературы). 13
I. 1. Повреждения живота как социальная и медицинская проблема . 13
I. 2. Современные методы диагностики повреждений живота. 17
I. 3. Диагностические и лечебные возможности видеолапароскопии и эндохирургии 20 при изолированной и сочетанной травме живота .
I. 4. Эволюция взглядов на хирургическую тактику при колото-резаных 33 ранениях живота.
Глава II. Материал и методы исследования. 37
II. 1. Общая характеристика клинических наблюдений. 37
II. 2. Методы исследования. 44
II. 2. 1. Клинические и лабораторные методы. 45
II. 2. 2. Лучевые и инструментальные методы. 46
II. 2. 3. Эндохирургические методы. 48
Глава III. Диагностика и лечение больных с повреждениями живота при изолированной травме. 55
III. 1. Анализ результатов диагностики и лечения больных с повреждениями живота при изолированной травме традиционными методами (первая группа). 56
III. 2. Анализ результатов диагностики и лечения больных с повреждениями живота при изолированной травме эндохирургическими методами (вторая группа). 64
Глава IV. Диагностика и лечение больных с повреждениями живота при сочетанной травме живота . 72
IV. 1. Анализ результатов диагностики и лечения больных с повреждениями живота при сочетанной травме традиционными методами (третья группа). 72
IV. 2. Анализ результатов диагностики и лечения больных с повреждениями
живота при сочетанной травме эндохирургическими методами (четвертая группа). 80
Глава V. Хирургическая тактика при открытых (колото-резаных) ранениях живота. 101
CLASS Глава VI. Сравнительная оценка результатов диагностики и лечения больных с изолированными и сочетанными повреждениями живота традиционными и эндохирургическими методами . 115
Глава VII. Особенности видеолапароскопической диагностики и эндохирургического лечения больных с сочетанными повреждениями живота. 124 CLASS
Заключение 138
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Литература 170
- Повреждения живота как социальная и медицинская проблема
- Диагностические и лечебные возможности видеолапароскопии и эндохирургии 20 при изолированной и сочетанной травме живота
- Анализ результатов диагностики и лечения больных с повреждениями живота при изолированной травме традиционными методами (первая группа).
- Анализ результатов диагностики и лечения больных с повреждениями живота при сочетанной травме традиционными методами (третья группа).
Введение к работе
Актуальность темы
За последнее десятилетие во всем мире отмечается значительный рост «травматической болезни», особенно тяжелых множественных и сочетанных повреждений. Так, по данным ВОЗ, только от автотранспорта каждые две минуты погибает один человек. Неотложная хирургия повреждений рассматривается не только как медицинская проблема, но и как социальная — затрагивающая судьбы миллионов людей, погибающих и теряющих способность к труду. Актуальность проблемы, как считают H.A. Ефименко и П.Г. Брюсов (1999), обусловлена продолжающимся ростом повреждений живота, при этом большое число осложнений (45,7 - 69,9 %) и высокая летальность (16,2 - 69,5 %), по мнению авторов, связаны с отсутствием рациональной общепринятой хирургической тактики. Летальность при повреждениях нескольких органов живота достигает 23,7 % (Е.К. Гуманенко, 1999), костей скелета при сочетанных повреждениях - 26,2 % (Т.Д. Никитин, 1983), груди - 29,3 % (Э.А. Нечаев, 1995).
Так за последние 5 лет летальность только от дорожно-транспортных происшествий в России увеличилась на 65 %, и число погибших, по данным ГИБДД, достигает 33 — 35 тыс. человек в год (A.C. Ермолов, 2003). По данным А.Д. Пугачева и соавт. (1990) у 62,7 % пострадавших травма была крайне тяжелой и явилась причиной их смерти на месте происшествия, еще 5,4 % умерли во время транспортировки и только 37,3 % пациентам проведено лечение. Травма вследствие ДТП явилась причиной смерти в 38,7 %, кататравма — в 26,8 %, железнодорожные аварии — в 11,2 %, ранения холодным оружием - в 17,6 %, огнестрельным - в 2,4 %.
По материалам Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга (А.Б. Сингаевский и соавт., 2002) у 73,5 % пострадавших указывалась одна непосредственная причина смерти, у 21,6 % — две, у 4,9 — три. Острая массивная кровопотеря привела к летальному исходу в 43,9 %, причем в 37,6 % она была единственной, тяжелая черепно- мозговая травма - в 25,1 %, пневмония (в том числе аспирационная) — в 27,6 %. Сепсис явился непосредственной причиной смерти в 6,9 % случаев.
По материалам НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (A.C. Ермолов и соавт., 2003) из больных, умерших в срок до 1 часа с момента поступления в реанимационное отделение, не был оперирован ни один, из умерших в сроки от 1 до 3 часов - оперированы только 22 %, в сроки от 3 до 12 часов - 40 %, в сроки от 12 до 24 часов - 54 %. Диагностические мероприятия занимают около 1 часа. Поэтому, за редким исключением, операции по остановке внутрибрюшного кровотечения выполнялись в сроки выше двух часов с момента травмы.
Клинические симптомы повреждения являются ведущими в установлении диагноза (С.З. Горшков, B.C. Волков, 1978; A.C. Ермолов, 1986). По мнению С.З. Горшкова (1974), B. А. Прокопова и соавт. (2002), физикальные симптомы закрытых повреждений органов брюшной полости при тяжелой сочетанной травме не имеют надежной достоверности, поэтому возникает необходимость в получении объективной информации с помощью современных малоинвазивных методов исследования (М.А. Алиев и соавт., 2002; A.A. Бондарев и соавт., 2002; H.A. Ефименко и соавт., 2004; H.A. Баулин и соавт., 2004; Б.Р. Исхаков и соавт., 2004).
Хотя первые сообщения об использовании лапароскопии для выявления повреждений внутренних органов живота появились во второй половине 70 годов (А. Gazzaniga et al., 1976; N. Carnevale et al., 1977), роль лапароскопии в обследовании пострадавших с травмой не изучалась вплоть до появления работы A. Cuschieri в 1988 году. Дальнейшие исследования R. Ivatury (1992), D. Livingston (1992), J. Sacker (1992), J.
C. Salvino (1992), Sosa (1992), Т. Fabian (1993), R. Smith (1993) позволили судить о высокой диагностической роли лапароскопии при повреждении живота.
По мнению М.В. Гриднева и соавт. (1992), Ю.С. Предыбайлова и соавт. (2004), Н.В. Лебедева и соавт. (2004), судьба пострадавшего с закрытой травмой живота и повреждением внутренних органов зависит от своевременно и правильно определенной во времени операции. Поэтому авторы считают, что не следует стремиться к постановке уточненного диагноза, а в процессе наблюдения за пострадавшим быстро решать нуждается он, или не нуждается, в оперативном лечении. В сомнительных случаях необходимо как можно раньше осуществлять пробную лапаротомию, а не ожидать развития разлитого перитонита или выраженной картины внутреннего кровотечения..
На все эти вопросы способна ответить видеолапароскопия, которая у трети пострадавших логично переходит в эндохирургическую операцию (Б.С. Брискин, 1999; H.A. Баулин и соавт., 1999; A.C. Балалыкин и соавт., 2000; К.Н. Николаев, 2002; М. Ishitani, 1989 и др.). A.C. Ермолов (1986), A.A. Буянов и соавт. (2006), В.В. Бояринцев и соавт. (2006), Г.В. Пахомова и соавт. (2006) подчеркивают, что при политравме риск даже осложненной лапароскопии незначителен по сравнению с информацией, которую она выдает. Авторы считают, что метод должен быть применен именно тогда, когда диагноз не ясен.
Лапароскопия способствует установлению истинного характера повреждения, определению сроков оперативного вмешательства (Г.Л. Александрович и соавт., 1987; М.М. Мурзанов и соавт., 1998; А.Н. Лызикова и соавт., 2004; С.А. Касумяна и соавт., 2004; А.Е. Борисов и соавт., 2006; A.A. Гуляев и соавт., 2006). Ценность метода возрастает при обследовании пострадавших с сочетанной травмой, когда ситуация не позволяет изменять положение тела (J. Sackier, 1992; G. Berci, 1993).
Заслуживает внимания-метод диагностической и лечебной лапароскопии, который чаще используется при различных травмах органов брюшной полости. Как считают многие хирурги (С.И. Емельянов и соавт., 1995; М.И. Перельман и С.Р. Добровольский, 2000) вопрос о его применении при проникающих ранениях живота требует дальнейшего изучения.
Проникающие колото-резаные и. огнестрельные ранения- брюшной полости в мирное время составляют 20 - 40 % от общего числа травм живота. Летальность при этом остается высокой, варьируя от 9 до 27,6 % (A.A. Гринберг, 2001). По мнению A.A. Гринберга (1999), А.Р. Меликяна и Г.З.. Балаяна (2004), И.Ф. Суфиярова и соавт. (2006) активная хирургическая тактика, предполагающая экстренную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости, приводит к большому количеству (20 — 40 %) неоправданных операций, когда хирург не обнаруживает в животе повреждений. Еще в 5 — 9 % случаев выявляются лишь касательные ранения полых, паренхиматозных органов и сальника.
А.И. Корабельников (1988) поделился опытом лапароскопии в диагностике колото-резаных ранений живота у 186 пациентов, проникающий характер ран был отмечен у 163 из них, ранение внутренних органов верифицировано у 52,1 %, в том числе тонкого и толстого кишечника, печени; желудка, сальника, селезенки и диафрагмы. Внутренние органы не были повреждены у 47,9 % пациентов. Автор не дает анализа хирургической тактики, хотя очевидно, что при некоторых ранениях операция была предпринята напрасно.
Э.Г. Абдуллаев и соавт. (2003) на основании опыта 252 лапароскопий показали, что у 73,1 % пострадавших с ножевыми ранениями живота оперативное вмешательство не потребовалось. В 28,8 % случаях ранения оказались непроникающими в брюшную полость, у 63,5 % - признаков повреждения полых и паренхиматозных органов обнаружено не было. Забрюшинные гематомы отмечены у 4,3 % пострадавших.
Можно ожидать, что внедрение алгоритмов диагностики и лечения, современных хирургических технологий позволит значительно уменьшить травматичность операций, и будет способствовать снижению частоты осложнений и летальности (В.И. Егоров и соавт., 1995; Е.И. Сигал и соавт., 1995; И.С. Фунлоэр и соавт., 1995; В.Д. Федоров и соавт., 1998 и др.).
Таким образом, разработка алгоритмов диагностических и лечебных действий при изолированной и сочетанной травме живота, малоинвазивных диагностических видеолапароскопических и лечебных эндохирургических вмешательств на органах брюшной полости представляется в настоящее время актуальной проблемой и требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.
Цель работы
Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и хирургического лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой живота путём разработки и клинического использования диагностических и лечебных алгоритмов, разработки диагностической и лечебной программы при колото-резаных ранениях живота, использования всех возможностей эндохирургических технологий.
Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи:
1. Разработать алгоритмы диагностических и лечебных действий при изолированной и сочетанной травме живота.
2. Разработать алгоритмы диагностических и лечебных действий при колото- резаных ранениях живота.
3. Определить причины и частоту диагностических лапаротомий у больных с изолированной и сочетанной травмой живота, при колото-резаных ранениях живота, установить тяжесть и негативные последствия таких вмешательств.
4. Определить показания к применению пролонгированной видеолапароскопии в выборе тактики хирургического лечения у больных с изолированной и сочетанной травмой живота, при колото-резаных ранениях живота.
5. Изучить результаты эндохирургических операций у больных с изолированной и сочетанной травмой живота, при колото-резаных ранениях живота, и дать рекомендации по их применению.
6. Разработать алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшных кровотечений у больных с изолированной и сочетанной травмой живота.
7. Определить показания к конверсии при эндохирургических операциях у больных с изолированной и сочетанной травмой живота, при колото-резаных ранениях живота.
8. Провести сравнительный анализ результатов диагностики и лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой живота, при колото-резаных ранениях живота, традиционными методами и с использованием эндохирургических технологий.
Научная новизна исследования
Диссертационная работа представляет клиническое исследование на основе патентоспособных научных разработок.
- Доказана необходимость применения эндохирургических технологий в диагностике и лечении повреждений органов брюшной полости при изолированной и сочетанной травме живота, при колото-резаных ранениях живота.
- Разработаны алгоритмы диагностических и лечебных действий у пострадавших при изолированной и сочетанной травме живота, при колото-резаных ранениях живота.
- Разработан алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшных кровотечений у больных с изолированной и сочетанной травмой живота.
- Предложена «Методика проведения видеолапароскопии у больных с сочетанной травмой, находящихся в состоянии шока различной степени тяжести» (Федеральный патент России №2212847, 2003).
Разработано «Устройство для гемостаза паренхиматозных органов» (Федеральный патент на полезную модель №30072, 2003), что дало возможность улучшить результаты лечения больных с изолированными и сочетанными травмами печени и селезенки.
- При повреждении печени и желчевыводящих путей использована методика лапароскопического наружного дренирования внепеченочных желчных протоков (Федеральный патент на изобретение №2218949, 2003).
- При повреждении органов брюшной полости разработан «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости» (Уведомление о поступлении и регистрации заявки №2005130121. Москва. Роспатент. 2005).
- Определены диагностические и лечебные возможности пролонгированной видеолапароскопии при повреждениях паренхиматозных и полых органов брюшной полости при изолированной и сочетанной травме живота, при колото-резаных ранениях живота.
- Установлены и систематизированы показания к эндохирургическим и открытым операциям при изолированной и сочетанной травме живота, при колото-резаных ранениях живота. Разработаны показания к конверсии.
- У больных с изолированными, и сочетанными травмами живота изучены; изменения показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения после открытых и эндохирургических операций.
- Произведена сравнительная; оценка диагностики и лечения пострадавших с изолированной и? сочетанной травмой живота, при колото-резаных ранениях живота, традиционными методами и с применением эндохирургических технологий.
Практическая значимость работы
На основании анализа результатов диагностики и хирургического лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой живота, при колото-резаных ранениях живота, в четырех группах клинических наблюдений — открытым , и эндохирургическим методами, разработаны и внедрены следующие положения:
- Диагностические и лечебные алгоритмы при изолированной и сочетанной травме живота, при колото-резаных ранениях живота.
- Алгоритм • диагностики и лечения внутрибрюшных кровотечений у больных с изолированной и сочетанной травмой живота.
- Новая методика видеолапароскопии у пациентов с сочетанной травмой живота, находящихся в состоянии шока различной степени тяжести.
- Оригинальное устройство для« гемостаза при повреждении паренхиматозных органов.
- Способ наружного дренирования желчных путей при эндохирургической операции: - При повреждении органов брюшной полости «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости».
- Определены показания к применению пролонгированной лапароскопии при, изолированной и сочетанной травме живота, при колото-резаных ранениях живота.
- Использованы лечебные возможности эндохирургических тёхнологий в неотложной хирургии изолированных и сочетанных повреждений живота, при колото- резаных ранениях живота.
- Разработаны показания к конверсии при изолированной и сочетанной травме живота, при колото-резаных ранениях живота.
Основные положения, выносимые на защиту
На защиту выносится научно-практическое решение задачи диагностики и лечения повреждений органов брюшной полости при изолированной и сочетанной травме живота.
- Определены направления улучшения результатов лечения пострадавших при изолированной и сочетанной травме живота, а также при колото-резаных ранениях живота, путем создания и применения диагностических и лечебных алгоритмов хирургической тактики.
- Внедрен патентоспособный метод проведения диагностической и лечебной видеолапароскопии у пострадавших в состоянии шока различной степени тяжести.
- Использован патентоспособный метод эндохирургической остановки кровотечения из паренхиматозных органов оригинальным компрессионно-баллонным способом.
- При повреждении печени и желчевыводящих путей внедрен патентоспособный метод лапароскопического наружного дренирования внепеченочных желчных протоков.
- При травме органов брюшной полости разработан патентоспособный «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости».
- Применен алгоритм диагностики и лечения при изолированной и сочетанной травме живота.
Разработан алгоритм диагностики и лечения при колото-резаных ранениях живота.
- Использован алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшных кровотечений у больных с изолированной и сочетанной травмой живота.
- Применение эндохирургических технологий в диагностике и лечении при изолированной и сочетанной травме живота позволило значительно сократить число диагностических и лечебных лапаротомий, улучшить результаты лечения больных.
- На основании сравнительного анализа клинического применения открытых и эндохирургических технологий у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой живота, с колото-резаными ранениями живота установлено, что малоинвазивные эндохирургические вмешательства значительно менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают послеоперационные осложнения и летальность, сокращают сроки пребывания больных в стационаре.
Апробация работы
Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на: Международном конгрессе «Эндоскопическая хирургия» (Москва, 1995); Научно- практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею БСМП № 2 (Ростов-на- Дону, 1997); Всероссийской научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998); съездах Ассоциации эндоскопической хирургии Российской Федерации (Москва, 1998 — 2006); заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (Ростов-на-Дону, 1996 - 2006); Научно- практической конференции «Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); Пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Межрегиональной конференции хирургов «Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии» (Краснодар - Анапа, 2002); заседании секции по хирургии Координационного Совета в ЮФО по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию (Кисловодск, 2003); Международном хирургическим конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); Научно- практической конференции «Современные аспекты хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004); Областной научно-практической конференции «Внедрение эндохирургии в практику районных больниц» (Ростов-на-Дону, 2004); 2-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004); 4-й конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005); Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60- летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. (Москва, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Москва, 2005).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедр хирургических болезней № 1, 2, 4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургических отделений БСМП № 1 и БСМП № 2 (г. Ростов-на-Дону), хирургических отделений ОКБ №1,2 (г. Ростов-на-Дону).
Материалы диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и выполнена на IBM совместимом компьютере Pentimn-IV-3.0/512/120, состоит из введения, аналитического обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (источников 329, в том числе отечественных авторов —268 и иностранных - 61). Работа иллюстрирована 26 рисунками и 50 таблицами.
Повреждения живота как социальная и медицинская проблема
В последние годы во всем мире наблюдается неуклонный рост травматизма. Техногенные и природные катастрофы, локальные военные конфликты, транспортные и производственные аварии в 50 - 60 % случаев всех травм приводят к сочетанным и множественным повреждениям органов и систем человеческого тела, и, как следствие, к высоким санитарным потерям в первые часы и сутки. Проблема лечения политравмы заняла одно из ведущих мест, что объясняется ее большой социальной значимостью. Она является одной из трех основных причин смертности населения, причем в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место (В .А. Соколов, 1998). Так за последние 5 лет летальность только от дорожно-транспортных происшествий в России увеличилась на 65 %, и число погибших, по данным ГИБДД, достигает 33 - 35 тыс. человек в год (A.C. Ермолов, 2003).
Актуальность проблемы, как считают H.A. Ефименко и П.Г. Брюсов (1999), обусловлена продолжающимся ростом повреждений живота, при этом большое число осложнений (45,7 - 69,9 %) и высокая летальность (16,2 - 69,5 %), по мнению авторов, связаны с отсутствием рациональной общепринятой хирургической тактики.
По данным А.Д. Пугачева и соавт. (1990) у 62,7 % пострадавших травма была крайне тяжелой и явилась причиной их смерти на месте происшествия, еще 5,4 % умерли во время транспортировки и только 37,3 % пациентам проведено лечение. Травма вследствие ДТП явилась причиной смерти в 38,7 %, кататравма — в 26,8 %, железнодорожные аварии — в 11,2 %, ранения холодным оружием — в 17,6 %, огнестрельным — в 2,4 %. Множественные повреждения имели место у 69 % пострадавших, сочетанные - у 31 %. Алкоголь в крови был обнаружен у 39,3 % пострадавших.
По материалам Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга (А.Б. Сингаевский и соавт., 2002) у 73,5 % пострадавших указывалась одна непосредственная причина смерти, у 21,6 % - две, у 4,9 - три. Острая массивная кровопотеря привела к летальному исходу в 43,9 %, причем в 37,6 % она была единственной, тяжелая черепно- мозговая травма - в 25,1 %, пневмония (в том числе аспирационная) - в 27,6 %. Сепсис явился непосредственной причиной смерти в 6,9 % случаев.
Сочетанная травма представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом: головного и спинного мозга, костей скелета и мягких тканей конечностей, внутренних органов груди и живота, таза, позвоночника в различных комбинациях (С.Ф. Гончаров, 1997; С.С. Ткаченко и А.Е. Евдокимов, 1987; В.А. Соколов, 1998).
С практической точки зрения для общих хирургов наибольший интерес представляет четвертая группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства. Ведущими являются повреждения паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезенки, сосудов брыжейки, сопровождающиеся кровотечением в брюшную полость, далее - травма полых органов и мочевого пузыря с выходом их содержимого в брюшную полость и развитием перитонита. Значительно реже наблюдаются повреждения органов забрюшинного пространства - разрывы почки, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и внебрюшинной части толстой кишки. Ведущие повреждения, для которых характерны кровотечение в брюшную полость, составляют более 85 % всех травм живота, травмы полых органов — более 15 % (Е.К. Гуманенко, 1998; H.A. Ефименко, 2003). В первом случае у пострадавших отмечается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором — перитонеальные симптомы различной степени выраженности, что зависит от локализации и обширности повреждения кишечника. Шоковая гипотензия выражена значительно меньше и в раннем периоде травмы относительно легко купируется (В.А. Соколов, 1998; С.А. Селезнев и В.А. Черкасов, 1999; A.C. Ермолов, 2003).
В то же время многие хирурги при оценке танатогенеза травмы отдают приоритет травматическому шоку, считая его главным и преобладающим у пострадавших с сочетанной травмой (Н.И. Егурнов, 1970; Г.Н. Силин и соавт., 1985). На самом деле травматический шок, как проявление острой кровопотери, отмечается примерно у 60 % пострадавших (А.Д. Беляевский, 1991; Е.М. Благитко и Г.Н. Толстых, 1998), у остальных на первый план выходят острые расстройства дыхания как проявление поражения головного и спинного мозга или следствие поражения аппарата внешнего дыхания.
А.П. Король и соавт. (1990) отметили, что шок как причина неблагоприятных исходов при политравме с повреждением головного мозга отмечен у 34,3 % с тяжелой и у 6,1 % - с менее тяжелой ЧМТ. Основная причина шока — внечерепные повреждения, сопровождающиеся значительной кровопотерей. Авторы подчеркивают также большую лабильность показателей жизненно важных функций почти у всех пострадавших. Они рекомендуют при лечении пострадавших с шоком при политравме, наряду с проведением противошоковых мероприятий, максимально быстро решать диагностические задачи путем широкого применения рентгенологических исследований, лапароскопии, «шарящего катетера», диагностических пункций, ультразвукового и др., объем которых определяется характером заподозренных повреждений и состоянием пострадавшего. Нередки комбинации различных нарушений кровообращения и дыхания как центрального, так и периферического генеза, что дает основание говорить о синдроме взаимного отягощения (И.Т. Садыхов, 1987). Несвоевременное распознавание при жизни повреждения, которое приводит к гибели, по материалам А.Н. Нагнибеда и Е.И. Зайцева (1984), С.Р. Добровольского и соавт. (2004) и др. составляет 12,9 %, а поздняя диагностика — 3,4 %. Одной из причин летальности при травме живота являются повреждения крупных сосудов (Д.В. Усов и соавт., 1985), частота которых достигала при тупой травме 2,2 %, при огнестрельных ранениях - 3,8 % (В.П. Быков, 2003; М. Cohen, 1996; W. Buffl, Е. Moore, 1999).
Повреждения живота по данным С.Ф. Рафиева (1986), составляют от 1,5 до 18 % от числа травм, но их частота и тяжесть, как считает Г.Н. Цыбуляк, (1995) продолжают прогрессивно нарастать. Закрытые повреждения живота сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью (25 — 65 %) из-за трудностей диагностики и частого сочетания с повреждениями других органов и систем (А.Е. Романенко, 1977; В.М. Константинов, 1980; Д.В. Усов и соавт., 1983). По данным Ю.Б. Шапот (1990) и A.A. Афонина (1998) при изолированной травме одного органа брюшной полости летальность колеблется от 5,1 до 20,4 %, при сочетанных повреждениях составляет 18,3 — 64%.
Диагностические и лечебные возможности видеолапароскопии и эндохирургии 20 при изолированной и сочетанной травме живота
Проникающие колото-резаные и огнестрельные ранения брюшной полости в мирное время составляют 20 — 40 % от общего числа травм живота. Летальность при этом остается высокой, варьируя от 9 до 27,6 % (A.A. Гринберг, 2001).
В материалах II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова в 1999 году прозвучало, что диагностика проникающих ранений живота основывается на достоверных клинических признаках (внутрибрюшное кровотечение, перитонит), а также результатах ревизии ран брюшной стенки. В сложных и сомнительных случаях требуются дополнительные диагностические мероприятия (лапароцентез с промыванием брюшной полости и исследованием промывной жидкости). Заслуживает внимания метод диагностической и лечебной лапароскопии, который чаще используется при различных травмах органов брюшной полости. Как считают многие хирурги (С.И. Емельянов и соавт., 1995; М.И. Перельман и С.Р. Добровольский, 2000) вопрос о его применении при проникающих ранениях живота требует дальнейшего изучения.
При ранениях живота многие хирурги до настоящего времени руководствуются незыблемым правилом: неотложную лапаротомию предпринимать всякий раз, когда первичная хирургическая обработка ран устанавливает их проникающий характер. Применительно к колото-резаным ранениям такая тактика оказывается не всегда рациональной, поскольку внутрибрюшных повреждений не находят у 2/3 оперированных (А.Г. Короткевич, 1991; Е.В. Метелев, 1999; H.A. Майстренко и соавт., 2000; Г.Н. Цыбуляк, 2001 и др.). Даже при огнестрельных ранениях живота, носящих проникающий характер, в 20 % случаев хирурги не обнаруживают повреждения внутренних органов. В
то же время число осложнений после диагностической лапаротомии у; этих больных; составляет от 4,9 % (S. Petersen, 1979) до 22 - 41 % (D. Feliciano, 1988).
Тактика прямой ревизии ран в практической деятельности хирургов не так проста, как может показаться на первый взгляд, и во многих случаях приводит к неоправданным лапаротомиям. Так D Demetriades (1988) в результате продленного наблюдения за 223 пострадавшими с колото-резаными ранениями и со стабильной гемодинамикой установил, что . операция, потребовалась только 5 пациентам с повреждениями поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, почечной артерии.
По мнению А.А. Гринберга (1999), А.Р. Меликяна и Г.З. Балаяна (2004),. И.Ф. Суфиярова и соавт. (2006) активная хирургическая тактика, предполагающая-экстренную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости, приводит к большому количеству (20 - 40 %) неоправданных операций; когда хирург не обнаруживает в животе повреждений. Еще в 5 — 9 % случаев выявляются лишь касательные ранения полых, паренхиматозных органов и сальника.
Чтобы убедиться в; проникающем характере ранения и уменьшить число лапаротомий, носящих диагностический характер, хирурги прибегают к четырем тактическим подходам: продленное наблюдение за ранеными; непосредственная ревизия раны; перитонеальныи лаваж; лапароскопия. G. Shaan (1960) одним из первых хирургов применил тактику наблюдения раненых в живот с повторными лапароскопиями. Из 651 раненого с колото-резаными проникающими повреждениями живота неотложной лапаротомии подверглись 53 %, у остальных пациентов применялись наблюдение и повторные осмотры: на 306 случаев ранений только у 9 пациентов потребовались операции, по поводу ранения желудка, толстой кишки, печени, почки.
А.И. Корабельников (1988) поделился- опытом лапароскопии в диагностике колото-резаных ранений живота у 186. пациентов, проникающий характер ран: был отмечен у 163 из них, ранение внутренних органов верифицировано у 85 (52,1 %), в том числе тонкого и толстого кишечника, печени, желудка, сальника; селезенки и диафрагмы. Внутренние органы не были повреждены у 78 (47,9 %) пациентов. Автор не дает анализа хирургической тактики, хотя- очевидно, что при некоторых ранениях операция была предпринята напрасно.
По мнению Б.С. Брискина (1999) при проникающих ранениях живота с выраженной клинической картиной;внутренних повреждений показана лапаротомия с: ревизией органов брюшной полости, что; и было выполнено у 1/3 больных. У 2/3 пострадавших операцию начинали с первичной хирургической обработки раны и у 19,7 % ею заканчивали, а при установлении проникающего характера повреждения в 45,8 % выполняли лапаротомию. Автор призывает в таких ситуациях шире использовать диагностическую лапароскопию.
По данным А.Г. Короткевич (1991) использование лапароскопии при проникающих колото-резаных ранениях брюшной полости позволило у 53,8 % больных отказаться от операции, им потребовалась только ПХО ран. H.A. Баулин и соавт. (1999), используя лапароскопию как основной метод диагностики, повреждения внутренних органов выявили у 53,4 % пострадавших, из них в 22,7 % эти повреждения могли быть ликвидированы эндохирургическими методами.
Э.Г. Абдуллаев и соавт. (2003) на основании опыта 252 лапароскопий показали, что у 184 (73,1 %) пострадавших с ножевыми ранениями живота оперативное вмешательство не потребовалось. В 53 (28,8 %) случаях ранения оказались непроникающими в брюшную полость, у 117 (63,5 %) — признаков повреждения полых и паренхиматозных органов обнаружено не было. Забрюшинные гематомы отмечены у 8 (4,3 %) пострадавших. Во всех ситуациях с неубедительной лапароскопической симптоматикой авторы оставляли страховочные дренажи в брюшной полости. Динамическая лапароскопия применена у 7 больных и во всех случаях оказалась информативной, в 6 наблюдениях был подтвержден убедительный гемостаз из ран печени.
Особого отношения требуют огнестрельные ранения дробью, среди которых выделяют три основных типа. При первом происходит наибольшее рассеивание с диаметром поражения 25 см и более. Как показал опыт, лапаротомию предпринимают только у 1/3 раненых, за остальными наблюдают. При втором типе зона поражения составляет 10 — 25 см, и практически все раненые нуждаются в эксплоративной лапаротомии, дополненной хирургической обработкой самой раны. Летальность достигает 29 %. Третий тип дробового поражения встречается при выстрелах с близкого расстояния, и поэтому зона рассеивания не более 10 см, а масштабы внутреннего разрушения максимальны. Неотложная лапаротомия при третьем типе дробового ранения необходима во всех случаях. Летальность превышает 38 % (J. Glezer, 1993).
Анализ результатов диагностики и лечения больных с повреждениями живота при изолированной травме традиционными методами (первая группа).
Нами изучено и проанализировано 1533 клинических наблюдения диагностики и лечения пострадавших традиционными и эндохирургическими методами при изолированной травме живота. Из них у 144 (первая группа) человек использованы традиционные методы диагностики и лечения и у 1389 (вторая группа) пациентов — видеолапароскопия и эндохирургические технологии. По отношению ко всем пострадавшим с повреждением живота (3676 человек) пациенты первой группы встретились в 3,9 % наблюдений, второй - в 37,8 % случаев. Такое соотношение традиционных и эндохирургических диагностических и лечебных технологий подчеркивает значимость последних. Традиционные методы диагностики повреждений органов брюшной полости нами были использованы на раннем этапе накопления клинического материала.
При анализе 144 клинических наблюдений первой группы было установлено, что максимальное количество пострадавших обратились за помощью или были доставлены в больницу бригадами скорой помощи в период до 2 часов с момента происшествия. В соответствии с общепринятыми установками ургентной хирургии, когда диагностические сомнения решаются в пользу операции, наибольшее число лапаротомий (59,7 %) было выполнено в период до 2 часов, из них половина (30,4 %) вмешательств осуществлена в промежутке до 1 часа. В промежуток от 2 до 4 часов оперировано 37,2 %. Позже 4 часов было оперировано 3,1 % пациентов, у которых верификация повреждений органов брюшной полости традиционными методами была затруднена, пострадавшим выполняли повторные лабораторные, рентгенологические исследования в динамике и операция, с точки зрения дежурных хирургов, могла быть отсрочена без существенной опасности для больного (табл. 8).
У пациентов первой группы клинических наблюдений были выполнены типичные, наиболее распространенные хирургические вмешательства, характер которых был обусловлен видом травмы и индивидуальными особенностями поврежденного органа. По объему выполненных операций больные могли быть распределены следующим образом (табл. 10).
При изолированной травме печени наиболее часто было использовано ушивание ран, а при размозжении ткани печени — атипичные резекции. Поврежденный желчный пузырь удаляли.
Повреждения селезенки при открытых операциях обычно заканчиваются спленэктомией. У детей после удаления селезенки выполнялась имплантация ее ткани по методике кафедры детской хирургии РостГМУ.
Раны желудка ушивали в два этажа узловыми швами, так же как и небольшие повреждения двенадцатиперстной кишки. При ранении двенадцатиперстной кишки на половину окружности повреждение ушивали, затем выполняли экстрадуоденизацию путем прошивания привратника, операцию завершали наложении гастроэнтероанастомоза. При операциях на тонком кишечнике предпочтение отдается ушиванию ранений или резекции кишечника, на толстом кишечнике - ушиванию ран с наложением разгрузочных колостом или без них.
Разрывы тела или головки поджелудочной железы ушивали узловыми швами с последующим дренированием общего желчного протока. Повреждения хвоста и тела поджелудочной железы требовали резекции органа, чаще всего со спленэктомией.
Разрывы брыжейки кишечника, сальника и связок ушивали узловыми швами по общепринятой методике.
Практически только у половины (46,5 %) пострадавших I группы традиционные методы диагностики позволили правильно распознать повреждения. У этого контингента лапаротомия была единственно правильным методом лечения повреждений органов брюшной полости. Течение послеоперационного периода и развитие осложнений соответствовало тяжести повреждения и оперативного вмешательства.
Приведенные данные говорят о нацеленности хирургов на максимально раннее оказание помощи пострадавшим с изолированной травмой живота. Однако качественная оценка действий хирургов в этих достаточно не простых ситуациях показала, что имели место неоправданные операции у 35 пострадавших (24,4 %). Подтверждением этого является анализ интраоперационных находок при лапаротомиях, выполненных у пациентов с изолированной травмой живота, когда повреждения не были выявлены, или были незначительными у 18 (12,7 %) пациентов.
Во время лапаротомии, предпринятой по поводу предполагаемых тяжёлых повреждений внутренних органов живота, у 17 (11,7 %) пострадавших обнаружили менее тяжкие, незначительные - забрюшинные гематомы, гематомы брыжейки, разрывы связок, поверхностные повреждения паренхиматозных органов, брюшины и др., которые не требовали какой-либо хирургической коррекции. Приводим следующее клиническое наблюдение.
Наблюдение 1. Пострадавший Д., 26 лет, история болезни № 10052, поступил 16.03.2000 г в 15часов 15 мин. через 1,5 часа после падения с лестницы с направительным диагнозом: закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. АД - 115/70 мм рт. ст., чсс - 96/мин, чдд - 19/мин. Беспокоят боли в животе, усиливающиеся при физическом напряжении. Живот напряжен, болезненный при пальпации по левому флангу, симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Анализ крови: Эр. - 4,2 х 1012, Нв - 104 г/л, Л - 8,2 х 109. Моча без патологических изменений. УЗИ органов брюшной полости: паренхиматозные органы визуализируются фрагментарно, на видимых участках признаков их повреждения нет, создается впечатление о наличии небольшого количества свободной жидкости по краю печени. Решено выполнить лапаротомию с предположительным диагнозом «закрытая травма живота, разрыв печени».
В 16 часов 30 минут выполнена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости до 100 мл жидкой крови без сгустков. При осмотре органов живота в области круглой связки печени обнаружена гематома 4,5 х 3,0 см без признаков продолжающегося кровотечения; забрюшинно выше корня брыжейки тонкой кишки - гематома до 5 см в диаметре, не напряженная, признаков продолжающегося кровотечения нет. Других повреждений внутренних органов не обнаружено.
В послеоперационном периоде отмечался парез кишечника, который разрешился спустя 4 суток, дальнейшее течение без осложнений. Выписан через 14 дней. Выздоровление.
Приведенное наблюдение иллюстрирует формальную постановку показаний к лапаротомии. Видеолапароскопия позволила бы правильно оценить степень повреждения внутренних органов живота, адекватно оценить состояние пациента и клиническую симптоматику и избежать неоправданной лапаротомии.
Анализ результатов диагностики и лечения больных с повреждениями живота при сочетанной травме традиционными методами (третья группа).
Повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчного пузыря были выявлены еще реже, но повреждения этих органов значительно чаще сочетались с травмой таза, почек, селезенки, печени, кишечника и других, то есть являлись составляющей множественных повреждений органов брюшной полости. У всех анализируемых больных третьей группы были одновременно повреждены несколько органов и систем: в 33,7 % наблюдений были повреждены две анатомические области, в 41,4 % - три, в 18,6 % - четыре, в 6,3 % - пять. Поэтому тяжесть травмы и ее шокогенность могли значительно различаться в каждом конкретном клиническом наблюдении.
В 395 (50,2 %) наблюдениях клинический диагноз повреждения внутренних органов живота был установлен своевременно и правильно, что потребовало «обоснованной» открытой операции. В 32 (4,2 %) случаях нарушения целости полых или паренхиматозных органов были распознаны поздно и чревосечение выполнено позже 4 часов от момента поступления пострадавших. У 169 человек (21,7 %) при лапаротомии повреждения внутренних органов не было обнаружено, или они были незначительными и не требовали хирургической коррекции, а, значит, чревосечение было не оправданным. У 187 (23,9 %) традиционные методы диагностики выявили повреждение внутренних органов живота, но при лапаротомии стало очевидным, что хирургическое пособие можно было выполнить эндохирургическим методом.
Хирургическая коррекция обнаруженных при традиционных методах диагностики повреждений живота выполнялась по общим правилам, принятым в неотложной хирургии - «максимально эффективная квалифицированная и специализированная помощь при минимальной травматичности оперативного вмешательства». Ретроспективный анализ операционных находок и накопленный опыт использования малоинвазивных технологий в плановой и неотложной хирургии позволяют утверждать, что у одной трети пострадавших повреждения внутренних органов брюшной полости могли быть выполнены эндохирургическим способом.
Особого внимания, с нашей точки зрения, заслуживает вопрос диагностики забрюшинных гематом, наиболее часто встречающихся при переломах костей таза. Традиционные методы диагностики (УЗИ, лапароцентез, перитонеальный лаваж) не дают возможности провести дифференциальную диагностику между внутрибрюшными кровотечениями и «пропотеванием» крови в брюшную полость при забрюшинных кровоизлияниях. А сам факт наличия крови в животе является императивной предпосылкой к экстренной лапаротомии. На нашем клиническом материале такие примеры имели место у 42 человек, что составило 38,8 % от всех случаев массивных забрюшинных гематом.
Эксплоративная лапаротомия отягощает послеоперационный период у пострадавших с сочетанными повреждениями, оперированными на черепе, позвоночнике и других органах и системах, может приводить к тяжелым последствиям — непроходимости кишечника, гипостатической пневмонии, нарушению мозгового кровообращения, гнойно-септическим осложнениям. По данным О.Б. Милонова (1990) спаечная кишечная непроходимость после лапаротомии встречается у 0,1 — 1,6 % больных. Повышаются материальные затраты на послеоперационное ведение больных, длительность пребывания в стационаре и сроки временной потери трудоспособности.
Приводим наши клинические наблюдения.
Наблюдение 4. Больной Т., 28 лет, история болезни № 30492, поступил 1.09.99г. 17 час. 35 мин., в крайне тяжёлом состоянии. Уровень сознания — кома I. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 90 уд/мин., Нв - 158 г/л, Эр. - 5,1 1012/л, Лейк. - 14,5 х109/л, нейтрофилы - 84 (пал. - 44, сегм. - 40). Алкоголь - 2,9 0/00. УЗИ: нельзя исключить наличие небольшого количества свободной жидкости под правой долей печени. Диагноз при поступлении: Сочетанная травма живота, гемоперитонеум. Закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга. Закрытый перелом крыла левой подвздошной кости. Алкогольное опьянение. Тяжесть травмы 10,6 балла.
В 19 час. 30 мин. лапароцентез: получено геморрагическое отделяемое, что с точки зрения дежурных хирургов явилось показанием для экстренной лапаротомии. При ревизии в брюшной полости около 100 мл крови, в области круглой связки обнаружены два разрыва печени 2,0 х 1,0 см, глубиной 0,8 см, не кровоточат. Разрывы ушиты. Других повреждений не обнаружено. Брюшная полость санирована и дренирована.
Степень нарушения и время нормализации показателей центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде отражены в таблице 27. В раннем послеоперационном периоде (через 2-4 часа после операции) наблюдалась тенденция к гипердинамическому типу кровообращения, вызванная умеренным напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы. Показатели центральной гемодинамики улучшались к 6 часу послеоперационного периода и полностью нормализовались к 8 часам. К этому времени отмечался нормодинамический тип кровоснабжения. Послеоперационный период протекал гладко. Наркотические препараты больной получал в течение 5 суток, ненаркотические - в течение еще 5 суток. Дренажи удалены на 2 сутки. Выписан через 14 суток в удовлетворительном состоянии.
Показатели изменения общего анализа крови и КОС у данного пострадавшего после лапаротомии, отражают тяжесть хирургической агрессии у больных с сочетанной травмой живота. При анализе традиционной лечебно-диагностической тактики ведения пострадавших было выявлено, что для лечения незначительных, изолированных повреждений органов брюшной полости и при забрюшинных гематомах выполняли лапаротомию, хотя у 23,9 % пострадавших III группы возможно было лечение повреждений органов брюшной полости эндохирургическим способом. В результате установлено, что тяжесть послеоперационного периода, у пострадавших этой подгруппы, больше связана с травматичным лапаротомным доступом, чем с непосредственным устранением повреждений органов брюшной полости. Как видно, при лечении этой группы пострадавших необходимо применять эндохирургические технологии.
Повреждения, выявленные при «поздней» лапаротомии
Наиболее тяжелые исходы, связанные с диагностическими ошибками, были в группе пострадавших (32 человека - 4,2 %), где традиционные методы диагностики не выявили повреждений внутренних органов живота, и только динамическое наблюдение за больными позволило поздно распознать патологию брюшной полости, требующую хирургического вмешательства (табл. 28). Абсолютное число выявленных повреждений при «поздней» лапаротомии превышает количество больных в анализируемой группе потому, что у одного и того же пациента были множественные повреждения органов брюшной полости.
Приводим следующее клиническое наблюдение поздней диагностики повреждений органов брюшной полости при тяжелой сочетанной травме:
Наблюдение 5. Больной К., 23 г., история болезни № 29948. Доставлен 11.08.00г. в 18 час. 15 мин., через 1 час после ДТП. При поступлении состояние тяжелое, сознание — оглушение, пульс - 90 уд/мин., АД 130/80, Нв - 138 г/л, Эр. - 4,5 х1012/л, Лейк. - 17х 109/л, нейтрофилы - 76 (пал. - 21, сегм. - 55), Лимф. - 14
